于晨光,鄒偉
(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué),黑龍江 哈爾濱 150040;2.哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150070;3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院,黑龍江 哈爾濱 150040)
腦性癱瘓(簡(jiǎn)稱腦癱),是圍生期到新生兒期出現(xiàn)的,由多種原因所致的一種非進(jìn)行性腦損傷綜合征,是小兒致殘的最主要原因之一。腦癱為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,可以歸屬于古代的“五遲”“五軟”范疇。《諸病源候論》中對(duì)“五遲”有記載:“數(shù)歲不能行候”“四五歲不能語候”。“五遲”所指的立、行、齒、發(fā)、語五方面內(nèi)容,和腦癱患者發(fā)育遲緩是相對(duì)應(yīng)的。《活幼心書·五軟》中對(duì)“五軟”記載為“精髓不足,筋骨微軟”?!拔遘洝彼傅捏w、頭、項(xiàng)、手、足五個(gè)方面,和腦癱患兒肌張力低下以及身體痿軟無力是相對(duì)應(yīng)的。腦癱病理改變主要是腦白質(zhì)損傷、腦部結(jié)構(gòu)異常、顱內(nèi)出血、腦部缺氧引起的腦損傷等[1]。目前我國腦癱的發(fā)病率為2.48‰,每年新發(fā)生腦癱病例約4 萬人[2]。西醫(yī)治療方案主要從克服患兒運(yùn)動(dòng)功能障礙、提高學(xué)習(xí)生活技能以及改良輔助器具著手,但這些方案都無法從根源上修復(fù)或者逆轉(zhuǎn)腦癱所帶來功能障礙[3]?,F(xiàn)代研究表明頭針針刺可增加腦血流量、調(diào)控腦組織代謝,還能促進(jìn)腦神經(jīng)功能修復(fù),誘發(fā)相應(yīng)腦區(qū)激活并促進(jìn)腦神經(jīng)重塑[4]。成年人或青少年的大腦,在應(yīng)對(duì)疾病壓力時(shí)具有顯著的結(jié)構(gòu)和功能可塑性,包括神經(jīng)元更替、樹突重塑以及突觸轉(zhuǎn)換[5]。筆者從頭針調(diào)控腦重塑作用機(jī)制、頭針治療腦癱作用機(jī)理以及頭針治療腦癱的臨床應(yīng)用三個(gè)方面進(jìn)行概述,以期為頭針治療腦癱提供更加可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。
在整個(gè)嬰兒期、兒童期和青春期過程中,人體的大腦組織都在發(fā)生顯著變化。在生命的最初2~3年中,包括髓鞘形成和突觸形成在內(nèi)的過程迅速發(fā)生,并且持續(xù)進(jìn)行的大腦重塑一直到成年期[6]。在腦組織缺血、缺氧后,中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有較強(qiáng)的可塑性[7]。腦神經(jīng)損傷后的中樞重塑可發(fā)生在腦干、脊髓、丘腦以及大腦皮質(zhì)部位,其作用機(jī)制涉及組織、細(xì)胞和分子水平的一系列變化[8]。腦組織可通過神經(jīng)保護(hù)、血管再生、細(xì)胞調(diào)節(jié)等作用機(jī)制,增強(qiáng)受損組織修復(fù)機(jī)能以及增加病變區(qū)域血流供應(yīng),進(jìn)而激活腦神經(jīng)功能重塑[9]。研究表明,針刺治療可增加腦灌注量、促進(jìn)開放側(cè)支循環(huán),可有效的減輕腦組織的損傷,促進(jìn)腦神經(jīng)重塑的激活[10]。
有研究表明,在成熟的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中,神經(jīng)元是不可再生的。但存活的神經(jīng)元具有形成新的突起和突觸,并具有連接形成新的神經(jīng)元的能力,也就是說腦神經(jīng)具有可塑性[11]。腦神經(jīng)功能的恢復(fù)主要依賴于軸突再生、膠質(zhì)細(xì)胞激活、神經(jīng)元修復(fù)、血管再生以及抑制阻礙腦重塑的不利因素[12]。神經(jīng)元通過修改相互連接的能力來實(shí)現(xiàn)突觸重塑,可以參與諸如血管、神經(jīng)退行性病變、炎癥等不同類型的腦重塑[13]。