李冀，卞亞男，高彥宇，樸圣愛，付強(qiáng)，胡曉陽

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

喘，氣喘、喘息。臨證以：呼吸困難，甚者張口抬肩，鼻翼扇動，難以平臥為主[1]。喘或為癥或為證，《傷寒論》喘癥僅見于太陽、陽明、厥陰篇。

1 太陽篇之喘癥

1.1 喘家

“喘家，作桂枝湯加厚樸杏子，佳”[2]。成曰：“太陽病，為諸陽主氣，風(fēng)甚氣擁，則生喘也”[3]。此為傷寒論證之首條。發(fā)汗后喘，汗出則喘愈。錢潢曰：“蓋胃為水谷之海，肺乃呼吸之門，其氣不利，則不能流通宣布，故必加厚樸、杏仁乃佳”[4]。氣機(jī)不利，不降而喘，故佐以降氣之厚樸、杏仁。

1.2 汗出而喘

“發(fā)汗后，汗出而喘，不可更行桂枝湯。無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”[2]。此條為汗出而喘，初服桂枝湯祛邪汗后，亦喘。此為表邪甚，郁而化熱，肺主皮毛，肺宣發(fā)不暢，則下降不利而喘。麻黃杏仁甘草石膏湯方：麻黃四兩(去節(jié))、石膏半斤(碎，綿裹)、杏仁五十個(去皮尖)、甘草二兩(炙)四味。麻黃入肺經(jīng)宣肺，石膏大寒清肺熱。石膏倍麻黃，麻黃得石膏宣肺而不助熱，石膏得麻黃清熱而不涼遏[5]。杏仁降肺氣平喘。甘草調(diào)和諸藥，護(hù)胃氣。又云：“下后不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯”[2]。下法與汗法雖不同，但均損傷人體正氣，其邪氣內(nèi)傳之途相同，遂以一方治之。太陽篇中常提及若吐、若下、若發(fā)汗，吐法后未見及汗出而喘。以上兩條原文均明言，無大熱者，然若有熱者，亦應(yīng)視邪氣是否內(nèi)傳陽明，而隨癥治之。

1.3 無汗而喘

“太陽病，頭痛發(fā)熱，身疼腰痛，骨節(jié)疼痛，惡風(fēng)無汗而喘者，麻黃湯主之”。此太陽傷寒，寒主收引，使人毫毛畢直，郁而發(fā)熱。寒傷于榮，榮血不利則身疼腰痛、骨節(jié)疼痛。此喘者，寒邪外束皮毛，肺者金也，主清肅，外無以宣則內(nèi)無以降，故無汗而喘。麻黃湯方：麻黃三兩，桂枝二兩，杏仁二兩，甘草一兩。麻黃辛溫解表，宣肺而平喘；桂枝輔以麻黃辛溫解表；杏仁降氣平喘，麻黃宣肺，杏仁降氣，肺司開合，主升降之氣，此二者一宣一降恰似肺性，故而治喘。甘草調(diào)和諸藥之藥性，亦可緩麻、桂發(fā)汗太過之力。

1.4 喘而汗出

“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”。

太陽病，下后，利遂不止，脈促為表證仍在。若利遂不止為里證，則脈遲。然下之，又何以利遂不止？下法虛其腸胃，邪氣乘虛入里化熱，因作遂利不止。本條乃太陽下后傳陽明，《靈樞·九針》曰：“陽明多血多氣”[6]。邪氣入陽明易化里熱。汗出為里熱迫津液外泄，喘乃下后之證?！疤柌?，下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯，方用前法。若不上沖者，不可與之”。下之后，陽明之里氣足以抗邪，使邪不內(nèi)傳，余氣不足以使陽明腑之通降如常，故而陽明氣上而不降，則太陰必不能通降如故，遂而生喘。以表里雙解之葛根黃芩黃連湯治之。

脈促在《傷寒論》，見于太陽篇和厥陰篇。太陽篇下之后，脈促胸滿者；醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者；下之，其脈促，不結(jié)胸者。《傷寒論·辨脈法》曰：“脈來緩，時一止復(fù)來者，名曰結(jié)；脈來數(shù)，時一止復(fù)來者，名曰促。脈陽盛則促，陰盛則結(jié)，此皆病脈”[2]。成曰：“數(shù)以候陽，若陽氣勝，而陰不能相續(xù)，脈來數(shù)而時一止復(fù)來。乃是陰陽偏勝，而時有一止，即非脫絕而止”[3]。脈促陽氣盛，下后仍見太陽病，邪傳于三陽之內(nèi)，當(dāng)汗而不汗，以逆之下法，故云脈促表未解故也。厥陰篇中記載脈促：“傷寒脈促，手足厥逆者，可灸之”。陽氣獨盛于上，與陰氣不相順接，以灸下位之穴如涌泉，和陰陽之氣以治厥。

