于晨光，鄒偉

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.哈爾濱市中醫(yī)醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150070；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

腦性癱瘓（簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱），是圍生期到新生兒期出現(xiàn)的，由多種原因所致的一種非進(jìn)行性腦損傷綜合征，是小兒致殘的最主要原因之一。腦癱為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，可以歸屬于古代的“五遲”“五軟”范疇?！吨T病源候論》中對(duì)“五遲”有記載：“數(shù)歲不能行候”“四五歲不能語(yǔ)候”?！拔暹t”所指的立、行、齒、發(fā)、語(yǔ)五方面內(nèi)容，和腦癱患者發(fā)育遲緩是相對(duì)應(yīng)的。《活幼心書(shū)·五軟》中對(duì)“五軟”記載為“精髓不足，筋骨微軟”?！拔遘洝彼傅捏w、頭、項(xiàng)、手、足五個(gè)方面，和腦癱患兒肌張力低下以及身體痿軟無(wú)力是相對(duì)應(yīng)的。腦癱病理改變主要是腦白質(zhì)損傷、腦部結(jié)構(gòu)異常、顱內(nèi)出血、腦部缺氧引起的腦損傷等［1］。目前我國(guó)腦癱的發(fā)病率為2.48‰，每年新發(fā)生腦癱病例約4 萬(wàn)人［2］。西醫(yī)治療方案主要從克服患兒運(yùn)動(dòng)功能障礙、提高學(xué)習(xí)生活技能以及改良輔助器具著手，但這些方案都無(wú)法從根源上修復(fù)或者逆轉(zhuǎn)腦癱所帶來(lái)功能障礙［3］?，F(xiàn)代研究表明頭針針刺可增加腦血流量、調(diào)控腦組織代謝，還能促進(jìn)腦神經(jīng)功能修復(fù)，誘發(fā)相應(yīng)腦區(qū)激活并促進(jìn)腦神經(jīng)重塑［4］。成年人或青少年的大腦，在應(yīng)對(duì)疾病壓力時(shí)具有顯著的結(jié)構(gòu)和功能可塑性，包括神經(jīng)元更替、樹(shù)突重塑以及突觸轉(zhuǎn)換［5］。筆者從頭針調(diào)控腦重塑作用機(jī)制、頭針治療腦癱作用機(jī)理以及頭針治療腦癱的臨床應(yīng)用三個(gè)方面進(jìn)行概述，以期為頭針治療腦癱提供更加可靠的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 頭針調(diào)控腦重塑的作用機(jī)制

1.1 提高損傷腦組織血供，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)的建立

在整個(gè)嬰兒期、兒童期和青春期過(guò)程中，人體的大腦組織都在發(fā)生顯著變化。在生命的最初2～3年中，包括髓鞘形成和突觸形成在內(nèi)的過(guò)程迅速發(fā)生，并且持續(xù)進(jìn)行的大腦重塑一直到成年期［6］。在腦組織缺血、缺氧后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有較強(qiáng)的可塑性［7］。腦神經(jīng)損傷后的中樞重塑可發(fā)生在腦干、脊髓、丘腦以及大腦皮質(zhì)部位，其作用機(jī)制涉及組織、細(xì)胞和分子水平的一系列變化［8］。腦組織可通過(guò)神經(jīng)保護(hù)、血管再生、細(xì)胞調(diào)節(jié)等作用機(jī)制，增強(qiáng)受損組織修復(fù)機(jī)能以及增加病變區(qū)域血流供應(yīng)，進(jìn)而激活腦神經(jīng)功能重塑［9］。研究表明，針刺治療可增加腦灌注量、促進(jìn)開(kāi)放側(cè)支循環(huán)，可有效的減輕腦組織的損傷，促進(jìn)腦神經(jīng)重塑的激活［10］。

