董霏雪，劉旭，孫河，王佳娣，滕曉明，趙爽，樊曉瑞，趙曉龍

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

青光眼是一種發(fā)病原因復(fù)雜的高致盲性眼病。全球40～80歲人群中青光眼患病率為3.5%，隨著老年人在人口中的數(shù)量和比例不斷增加，預(yù)計(jì)到2040年將有1.118 億人患有青光眼［1］。隨著我國老齡化趨勢不斷加重，青光眼的發(fā)病率也會逐年增加，因其不可逆性，青光眼在致盲眼病中的發(fā)病率居首位，如何防治青光眼已成為眼科醫(yī)生在臨床工作中需要面對的重大考驗(yàn)。近年來，體質(zhì)學(xué)說備受關(guān)注，眼科醫(yī)生正在探索從原發(fā)性青光眼患者中醫(yī)體質(zhì)的方向找到防治青光眼的新途徑。

1 中醫(yī)學(xué)對原發(fā)性青光眼的認(rèn)識

青光眼屬“五風(fēng)內(nèi)障”的范疇，即綠風(fēng)內(nèi)障、青風(fēng)內(nèi)障、黃風(fēng)內(nèi)障、黑風(fēng)內(nèi)障和烏風(fēng)內(nèi)障，分別代表不同類型青光眼。在臨床中以“青風(fēng)內(nèi)障”“綠風(fēng)內(nèi)障”多見。青風(fēng)內(nèi)障相當(dāng)原發(fā)性開角型青光眼（POAG），而綠風(fēng)內(nèi)障相當(dāng)于原發(fā)性閉角型青光眼（PACG）。中醫(yī)學(xué)以“內(nèi)障”命名，表示該病對視力有明顯影響，《證治準(zhǔn)繩?雜病》載：“青風(fēng)內(nèi)障證……急宜治之……不知其危而不急救者，盲在旦夕耳”，可見古代醫(yī)者已經(jīng)意識到此病的致盲性。本病的發(fā)生與臟腑、氣血津液失調(diào)密切相關(guān)，只有肝氣沖和條達(dá)，眼才能辨色視物。綠風(fēng)內(nèi)障以實(shí)證為主，與“郁”“痰”“火”密切相關(guān)，青風(fēng)內(nèi)障以虛證為主，可因虛致瘀，氣機(jī)受阻，虛實(shí)夾雜，兩者均多見憂、思、念、怒所犯，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，玄府郁閉，神水瘀滯，失治、誤治可導(dǎo)致神光泯滅，終致失明［2］。

2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對原發(fā)性青光眼的認(rèn)識

目前，對原發(fā)性青光眼的防治研究備受關(guān)注，但青光眼的具體發(fā)病機(jī)制仍不完全清楚，因而有針對性的防治措施難以應(yīng)用。當(dāng)前學(xué)術(shù)界較為認(rèn)同的是機(jī)械學(xué)說和血管學(xué)說，前者指眼內(nèi)壓升高導(dǎo)致視盤篩板結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，從而造成神經(jīng)纖維的機(jī)械性損傷，但正常眼壓的青光眼患者也會出現(xiàn)這種眼壓升高伴有視盤結(jié)構(gòu)改變的情況，所以機(jī)械學(xué)說并不能完全解釋正常眼壓性青光眼及高眼壓癥的發(fā)生機(jī)制；血管學(xué)說認(rèn)為血管痙攣、血液灌注不足，造成視神經(jīng)的缺血是發(fā)病的主要原因［3］。

此外，還有許多因素如免疫、遺傳、應(yīng)激、種族、糖尿病等［4］也參與了青光眼的發(fā)生，如果家族中有青光眼患者，其家族成員的易感性增高；外傷、情緒的劇烈波動等應(yīng)激反應(yīng)也可使眼壓增高；種族相關(guān)因素研究中，黃種人青光眼發(fā)病類型多是閉角型，而白種人則多是開角型。2015年香港青光眼大會中通過整合醫(yī)學(xué)的討論發(fā)現(xiàn)，青光眼與全身疾病密切相關(guān)，如血管內(nèi)皮細(xì)胞功能異常可能導(dǎo)致眼壓升高和視神經(jīng)易感性增加；偏頭痛是正常眼壓性青光眼（NTG）發(fā)生、發(fā)展的危險因素；幽門螺桿菌（HP）可能參與青光眼的病理、生理過程。隨著研究不斷深入，還發(fā)現(xiàn)青光眼的視神經(jīng)病變涉及多種因素，青光眼不僅是眼內(nèi)的一種局部疾病，更是與遺傳基因和免疫系統(tǒng)等有著密切聯(lián)系的系統(tǒng)性疾病。

