何明星

（長順縣醫(yī)療集團(tuán)中心醫(yī)院 貴州 黔南 550700）

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后早期接受康復(fù)功能訓(xùn)練，可使假體關(guān)節(jié)功能有效改善，但是術(shù)后患者存在不同程度的疼痛，其中劇烈疼痛者占多數(shù)，一定程度上影響康復(fù)訓(xùn)練效果。近年來，連續(xù)股神經(jīng)阻滯成為術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛的熱點(diǎn)話題，準(zhǔn)確的穿刺置管定位在連續(xù)股神經(jīng)阻滯中具有重要作用，是保證鎮(zhèn)痛效果的關(guān)鍵所在，臨床鎮(zhèn)痛時(shí)多選用神經(jīng)刺激器，可使神經(jīng)阻滯成功率大幅提升，但是由于仍無法全面觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致置入神經(jīng)刺激器置入時(shí)，會造成神經(jīng)損傷，鎮(zhèn)痛效果不理想[1]。研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下，可觀察神經(jīng)結(jié)構(gòu)，直接觀察穿刺情況，提升局部穿刺鎮(zhèn)痛效果。鑒于此，我院特選用50 例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者入組研究，觀察超聲引導(dǎo)下羅哌卡因股神經(jīng)阻滯在術(shù)后康復(fù)鎮(zhèn)痛中的效果，匯報(bào)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院于2018 年1 月—2020 年5 月期間行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者50 例入組，以隨機(jī)數(shù)字表法劃分兩組，對照組25例患者中男性13 例，女性12 例，年齡41 ～82 歲，平均年齡（63.72±1.58）歲，體質(zhì)量48～62kg，平均體質(zhì)量（53.64±3.74）kg；觀察組25 例患者中男性16 例，女性9 例，年齡43 ～84 歲，平均年齡（63.68±2.11）歲，體質(zhì)量49 ～64kg，平均體質(zhì)量（53.92±3.46）kg；病例間無顯著差異，P ＞0.05，可比。

1.2 方法

兩組均在L3 ～4 間隙內(nèi)開展腰硬聯(lián)合麻醉，選用0.5%布比卡因比重液，劑量為2 ～3mL，將硬膜外導(dǎo)管置入，將T10 作為麻醉平面，利用氣囊止血帶，于膝關(guān)節(jié)前正中處作一切口，髕骨內(nèi)側(cè)入路，開展全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)畢后給予格拉司瓊，劑量控制在6mg。

股神經(jīng)穿刺置管方法：術(shù)后指導(dǎo)患者取仰臥位，將患肢取外展并外旋15℃，利用便攜式彩色二維超聲儀與高頻線陣探頭，開展股神經(jīng)阻滯時(shí)，將探頭水平放置在腹股溝韌帶下方2cm 處，使探頭長軸與大腿縱軸處垂直，待探頭顯示圖像清晰后，獲取髂恥弓筋膜處超聲圖像[2]，對股靜脈、股動脈、股神經(jīng)等處由內(nèi)向外觀察，通過平面內(nèi)技術(shù)，采用16G 靜脈注射套管針置入大腿外側(cè)皮膚，沿著超聲束掃描平面向內(nèi)側(cè)方面，將穿刺針進(jìn)針，角度以30°～45°為佳，沿著縫匠肌至髂腰肌表面股神經(jīng)處進(jìn)入后，回抽無血，將少量生理鹽水注入，待生理鹽水?dāng)U散至髂筋膜深處股神經(jīng)周圍后，將0.25%羅哌卡因注入，注入量為15mL，通過水分離技術(shù)，使羅哌卡因可擴(kuò)散至股神經(jīng)周圍間隙內(nèi)，將硬膜外導(dǎo)管置入，將導(dǎo)管再次注入少量生理鹽水，觀察擴(kuò)散情況，位置合適后將導(dǎo)管固定。

②術(shù)后鎮(zhèn)痛：利用術(shù)后接電子鎮(zhèn)痛泵開展術(shù)后鎮(zhèn)痛，讓患者自行鎮(zhèn)痛。觀察組患者采用靜脈芬太尼鎮(zhèn)痛，用藥方案：將1.0mg 芬太尼+120mL 生理鹽水，芬太尼的負(fù)荷量為0.05mg，背景劑量為每小時(shí)2mL，自控鎮(zhèn)痛時(shí)每次1mL，每次鎖定時(shí)間為30min。觀察組開展超聲引導(dǎo)下羅哌卡因神經(jīng)阻滯治療，用藥方案：選擇0.25mL 羅哌卡因140mL，負(fù)荷量為15mL，背景劑量為每小時(shí)2mL，患者自行鎮(zhèn)痛時(shí)每次3mL，鎖定30min。功能鍛煉前15min 開展1 自行鎮(zhèn)痛，持續(xù)鎮(zhèn)痛2d，若患者疼痛程度明顯，可加用200mg 塞來昔布，疼痛仍未緩解者，可肌注哌替啶75mg。

1.3 觀察指標(biāo)

①于術(shù)后8h、12h、24h 與48h 的靜息狀態(tài)下的疼痛程度進(jìn)行評估，采用視覺模擬評分法（VAS），評分在0 ～10 分，分值與疼痛程度呈正比；②于術(shù)后24h 與48h 測量患者患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度；③采用Rameasay 鎮(zhèn)痛評分對兩組術(shù)后鎮(zhèn)痛程度進(jìn)行評估，評分1 ～6 分，2 ～4 分提示鎮(zhèn)靜滿意，1 分提示鎮(zhèn)靜不足，5 ～6 分提示鎮(zhèn)靜過度[3]。④記錄患者首次自控鎮(zhèn)痛時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