小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的兩種固有細(xì)胞,它們被認(rèn)為可以保護(hù)和重塑突觸,以維持神經(jīng)回路的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和可塑性[14]。林曉敏等[15]以電針百會(huì)、神庭穴作為治療方案與模型組和假手術(shù)組進(jìn)行對(duì)照比較,對(duì)腦缺血再灌注大鼠的突觸可塑性以及大鼠學(xué)習(xí)能力進(jìn)行研究。結(jié)果表明:通過水迷宮判斷該方法可以提高大鼠學(xué)習(xí)能力;通過透射電鏡發(fā)現(xiàn)治療組突觸數(shù)量明顯多于其他組;通過免疫組化方式發(fā)現(xiàn)治療組大鼠突觸后致密蛋白95(PSD-95)和突觸囊泡膜蛋白突觸素(SYN)明顯高于対照組。說明電針針刺百會(huì)、神庭穴可增強(qiáng)突觸可塑性,從而促進(jìn)腦神經(jīng)重塑。
膠質(zhì)纖維酸性蛋白(GFAP)是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中星形膠質(zhì)細(xì)胞(AS)胞質(zhì)內(nèi)的一種特異性酸性蛋白。GFAP 在維持AS 功能和形態(tài)上都有重要作用,GFAP參與細(xì)胞內(nèi)骨架重組、維持髓鞘形成、細(xì)胞黏附和神經(jīng)元結(jié)構(gòu),還可以作為細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路等[16]。GFAP是成熟星形膠質(zhì)細(xì)胞的一種特異性蛋白。該蛋白表達(dá)的正常與否,是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生的一種重要標(biāo)志[17]。朱路文等[18]選用90 只SD 大鼠,用頭穴叢刺法結(jié)合跑臺(tái)訓(xùn)練作為康復(fù)治療組與對(duì)照組和假手術(shù)組進(jìn)行對(duì)照觀察分析。用免疫組化法觀察GFAP、成熟神經(jīng)核抗原(NeuN)的動(dòng)態(tài)變化。結(jié)果,術(shù)后7、14 d 時(shí)間點(diǎn)治療組的GFAP 陽性表達(dá)降低;治療組NeuN 陽性表達(dá)增多。說明針刺方法可通過下調(diào)GFAP 的表達(dá)增加微血管的數(shù)量,從而起到促進(jìn)腦血管重塑作用。
腦癱是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變引起的一系列綜合征,產(chǎn)生異常姿勢(shì)和病理反射。腦癱是由脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去中樞神經(jīng)控制,引起的低級(jí)原始反射重新,并由此產(chǎn)生一系列的運(yùn)動(dòng)模式異常。過去認(rèn)為腦癱引起的腦損傷是不可逆轉(zhuǎn)的。但目前研究發(fā)現(xiàn),腦神經(jīng)重塑可使腦癱得以治療[19]?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明腦癱病位在腦,主要由腦白質(zhì)受損、顱內(nèi)出血、腦血管畸形、腦部缺氧引起。局部腦組織缺血、缺氧會(huì)造成部分神經(jīng)元不可逆性的損傷,但受損腦組織周圍仍殘存可逆的臨界神經(jīng)細(xì)胞。如何挽救臨界神經(jīng)細(xì)胞,提高各功能區(qū)腦血流灌注量已成為主流研究方向。
頭針針刺通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、大腦皮層投影區(qū)反向刺激、增加腦血流灌注量等方式挽救臨界神經(jīng)細(xì)胞,從而修復(fù)受損的神經(jīng)元。頭針使大腦受損區(qū)局部血流量增加,促進(jìn)病變處神經(jīng)元再生,使之能通過軸突和樹突建立新的聯(lián)系。同時(shí)可加強(qiáng)神經(jīng)纖維髓鞘化作用,恢復(fù)興奮傳導(dǎo),促進(jìn)神經(jīng)突觸神經(jīng)遞質(zhì)釋放,使腦癱患兒受損錐體束以及錐體外束系統(tǒng)得以修復(fù),激活癱瘓患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)潛在功能[20]。現(xiàn)代研究表明,頭針療法可以調(diào)控腦癱大鼠模型的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá),且可激活受損神經(jīng)元修復(fù)與再生,促進(jìn)腦神經(jīng)重塑作用[21]。有研究發(fā)現(xiàn),頭針治療可以降低腦癱患兒過氧化脂質(zhì)(LPO)含量,提高腦組織和器官的血液供應(yīng)說明,促使腦組織功能恢復(fù)并激活腦重塑[22]。