3 體質(zhì)學(xué)說

原發(fā)性青光眼具有基因與環(huán)境因素共同致病的特點(diǎn)，這種特點(diǎn)符合中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說中先天稟賦與后天環(huán)境共同鑄就了體質(zhì)的形成。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說既是中醫(yī)辨證論治思想的重要體現(xiàn)，也是對人群中個體差異性的總結(jié)；既為個體化診療提供重要依據(jù)，同時也體現(xiàn)出了醫(yī)學(xué)研究的前沿思維模式。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早論及了人體發(fā)病機(jī)制，并分別從先天因素、飲食因素、情志因素、地域環(huán)境等病因方面進(jìn)行分類。歷代醫(yī)家也逐漸在行醫(yī)過程中認(rèn)識到體質(zhì)的重要性，朱丹溪在《格致余論》中著有“治病先觀形色然后察脈問證論”，其中所說“形色”就是對患者體質(zhì)的初步審視、判斷，突出了體質(zhì)對診斷、分析的重要性。

近年來隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代科學(xué)融化不斷加深，許多學(xué)者通過患者臨床證候的變化，體質(zhì)變化以及疾病的預(yù)后發(fā)展等方面對體質(zhì)做出多種分類。如王琦［5］的九分法，將體質(zhì)分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)和特稟質(zhì)等9種基本類型；匡調(diào)元［6］的六分法，以陰陽為綱，八要為目，將陰陽細(xì)分為“氣血、寒熱、燥濕、虛實(shí)”八要，通過先天稟賦以及后天環(huán)境的共同作用，使每個人體質(zhì)與病理體質(zhì)都有其特殊狀態(tài)。依據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)所用的兩綱八要進(jìn)行分類，可將這些狀態(tài)分為晦澀質(zhì)、膩滯質(zhì)、燥紅質(zhì)、遲冷質(zhì)、倦恍質(zhì)、正常質(zhì)6類。何裕民等［7］將體質(zhì)劃分為強(qiáng)壯型、虛弱型、偏寒型、偏熱型、偏濕型和瘀遲型。此外，也有學(xué)者根據(jù)性別、年齡、喜好，分別予以體質(zhì)分型。

4 原發(fā)性青光眼的中醫(yī)體質(zhì)分布特點(diǎn)及證候特點(diǎn)

近年來，中醫(yī)體質(zhì)與原發(fā)性青光眼的關(guān)系引起了廣大眼科工作者的關(guān)注。西菁［8］按照王琦中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查問卷對288例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)（其中109例為原發(fā)性閉角型青光眼患者，另外179 例為健康人）進(jìn)行調(diào)查統(tǒng)計(jì)后發(fā)現(xiàn)：正常組與PACG 組的中醫(yī)體質(zhì)構(gòu)成比存在明顯差異，正常人以平和質(zhì)者為最多，占29.05%，PACG 患者中以氣郁體質(zhì)者最多，占22.02%，同時陰虛質(zhì)也是PACG 常見的發(fā)病人群之一，這表明氣郁質(zhì)、陰虛質(zhì)較正常人患PACG的概率更高，另一方面不同類型的閉角型青光眼與中醫(yī)體質(zhì)均有相關(guān)性。石晶琳［9］根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，不同類型青光眼患者體質(zhì)方面均有相似之處，其中急性閉角型青光眼患者中痰濕質(zhì)多見，慢性閉角型青光眼患者中陽虛質(zhì)多見，慢性開角型青光眼患者中氣郁質(zhì)多見，而氣郁質(zhì)是急、慢性閉角型青光眼及慢性開角型青光眼中均較為常見的體質(zhì)，這表明某些特定體質(zhì)（如痰濕質(zhì)、陽虛質(zhì)、氣郁質(zhì)）在原發(fā)性青光眼發(fā)病上更具有傾向性。于靜等［10］在對62例高眼壓型原發(fā)性開角型青光眼患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，其體質(zhì)分型占前四位的是血瘀、氣郁、濕熱、痰濕體質(zhì)。向圣錦等［11］對120 例抗青光眼術(shù)后患者進(jìn)行中醫(yī)證候調(diào)查分析，結(jié)果表明青光眼早期術(shù)后患者多見氣虛證、氣郁證。

總結(jié)上述文獻(xiàn)，筆者認(rèn)為原發(fā)性青光眼患者具有中醫(yī)體質(zhì)偏頗性，其中氣郁質(zhì)在原發(fā)性閉角型青光眼、原發(fā)性高眼壓型開角型青光眼及青光眼術(shù)后患者中均可出現(xiàn)，在閉角型青光眼患者中最為常見。