1.2 調(diào)控神經(jīng)遞質(zhì)代謝，促進(jìn)神經(jīng)元修復(fù)和再生

有研究表明，在成熟的中樞神經(jīng)系統(tǒng)中，神經(jīng)元是不可再生的。但存活的神經(jīng)元具有形成新的突起和突觸，并具有連接形成新的神經(jīng)元的能力，也就是說(shuō)腦神經(jīng)具有可塑性［11］。腦神經(jīng)功能的恢復(fù)主要依賴(lài)于軸突再生、膠質(zhì)細(xì)胞激活、神經(jīng)元修復(fù)、血管再生以及抑制阻礙腦重塑的不利因素［12］。神經(jīng)元通過(guò)修改相互連接的能力來(lái)實(shí)現(xiàn)突觸重塑，可以參與諸如血管、神經(jīng)退行性病變、炎癥等不同類(lèi)型的腦重塑［13］。小膠質(zhì)細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的兩種固有細(xì)胞，它們被認(rèn)為可以保護(hù)和重塑突觸，以維持神經(jīng)回路的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和可塑性［14］。林曉敏等［15］以電針百會(huì)、神庭穴作為治療方案與模型組和假手術(shù)組進(jìn)行對(duì)照比較，對(duì)腦缺血再灌注大鼠的突觸可塑性以及大鼠學(xué)習(xí)能力進(jìn)行研究。結(jié)果表明：通過(guò)水迷宮判斷該方法可以提高大鼠學(xué)習(xí)能力；通過(guò)透射電鏡發(fā)現(xiàn)治療組突觸數(shù)量明顯多于其他組；通過(guò)免疫組化方式發(fā)現(xiàn)治療組大鼠突觸后致密蛋白95（PSD-95）和突觸囊泡膜蛋白突觸素（SYN）明顯高于対照組。說(shuō)明電針針刺百會(huì)、神庭穴可增強(qiáng)突觸可塑性，從而促進(jìn)腦神經(jīng)重塑。

1.3 抑制膠質(zhì)纖維酸性蛋白表達(dá)，促軸突再生

膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中星形膠質(zhì)細(xì)胞（AS）胞質(zhì)內(nèi)的一種特異性酸性蛋白。GFAP 在維持AS 功能和形態(tài)上都有重要作用，GFAP參與細(xì)胞內(nèi)骨架重組、維持髓鞘形成、細(xì)胞黏附和神經(jīng)元結(jié)構(gòu)，還可以作為細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路等［16］。GFAP是成熟星形膠質(zhì)細(xì)胞的一種特異性蛋白。該蛋白表達(dá)的正常與否，是中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損時(shí)反應(yīng)性膠質(zhì)細(xì)胞增生的一種重要標(biāo)志［17］。朱路文等［18］選用90 只SD 大鼠，用頭穴叢刺法結(jié)合跑臺(tái)訓(xùn)練作為康復(fù)治療組與對(duì)照組和假手術(shù)組進(jìn)行對(duì)照觀(guān)察分析。用免疫組化法觀(guān)察GFAP、成熟神經(jīng)核抗原（NeuN）的動(dòng)態(tài)變化。結(jié)果，術(shù)后7、14 d 時(shí)間點(diǎn)治療組的GFAP 陽(yáng)性表達(dá)降低；治療組NeuN 陽(yáng)性表達(dá)增多。說(shuō)明針刺方法可通過(guò)下調(diào)GFAP 的表達(dá)增加微血管的數(shù)量，從而起到促進(jìn)腦血管重塑作用。

2 頭針治療腦癱機(jī)理研究

腦癱是上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變引起的一系列綜合征，產(chǎn)生異常姿勢(shì)和病理反射。腦癱是由脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元失去中樞神經(jīng)控制，引起的低級(jí)原始反射重新，并由此產(chǎn)生一系列的運(yùn)動(dòng)模式異常。過(guò)去認(rèn)為腦癱引起的腦損傷是不可逆轉(zhuǎn)的。但目前研究發(fā)現(xiàn)，腦神經(jīng)重塑可使腦癱得以治療［19］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明腦癱病位在腦，主要由腦白質(zhì)受損、顱內(nèi)出血、腦血管畸形、腦部缺氧引起。局部腦組織缺血、缺氧會(huì)造成部分神經(jīng)元不可逆性的損傷，但受損腦組織周?chē)詺埓婵赡娴呐R界神經(jīng)細(xì)胞。如何挽救臨界神經(jīng)細(xì)胞，提高各功能區(qū)腦血流灌注量已成為主流研究方向。