焦氏頭針是由焦順發(fā)于1971年首先提出的,以大腦皮層機(jī)能定位為理論根據(jù),是一種以針刺為治療手段的頭針療法[23]。齊放[24]選擇焦氏頭針語言一區(qū)、語言二區(qū)、語言三區(qū)結(jié)合靳三針與非針灸康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行對(duì)比,用智商(IQ)及發(fā)育商(DQ)量表評(píng)定智力改善情況,發(fā)現(xiàn)焦氏頭針結(jié)合靳三針能有效提高腦癱患兒智力水平。小兒大腦有較強(qiáng)可塑性,通過焦氏頭針治療可改善大腦皮層血供、改善腦循環(huán)、提高患兒智力水平。彭婉瑩[25]選擇焦氏頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)、平衡區(qū)、足運(yùn)感區(qū)結(jié)合腦循環(huán)治療儀與常規(guī)康復(fù)組進(jìn)行對(duì)比,用改良Ashworth、粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(GMFM)評(píng)定肢體功能,發(fā)現(xiàn)治療組療法可降低肌張力、改善患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能。所選針刺區(qū)域?yàn)槿梭w肢體平衡運(yùn)動(dòng)反射區(qū),此區(qū)域與肢體肌張力、粗大運(yùn)動(dòng)功能以及平衡能力有直接關(guān)系。
靳三針頭針配伍百會(huì)穴、頂顳后斜線取穴與運(yùn)動(dòng)療法相配合,可激發(fā)腦癱患兒腦和機(jī)體的代償能力,抑制異常運(yùn)動(dòng)模式,從而有效改善日常生活活動(dòng)能力。張彩俠等[26]在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加頭針運(yùn)動(dòng)療法,頭針選用百會(huì)、顳三針、腦三針、智三針、頂顳后斜線。對(duì)照組僅接受常規(guī)康復(fù)治療。兩組治療前后均經(jīng)肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及日常生活活動(dòng)能力(ADL)評(píng)定。評(píng)定結(jié)果表明靳三針頭針運(yùn)動(dòng)療法可顯著改善痙攣性型腦癱患兒日常生活活動(dòng)能力(ADL),可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。王維[27]觀察240 例腦癱患兒腦干聽覺誘發(fā)電位與認(rèn)知功能情況,對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療,治療組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加靳三針頭針?biāo)捻?xiàng)(四神針、腦三針、顳三針、智三針)。經(jīng)過2 個(gè)月的治療后,用Gesell 量表、腦干聽覺誘發(fā)電位進(jìn)行評(píng)定,結(jié)果表明治療組腦癱患兒Gesell 量表適應(yīng)性發(fā)育商高于對(duì)照組,腦干聽覺誘發(fā)電位Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ波的峰間潛伏期、絕對(duì)潛伏期、Ⅴ波反應(yīng)閾值均低于對(duì)照組患兒。說明靳三針頭針?biāo)捻?xiàng)治療方法可增加病灶局部血流量,改善大腦缺血狀態(tài),刺激休眠狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞,促進(jìn)受損神經(jīng)元的修復(fù)和再生。