氣郁質(zhì)患者具有情志抑郁，急躁易怒，善嘆息，眼睛干澀或腫痛等表現(xiàn)，部分患者有梅核氣表現(xiàn)，平素偶有胸脅滿悶、或脅肋脹痛或竄痛、納呆或反酸噯氣、偶有頭暈頭痛，部分女性伴有月經(jīng)不調(diào)，乳房脹痛，脈弦等表現(xiàn)。孫河教授［12］多年觀察發(fā)現(xiàn)，急性發(fā)作期的閉角型青光眼大多屬于肝郁氣滯證與肝火熾盛證，西醫(yī)稱之為交感神經(jīng)偏亢的表現(xiàn)。臨床發(fā)現(xiàn)91%的患者有口苦、咽干、耳鳴、便秘、心煩易怒等癥狀，這種急躁易怒的性格多是在長期的生活環(huán)境影響下形成的，長期的交感神經(jīng)偏亢導(dǎo)致眼壓增加，引起眼球結(jié)構(gòu)的改變，從而造成青光眼的發(fā)生［13］。

5 青光眼患者性格特點(diǎn)

原發(fā)性青光眼的發(fā)生與患者性格特點(diǎn)及情緒關(guān)系密切，喬智等［14］對156 例原發(fā)性閉角型青光眼的病例分析顯示，82.1%患者常有憂郁惱怒、時常焦慮不安等表現(xiàn)。彭清華等［15］應(yīng)用艾森克（成人）人格問卷法研究發(fā)現(xiàn)，患閉角型青光眼的人格結(jié)構(gòu)與正常人有明顯差異，其中情志因素影響很大，原發(fā)性青光眼患者多表現(xiàn)有暴躁易怒、焦慮緊張，常伴有較大的心理壓力，其中慢性閉角型青光眼患者更為嚴(yán)重。FRIEDMAN 等［16］于1959年提出A 型性格的理論，認(rèn)為A 型性格人群其主要特征是具有鮮明的個人性格，沖動且好勝心強(qiáng)，目標(biāo)明確有野心，有較強(qiáng)的競爭性和敵意，這與氣郁質(zhì)體質(zhì)有相同之處。李春湘等［17］研究發(fā)現(xiàn)，急、慢性閉角型青光眼患者A 型性格所占比例明顯高于正常人，尤其是在急性發(fā)作階段所占比例高達(dá)75%。張兆康等［18］調(diào)查發(fā)現(xiàn)，A 型性格發(fā)生青光眼的概率相對較高，占比達(dá)到61.7%，有抑郁傾向者占75%，有焦慮傾向占76.7%，青光眼患者多存在焦慮、抑郁等性格特點(diǎn)。

6 討論

從中醫(yī)病因病機(jī)角度，青光眼發(fā)作與憂思、急躁、憤怒等情志密不可分。在焦慮、抑郁等心理因素的刺激下極易引發(fā)急性閉角型青光眼的急性發(fā)作。青光眼發(fā)病多與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)。肝氣郁滯會出現(xiàn)暴躁易怒，郁久化火，肝氣犯脾，脾氣受損，釀生痰濕，痰濕郁而化火?；蛩伢w陰虛血少，思慮過度，耗傷陰血導(dǎo)致氣血失調(diào)，絡(luò)脈瘀阻，導(dǎo)致肝火、濕痰，血虛相合釀成本病。

從西醫(yī)角度看是由于A型人格體內(nèi)的兒茶酚胺急劇增加，導(dǎo)致體內(nèi)釋放出大量腎上腺素與去甲腎上腺素，在這兩種因素刺激下，虹膜與睫狀動脈擴(kuò)張充血、睫狀體水腫向前推進(jìn)晶狀體，使前房更淺，形成瞳孔阻滯、房角阻塞、房水流出被擋，眼壓升高，導(dǎo)致疾病發(fā)作。

體質(zhì)是一種在人類的成長和發(fā)展過程中不斷適應(yīng)自然和社會環(huán)境而產(chǎn)生的人格特質(zhì)。雖然個體差異較大，但仍具有相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)，這表現(xiàn)在結(jié)構(gòu)、功能、代謝以及對外界刺激反應(yīng)等方面。不同人擁有不同的體質(zhì)特性，這也導(dǎo)致了不同疾病的易感性和病癥的轉(zhuǎn)歸。了解原發(fā)性青光眼患者的體質(zhì)特點(diǎn)，對易感人群進(jìn)行早期心理干預(yù)與情緒疏解，為青光眼的防治提供新途徑，也體現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”的理論思想。