頭針針刺通過(guò)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)、大腦皮層投影區(qū)反向刺激、增加腦血流灌注量等方式挽救臨界神經(jīng)細(xì)胞，從而修復(fù)受損的神經(jīng)元。頭針使大腦受損區(qū)局部血流量增加，促進(jìn)病變處神經(jīng)元再生，使之能通過(guò)軸突和樹(shù)突建立新的聯(lián)系。同時(shí)可加強(qiáng)神經(jīng)纖維髓鞘化作用，恢復(fù)興奮傳導(dǎo)，促進(jìn)神經(jīng)突觸神經(jīng)遞質(zhì)釋放，使腦癱患兒受損錐體束以及錐體外束系統(tǒng)得以修復(fù)，激活癱瘓患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)潛在功能［20］。現(xiàn)代研究表明，頭針療法可以調(diào)控腦癱大鼠模型的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子表達(dá)，且可激活受損神經(jīng)元修復(fù)與再生，促進(jìn)腦神經(jīng)重塑作用［21］。有研究發(fā)現(xiàn)，頭針治療可以降低腦癱患兒過(guò)氧化脂質(zhì)（LPO）含量，提高腦組織和器官的血液供應(yīng)說(shuō)明，促使腦組織功能恢復(fù)并激活腦重塑［22］。

3 頭針治療腦癱的臨床應(yīng)用

3.1 焦氏頭針

焦氏頭針是由焦順發(fā)于1971年首先提出的，以大腦皮層機(jī)能定位為理論根據(jù)，是一種以針刺為治療手段的頭針療法［23］。齊放［24］選擇焦氏頭針語(yǔ)言一區(qū)、語(yǔ)言二區(qū)、語(yǔ)言三區(qū)結(jié)合靳三針與非針灸康復(fù)訓(xùn)練方法進(jìn)行對(duì)比，用智商（IQ）及發(fā)育商（DQ）量表評(píng)定智力改善情況，發(fā)現(xiàn)焦氏頭針結(jié)合靳三針能有效提高腦癱患兒智力水平。小兒大腦有較強(qiáng)可塑性，通過(guò)焦氏頭針治療可改善大腦皮層血供、改善腦循環(huán)、提高患兒智力水平。彭婉瑩［25］選擇焦氏頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)、平衡區(qū)、足運(yùn)感區(qū)結(jié)合腦循環(huán)治療儀與常規(guī)康復(fù)組進(jìn)行對(duì)比，用改良Ashworth、粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（GMFM）評(píng)定肢體功能，發(fā)現(xiàn)治療組療法可降低肌張力、改善患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能。所選針刺區(qū)域?yàn)槿梭w肢體平衡運(yùn)動(dòng)反射區(qū)，此區(qū)域與肢體肌張力、粗大運(yùn)動(dòng)功能以及平衡能力有直接關(guān)系。

3.2 靳三針

靳三針頭針配伍百會(huì)穴、頂顳后斜線(xiàn)取穴與運(yùn)動(dòng)療法相配合，可激發(fā)腦癱患兒腦和機(jī)體的代償能力，抑制異常運(yùn)動(dòng)模式，從而有效改善日常生活活動(dòng)能力。張彩俠等［26］在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加頭針運(yùn)動(dòng)療法，頭針選用百會(huì)、顳三針、腦三針、智三針、頂顳后斜線(xiàn)。對(duì)照組僅接受常規(guī)康復(fù)治療。兩組治療前后均經(jīng)肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及日常生活活動(dòng)能力（ADL）評(píng)定。評(píng)定結(jié)果表明靳三針頭針運(yùn)動(dòng)療法可顯著改善痙攣性型腦癱患兒日常生活活動(dòng)能力（ADL），可增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。王維［27］觀(guān)察240 例腦癱患兒腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位與認(rèn)知功能情況，對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)治療，治療組在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上增加靳三針頭針?biāo)捻?xiàng)（四神針、腦三針、顳三針、智三針）。經(jīng)過(guò)2 個(gè)月的治療后，用Gesell 量表、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位進(jìn)行評(píng)定，結(jié)果表明治療組腦癱患兒Gesell 量表適應(yīng)性發(fā)育商高于對(duì)照組，腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ波的峰間潛伏期、絕對(duì)潛伏期、Ⅴ波反應(yīng)閾值均低于對(duì)照組患兒。說(shuō)明靳三針頭針?biāo)捻?xiàng)治療方法可增加病灶局部血流量，改善大腦缺血狀態(tài)，刺激休眠狀態(tài)的神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)受損神經(jīng)元的修復(fù)和再生。