電針療法具有醒腦開竅、通調(diào)督脈、益精生髓、強(qiáng)壯筋骨、疏通經(jīng)絡(luò)等功效。孫紅選取頂顳前斜線、頂顳后斜線、百會(huì)、四神聰?shù)葹橹餮?,針刺后連接電針儀,近端連正極,遠(yuǎn)端為負(fù)極,以此作為治療組。治療組選穴同于觀察組,但不連接電針儀,其余操作相同。此兩組均隔日針刺1 次,20 次為1 個(gè)療程。采用尼莫地平法進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果治療組總有效率96.67%,對(duì)照組總有效率83.33%,治療組療效顯著有優(yōu)于對(duì)照組,電針療法對(duì)腦癱治療有效[28]。喬士光[29]納入60例腦癱患者,隨機(jī)分為對(duì)照組(30 例)和觀察組(30 例)。對(duì)照組采用普通針刺方法,主穴取風(fēng)池、四神聰、百會(huì)、陰陵泉等,采取平補(bǔ)平瀉手法,每穴運(yùn)針1 min,留針20 min。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上連接電針儀,電流以患兒耐受為度,其余方法同前。療效分析表明對(duì)照組總有效率為56.67%,觀察組總有效率為76.67%,觀察組有效率顯著高于對(duì)照組,該臨床觀察中電針療法優(yōu)于常規(guī)針刺方法。
黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)于致順教授在傳統(tǒng)針灸理論的基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)明頭穴叢刺法,此法結(jié)合神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)理論,直接針刺激患兒受損的大腦皮層頭皮投影區(qū)域,臨床療效顯著。劉波等參照于致順教授的頭穴七區(qū)劃分法,選取額區(qū)、頂前區(qū)、頂區(qū)的穴位并結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療方法作為治療組,整個(gè)療程周期為12 周。療程前后采用改良Ashworth、GMFM 進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。結(jié)果表明頭穴叢刺治療組對(duì)降低腦癱患兒小腿腓腸肌肌張力有效[30]。于氏頭穴叢刺法可以通過降低腦缺血缺氧大鼠缺血半暗帶區(qū)Caspase-3 表達(dá)的方式,減輕缺血所致的腦損傷并減少腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡,從而發(fā)揮腦保護(hù)和激活腦神經(jīng)重塑的作用[31]。
中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論認(rèn)為“腦為髓?!薄捌婧阒薄霸裰病?,腦為五臟六腑之首。選用頭針這一治療方法可以直接作用于腦癱體表投影區(qū)??捎行Ц纳苹純捍执筮\(yùn)動(dòng)功能、提高生活自理能力、認(rèn)知功能且安全無副作用。研究發(fā)現(xiàn)越早介入頭針治療,療效越顯著。頭針療法雖流派眾多、選穴各異,但選穴依據(jù)大都和腦功能體表投影區(qū)域相關(guān)。
頭針治法可提高受損腦組織血供、誘發(fā)神經(jīng)元軸突和樹突建立新聯(lián)系、激活腦重塑,從而起到治療腦癱的作用。但是隨著文獻(xiàn)研究也發(fā)現(xiàn)一些問題:①目前少有針灸治療腦癱安全性評(píng)估;②頭針針刺激活腦重塑的作用機(jī)制的研究還不夠深入;③頭針治療腦癱尚未有國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),短期內(nèi)很難全國推廣應(yīng)用;④缺乏大樣本量、多中心、嚴(yán)格執(zhí)行RCT 的臨床研究數(shù)據(jù),治療效果很難為國際同行認(rèn)可。希望廣大醫(yī)療工作者能進(jìn)行更規(guī)范、更全面、更系統(tǒng)的關(guān)于頭針針刺治療腦癱的臨床研究,以期為頭針治療腦癱提供強(qiáng)有力的理論依據(jù)。