1.5 下后微喘

“太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚樸杏子湯主之”。此條為下后微喘，與喘而汗出之喘，皆為里氣上而抗邪，氣衛(wèi)陽明使邪不內(nèi)傳，腑氣通降失常，故而微喘。其氣上沖者表現(xiàn)為：喘，胸滿，結(jié)胸痞硬等癥。

1.6 腹?jié)M而喘

“太陽中風(fēng)，以火劫發(fā)汗……身體則枯燥，但頭汗出，劑頸而還，腹?jié)M微喘，口干咽爛……其人可治”?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩唬骸爸T痿喘嘔，皆屬于上；諸脹腹大，皆屬于熱；諸躁狂越；皆屬于火”[7]。此腹?jié)M微喘者，熱氣內(nèi)壅于上，致氣不利，不降而喘?；馃嵘鮿t入胃而下，則譫語、燥擾、捻衣摸床?；馃嵛磩?，津液尚未竭，乃可治。此腹?jié)M而喘未是陽明里熱之癥，而為熱在肺，擾肺之清肅而喘。

1.7 喘而胸滿

太陽篇之喘而胸滿者，麻黃湯主之。胸滿者邪氣在表，胸為太陽經(jīng)氣出入之所，故表未解。陽氣不宣，則氣機(jī)不降，故而喘。太陽篇中腹?jié)M而喘與喘而胸滿者，應(yīng)加以區(qū)別。腹?jié)M而喘之病機(jī)上述已闡述。喘而胸滿者，雖為太陽陽明合病，邪在表，當(dāng)以麻黃湯汗解則愈。

1.8 其它喘

太陽篇中之咳或喘、咳而微喘，小青龍湯主之，乃因心下有水氣，水與寒邪相搏，擾肺清肅之機(jī)，氣不降而喘。咳而微喘原文所述為喘證?？然虼咴乃鰹榘Y狀，而去麻黃，內(nèi)杏仁。急食苦以降肺氣?！端貑枴て饺藲庀笳撈吩唬骸按缈诿}沉而喘，曰寒熱”[7]?！端貑枴の迮K生成篇第十》：“白，脈之至也……喘而虛，名曰肺痹，寒熱，得之醉而使內(nèi)也”[7]?？然虼}應(yīng)為寸口脈沉而喘。

“發(fā)汗后，飲水多必喘，以水灌之亦喘”[2]。寒飲傷肺或形寒傷肺，肺金者主降，則氣降之機(jī)不及而喘。

2 陽明篇中之喘癥

2.1 腹?jié)M而喘

“陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，……小便難是也”。成曰：“脈浮為在表，緊為里實。陽明中風(fēng)，口苦咽干，腹?jié)M微喘，熱喘于里也；發(fā)熱惡寒者，表仍未解也”。郭藹春等認(rèn)為：“此乃三陽之癥，陽明熱而未實。少陽之口苦咽干；陽明之腹?jié)M微喘；太陽之發(fā)熱惡寒，脈浮而緊”[8]。脈浮而緊、發(fā)熱惡寒是否一定為太陽表證的標(biāo)志。陽明者，其經(jīng)脈之長為十二經(jīng)脈之最，氣血俱盛。萬物所歸，無所復(fù)傳。此脈浮緊，為里熱甚于外而致脈浮，緊為邪實。里熱甚而傷氣致發(fā)熱惡寒。陽明里熱甚，應(yīng)以下之。下后，腹?jié)M、小便難，氣機(jī)失司也。太陰陽明為表里，此腹?jié)M而喘陽明不降，致太陰肺氣不降生喘。手陽明和足陽明皆以通降為順，不降則氣機(jī)不利，故而生喘。

“陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦，腹?jié)M而喘……梔子豉湯主之”[2]?？虑僭裕骸瓣柮鞒醪?，諸癥在半表半里之間，汗法不得，下法亦不得，以吐法，為陽明表邪之出路矣”[9]。此脈浮而緊與上條脈浮而緊為同一病因。若真為表證仍在，又何以不惡寒，反惡熱，發(fā)熱汗出，實乃熱氣太甚，迫津液外泄。此條原文表胃中津傷。津與汗同源，汗之，則津傷，令胃中干，熱甚則譫語；燒針，津亦傷，胃不和則臥不安；下之，陰傷生內(nèi)熱，內(nèi)熱擾于膈與胃之間，舌上有胎者，胃氣在，可服酸苦涌泄之藥。此條與“發(fā)汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反覆顛倒，心中懊忄農(nóng)，梔子豉湯主之”病機(jī)一致，陰虛而生內(nèi)熱，內(nèi)熱擾于胸膈之中。陽入于陰謂之寐。胸中陽氣盛，復(fù)又有熱，遂有上述之癥。

“陽明病脈遲，雖汗出，不惡寒者，其身必重，短氣，腹?jié)M而喘……”[2]。成曰：“陽明病脈遲，雖汗出不惡寒者，表證罷也。身重，短氣，腹?jié)M而喘，熱入腑也”[3]。脈遲，里有熱，熱是否實，隨癥治之。表證罷者，里熱已實，方可大承氣湯下之。熱甚則蒸迫津液，此汗出、不惡寒、潮熱皆為陽明熱之標(biāo)志。此腹?jié)M而喘，為陽明熱甚，腹?jié)M為里熱實，陽明郁熱，氣機(jī)壅塞，肺氣焦?jié)M則可致身重、短氣、喘等癥。汗多，微發(fā)熱惡寒，外未解?？梢娒}浮不可作為表證的唯一標(biāo)志，脈沉亦不可作為里證之唯一標(biāo)志。大承氣湯方：大黃四兩，厚樸八兩，枳實五兩，芒硝二兩。此方大黃瀉熱攻下，芒硝軟堅瀉下，二者和為六兩；厚樸行氣消脹，枳實行氣消痞，二者和為十三兩。行氣力量倍于瀉下。陽明之腑熱甚，雖有燥屎于腸中，氣不降則屎不行，屎不行則氣不降。陽明腑氣郁滯，上則擾太陰，下則燥屎不行，外而形困，內(nèi)而腹?jié)M。故而大承氣湯行氣力量倍于攻下力量，尤可見于陽明腑氣于全身氣機(jī)升降出入之功。

上述三條腹?jié)M而喘，癥狀相同，然病機(jī)殊甚，同癥不同治矣。

2.2 喘滿

“直視(讠嚴(yán))語，喘滿者死，下利者亦死”。此為陽明里熱甚，重傷精血，氣隨血脫矣，故氣上脫而喘。

“傷寒四五日，脈沉而喘滿……”[2]。傷寒四五日已傳變，脈沉為里，喘滿為里實證也，當(dāng)下法去里熱。汗法，傷津傷陽，致使便難，胃中干，久則譫語。發(fā)汗后津傷則易譫語，下后津傷，則懊憹。雖皆為喘滿，病機(jī)殊矣。

2.3 其它喘癥

微喘直視[2]，為傷寒吐下后，四五日至十余日不大便者，熱甚入腑，察津液是否充足為用下法前提。脈弦者陰有余，故可生。脈澀，陰絕，故死。

喘冒“病人小便不利，大便乍難乍易……宜大承氣湯”。此胃中有燥屎，陽明腑氣不通，太陰不降，燥屎甚則喘亦甚。

無汗而喘“陽明病脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯”。成曰：“陽明傷寒表實，脈浮，無汗而喘也，與麻黃湯以發(fā)汗”。麻黃湯發(fā)表祛邪，非獨治太陽病也。太陽篇和陽明篇雖都有無汗而喘，均以麻黃湯治之。麻黃湯類方為專治表邪，不獨治太陽，亦不獨治陽明。

陽明病，雖多氣多血，易邪入里化熱，時熱劇到一定程度，加之醫(yī)誤之，又可傷氣傷津，重亡津液，則可見死證。陽明病用下法，當(dāng)審其里熱實否，津液足否，表證罷否，乃可攻之。

3 厥陰篇中之喘癥

至于厥陰篇之微喘，仲景云：“下利，手足厥冷無脈者……反微喘者，死”“下利，手足厥冷，無脈者，陽氣大虛，灸之以助陽，脈不還者，陽已絕，微喘者，陽氣已脫”[3]。但何以有微喘之癥？厥陰篇，病邪深入，氣當(dāng)升降出入，陽氣已絕，則外脫，又何以談氣降乎？故而微喘，為亡陽之癥。