以SPSS24.0 軟件系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料與計(jì)數(shù)資料分別采用t 與χ2檢驗(yàn)，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組鎮(zhèn)痛效果對比

首次自控鎮(zhèn)痛時(shí)間、鎮(zhèn)痛評分比較，觀察組顯著優(yōu)于對照組，差異顯著（P ＜0.05），見表1。

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果對比（±s）

表1 兩組鎮(zhèn)痛效果對比（±s）

分組n首次自控鎮(zhèn)痛時(shí)間（h） 鎮(zhèn)痛評分（分）觀察組2510.26±0.793.12±0.86對照組256.59±1.494.15±0.76 t-10.88064.4872 P-＜0.05＜0.05

2.2 兩組疼痛評分對比

術(shù)后不同時(shí)間節(jié)點(diǎn)，疼痛評分對比，觀察組評分顯著低于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組疼痛評分對比（±s，分）

表2 兩組疼痛評分對比（±s，分）

分組n8h12h24h48h觀察組250.41±0.26 1.06±0.58 1.31±0.69 1.01±0.54對照組251.52±0.13 2.68±0.42 1.78±0.22 4.08±0.76 t-19.092511.31126.455916.4644 P-＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組主動關(guān)節(jié)屈曲角度對比

在術(shù)后24h、48h 時(shí)間點(diǎn)，觀察組患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度顯著高于對照組（P ＜0.05），見表3

表3 兩組主動關(guān)節(jié)屈曲角度對比（±s，°）

表3 兩組主動關(guān)節(jié)屈曲角度對比（±s，°）

分組n24h48h觀察組2545.69±2.7566.29±1.57對照組2531.52±3.9545.69±2.85 t-14.720531.6550 P-＜0.05＜0.05

3.討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后給與完善的鎮(zhèn)痛方案，可減輕術(shù)后疼痛程度，有利于患者術(shù)后早期開展康復(fù)訓(xùn)練，更易完成患側(cè)膝關(guān)節(jié)活動，有效預(yù)防術(shù)后粘連等不良事件發(fā)生[4]，促進(jìn)患者術(shù)后早日康復(fù)，預(yù)防心血管疾病、肺部并發(fā)癥發(fā)生。靜脈鎮(zhèn)痛具有操作簡單、適用范圍廣、不影響肌力水平等效果，但是由于鎮(zhèn)痛藥物會作用于全身，導(dǎo)致用藥后相關(guān)不良反應(yīng)較多[5]。硬膜外鎮(zhèn)痛具有良好的鎮(zhèn)痛效果，且全身性不良反應(yīng)發(fā)生率相對較低，但是易出現(xiàn)尿潴留、低血壓等不良反應(yīng)。由于行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中老年人占比較大，圍術(shù)期極易出現(xiàn)肺栓塞、下肢深靜脈血栓，術(shù)后采用抗凝藥物預(yù)防上述并發(fā)癥發(fā)生，但是此時(shí)也會增大硬膜外血腫可能，導(dǎo)致硬膜外鎮(zhèn)痛在臨床中存在一定限制。

近年來，連續(xù)股神經(jīng)阻滯在術(shù)后鎮(zhèn)痛中獲得較為理想效果，特別是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后報(bào)道相對較多[6]。局部麻醉藥物充分?jǐn)U散在神經(jīng)周圍，是保證阻滯鎮(zhèn)痛成功的關(guān)鍵所在。目前，臨床選用的神經(jīng)阻滯定位方式較多，其中包括異感定位、解剖定位、神經(jīng)刺激器定位、超聲定位等多種方式，前兩者屬于盲探法，此法無法對局部麻醉藥物的擴(kuò)散情況進(jìn)行觀察，導(dǎo)致阻滯效果不僅無法得到保證，也會對神經(jīng)與周圍血管造成一定程度損傷，術(shù)后利用神經(jīng)刺激器也無法使效果得到有效提升，也會對神經(jīng)造成直接損傷。利用超聲引導(dǎo)定位神經(jīng)阻滯情況時(shí)，可對神經(jīng)結(jié)構(gòu)、穿刺針進(jìn)行直觀觀察，可使導(dǎo)管前端準(zhǔn)確放置在股神經(jīng)表面，使股神經(jīng)周圍充分分布著麻醉藥液，使阻滯效果有效提升。

結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后8h ～48h 的VAS 評分均低于對照組；觀察組首次鎮(zhèn)痛時(shí)間短于對照組，觀察組鎮(zhèn)痛評分優(yōu)于對照組；觀察組術(shù)后24h 與48h 時(shí)間點(diǎn)下測量患肢主動關(guān)節(jié)屈曲角度明顯大于對照組；結(jié)果證實(shí)，相比于靜脈芬太尼鎮(zhèn)痛效果比較，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因骨神經(jīng)阻滯麻醉的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，可使患者的疼痛程度有效減輕，減少患肢肌力影響，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下羅哌卡因骨神經(jīng)阻滯麻醉，具有確切鎮(zhèn)痛效果，對下肢肌力影響較小，可作為理想鎮(zhèn)痛方式在臨床應(yīng)用。