3.3 電針療法

電針療法具有醒腦開(kāi)竅、通調(diào)督脈、益精生髓、強(qiáng)壯筋骨、疏通經(jīng)絡(luò)等功效。孫紅選取頂顳前斜線(xiàn)、頂顳后斜線(xiàn)、百會(huì)、四神聰?shù)葹橹餮?，針刺后連接電針儀，近端連正極，遠(yuǎn)端為負(fù)極，以此作為治療組。治療組選穴同于觀(guān)察組，但不連接電針儀，其余操作相同。此兩組均隔日針刺1 次，20 次為1 個(gè)療程。采用尼莫地平法進(jìn)行療效評(píng)定。結(jié)果治療組總有效率96.67%，對(duì)照組總有效率83.33%，治療組療效顯著有優(yōu)于對(duì)照組，電針療法對(duì)腦癱治療有效［28］。喬士光［29］納入60例腦癱患者，隨機(jī)分為對(duì)照組（30 例）和觀(guān)察組（30 例）。對(duì)照組采用普通針刺方法，主穴取風(fēng)池、四神聰、百會(huì)、陰陵泉等，采取平補(bǔ)平瀉手法，每穴運(yùn)針1 min，留針20 min。觀(guān)察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上連接電針儀，電流以患兒耐受為度，其余方法同前。療效分析表明對(duì)照組總有效率為56.67%，觀(guān)察組總有效率為76.67%，觀(guān)察組有效率顯著高于對(duì)照組，該臨床觀(guān)察中電針療法優(yōu)于常規(guī)針刺方法。

3.4 頭穴叢刺針?lè)?/h3>

黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)于致順教授在傳統(tǒng)針灸理論的基礎(chǔ)上創(chuàng)新發(fā)明頭穴叢刺法，此法結(jié)合神經(jīng)病學(xué)、神經(jīng)解剖學(xué)理論，直接針刺激患兒受損的大腦皮層頭皮投影區(qū)域，臨床療效顯著。劉波等參照于致順教授的頭穴七區(qū)劃分法，選取額區(qū)、頂前區(qū)、頂區(qū)的穴位并結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療方法作為治療組，整個(gè)療程周期為12 周。療程前后采用改良Ashworth、GMFM 進(jìn)行康復(fù)評(píng)定。結(jié)果表明頭穴叢刺治療組對(duì)降低腦癱患兒小腿腓腸肌肌張力有效［30］。于氏頭穴叢刺法可以通過(guò)降低腦缺血缺氧大鼠缺血半暗帶區(qū)Caspase-3 表達(dá)的方式，減輕缺血所致的腦損傷并減少腦神經(jīng)細(xì)胞凋亡，從而發(fā)揮腦保護(hù)和激活腦神經(jīng)重塑的作用［31］。

4 討論

中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論認(rèn)為“腦為髓?！薄捌婧阒薄霸裰病?，腦為五臟六腑之首。選用頭針這一治療方法可以直接作用于腦癱體表投影區(qū)?？捎行Ц纳苹純捍执筮\(yùn)動(dòng)功能、提高生活自理能力、認(rèn)知功能且安全無(wú)副作用。研究發(fā)現(xiàn)越早介入頭針治療，療效越顯著。頭針療法雖流派眾多、選穴各異，但選穴依據(jù)大都和腦功能體表投影區(qū)域相關(guān)。

頭針治法可提高受損腦組織血供、誘發(fā)神經(jīng)元軸突和樹(shù)突建立新聯(lián)系、激活腦重塑，從而起到治療腦癱的作用。但是隨著文獻(xiàn)研究也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題：①目前少有針灸治療腦癱安全性評(píng)估；②頭針針刺激活腦重塑的作用機(jī)制的研究還不夠深入；③頭針治療腦癱尚未有國(guó)家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，短期內(nèi)很難全國(guó)推廣應(yīng)用；④缺乏大樣本量、多中心、嚴(yán)格執(zhí)行RCT 的臨床研究數(shù)據(jù)，治療效果很難為國(guó)際同行認(rèn)可。希望廣大醫(yī)療工作者能進(jìn)行更規(guī)范、更全面、更系統(tǒng)的關(guān)于頭針針刺治療腦癱的臨床研究，以期為頭針治療腦癱提供強(qiáng)有力的理論依據(jù)。