4 病例探討

樊某，女，66歲，2018年5月9日于李冀教授處就診。素有咳疾，曾因數(shù)日前患外感，其女因孝順?biāo)熨I回安宮牛黃丸予其母服用，咳喘，痰色黃而粘，口干，汗出；平素食后左上腹疼痛，排氣后緩解；乏力，善太息，畏寒，偶左胸憋悶；大便溏泄，日3次余，平素正常；納寐可，舌淡苔白厚，脈弦滑細(xì)。

處方如下：葛根20 g,黃芩15 g,黃連15 g,白芍30 g,木香10 g,炙甘草10 g,4付水煎服。

2018年5月16日復(fù)診：服藥4付已，腹瀉痊愈，大便略成型，日行1次。其余諸癥均有所緩解，遂處方以參苓白術(shù)散加降氣化痰藥。

虛人外感屬桂枝證。此人肺氣本虛，脾運化水谷之氣又弱，加之外感而下之使邪氣欲內(nèi)傳陽明，陽明之腑水谷不行，氣不降，太陰不收，則生喘。全身氣機(jī)不暢而致上述之癥。葛根解表，又能升發(fā)脾胃之清陽；黃芩，黃連清里熱；白芍30 g，一取其酸收之性；二量大，加之與甘草配伍達(dá)緩急止痛之功。木香10 g行陽明腑氣，使陽明通暢，則氣機(jī)升降無礙。

5 結(jié)論

肺之令人喘是也？非也！氣之不降矣。

喘在臨床上有虛實表里之分，不可不辨?！秱摗分卸酁榇Y。喘何以只見太陽、陽明、厥陰篇？《傷寒論》中喘多與腑有關(guān)。腑多為中空性器官，以通為用，以降為順。氣不降與太陽經(jīng)之小腸、膀胱；陽明經(jīng)之大腸、胃有密切關(guān)系?！鞍螂渍?，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。腎與膀胱相表里，膀胱者與氣機(jī)有關(guān)。大腸小腸皆屬于胃，皆與陽明腑氣有關(guān)。雖腸腑多有有形實邪，無氣則腸胃之功如常賴于氣之運有度。太陰肺主一身之氣。陽明居中，主土也，但水谷化生精、氣、血、津液之所，承載氣機(jī)升降之樞，猶如一身之中流砥柱。陽明腑氣不降，氣機(jī)郁滯則升降出入失其常度。何以六腑之中僅見四腑，膽為六腑又為奇恒之府，其特性與它腑不同。三焦者，水道出焉。喘多伴有痰，其氣機(jī)不暢，水壅三焦，故喘多伴痰癥。

喘與腑有關(guān)，與五臟關(guān)系又如何？喘出于五臟。《素問·經(jīng)脈別論》曰：“是以夜行則喘出于腎……有所驚恐，喘出于肺，淫氣傷心”[7]。明代張景岳在注解此條原文，認(rèn)為“喘屬氣，病在陽也”[10]。喘與肺腎有關(guān)。《靈樞·本神》曰：“肺藏氣，氣舍魄，肺氣虛則鼻塞不利少氣，實則喘喝胸盈仰息”[6]?！端貑枴づK氣法時論篇》曰：“腎病者，腹大脛腫，喘咳身重……少陰太陽血者”[7]?！鹅`樞·本輸》曰：“腎合膀胱……腎上連肺，故將兩臟”[6]。宋代《圣濟(jì)總錄》記載：“肺腎氣虛。因中寒濕至陰之氣所為也。肺為五藏之華蓋。腎之脈入肺中。故下虛上實”[11]。明代《景岳全書》中記載：“真喘者其責(zé)在肺，實喘者其責(zé)在腎。何也？蓋肺為氣之主，腎為氣之根”。葉天士以在肺為實，在腎為虛，以此治喘?！杜R證指南醫(yī)案》記載：“先喘后脹治肺，先脹后喘治脾”[12]。先喘而肺氣不降，以致陽明氣之傳化失常而脹。先脹陽明之氣不降傳化失常，則致肺氣不降而喘?！栋Y因脈治》云：“諸經(jīng)皆令人喘，而多在肺胃二家”[13]。五臟稟氣于六腑，六腑又受氣于胃，故喘多與肺、胃有關(guān)。

喘之病機(jī)，肺臟或為標(biāo)或為本，以肺臟為標(biāo)居多。李東垣認(rèn)為：“所謂嘔咳上氣喘者，陰氣在下，陽氣在上，諸陽氣浮，無所依從”[14]。氣在上，當(dāng)降而不降，則升降出入失常。雖喘與五臟、六腑有關(guān)，皆致氣不降而喘。