彭艷，任浩棟，左冬冬，楊新鳴*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040; 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040)

卵巢儲(chǔ)備功能，又稱(chēng)卵巢儲(chǔ)備(Ovarian Reserve,OR)，是指卵巢皮質(zhì)區(qū)卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育形成可受精卵母細(xì)胞的能力，包括卵巢內(nèi)存留卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，是評(píng)估卵巢反應(yīng)性最重要的方面。卵巢儲(chǔ)備功能下降(Diminished Ovarian Reverse，DOR)是指卵巢內(nèi)產(chǎn)生卵子能力減弱，卵泡數(shù)量減少、卵母細(xì)胞質(zhì)量下降，使得女性出現(xiàn)過(guò)早絕經(jīng)或生育能力下降。如果不及時(shí)治療，則會(huì)漸進(jìn)發(fā)展為卵巢早衰(Premature Ovarian Failure，POF)。中醫(yī)無(wú)卵巢儲(chǔ)備功能下降的病名，中醫(yī)學(xué)將本病歸為“月經(jīng)過(guò)少”“血枯”“閉經(jīng)”“不孕”等病證范疇。DOR向POF發(fā)展是漸進(jìn)的，應(yīng)當(dāng)在DOR的早期即POF的疾病前狀態(tài)，采取治療措施防止其向POF傳變。

1 中醫(yī)治未病思想淵源

治未病思想最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》云：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也?！标U述了治未病思想的基本含義：采取相應(yīng)措施，防止疾病的發(fā)生發(fā)展。漢代張仲景提出“上工治未病”的觀點(diǎn)，又言“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”說(shuō)明疾病是可以預(yù)防的。唐代醫(yī)家孫思邈亦強(qiáng)調(diào)治未病的重要性，提出“消未起之患，治病之疾，醫(yī)之于無(wú)事之前”,清代葉天士提出的“先安未受邪之地”均體現(xiàn)歷代醫(yī)家對(duì)疾病預(yù)防的重視。治未病思想的基本內(nèi)容包括：未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)。即在疾病發(fā)展的不同過(guò)程中，采取不同的治療手段防止其進(jìn)一步發(fā)展。

2 DOR的發(fā)病原由

2.1 臟腑功能失常

《素問(wèn)·上古天真論》論述：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。”女性的生理功能與臟腑經(jīng)絡(luò)關(guān)系密切，腎氣、天癸促使月經(jīng)的來(lái)潮和結(jié)束,與子宮、胞脈胞絡(luò)、沖任等奇經(jīng)，以及腎、肝、脾胃、心等臟腑功能分不開(kāi)。

2.1.1 主責(zé)腎精虧虛

《傅青主女科》云：“經(jīng)水出諸腎”，又言：“經(jīng)本于腎，而其留五臟六腑之血皆歸之?！眳强嗣鹘淌赱1]認(rèn)為DOR的病機(jī)在于腎精虧虛,治療上采用補(bǔ)腎填精調(diào)理沖任，提倡防治并重。腎藏精，主生殖，包絡(luò)系于腎。腎所藏之陰精，是腎氣功能活動(dòng)的重要基礎(chǔ)，腎氣盛，則先天之精化生的天癸逐漸成熟，促成月經(jīng)的出現(xiàn)。因此本病的病因病機(jī)主要在于腎虛。

2.1.2 肝失疏泄為重要病機(jī)

肝藏血，主疏泄而司血海。清代著名醫(yī)家葉天士的《臨證指南醫(yī)案》云:“女子以肝為先天”,腎藏精，主生殖，經(jīng)本于腎；肝藏血，主疏泄，精血同源，肝腎同源，肝陰不足多與腎陰不足并存[2],肝所藏之血，除了營(yíng)養(yǎng)周身外，并注于血海，產(chǎn)生月經(jīng)；肝氣的疏泄，亦有協(xié)助排泄月經(jīng)、排出卵子、促進(jìn)受孕等作用。肝疏泄失常，血行不暢而為瘀，沖任失于濡養(yǎng)，乃至月經(jīng)不調(diào)，發(fā)為本病。

2.1.3 脾心肺三臟的病機(jī)

《傅青主女科》論:“經(jīng)水早斷……吾以為心肝脾之氣之郁者，蓋以腎水之生，原不由于心肝脾，而腎水之化，實(shí)有關(guān)于心肝脾……心肝脾俱郁，即腎水真足，尚有茹而難吐之勢(shì)?！畏ū仨毶⑿母纹⒅簦笱a(bǔ)其腎水，仍大補(bǔ)其心肝脾之氣。”表明卵巢儲(chǔ)備功能下降與心肝脾有一定關(guān)系?！端貑?wèn)·評(píng)熱病論》曰：“月事者，胞脈閉也。胞脈者，屬心而絡(luò)于胞中。今氣上迫肺，則心氣不能下通，而月事不來(lái)”。《萬(wàn)氏婦人科》曰：“婦人女子，閉經(jīng)不行，乃脾胃損，飲食減少，氣耗血枯而不行?！崩钍缙冀淌赱3]認(rèn)為脾胃與DOR的發(fā)病相關(guān)，脾主運(yùn)化，與胃同為氣血生化之源，為人體后天之本。若飲食失節(jié)、憂思不解、勞倦過(guò)度，均可損傷脾胃，影響沖任、胞宮的功能。

由此得出，卵巢儲(chǔ)備功能下降主要與腎陰精虧虛沖任虛損有關(guān),常伴他臟一同發(fā)病兼有肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、心脾兩虛、心腎不交等證。

2.2 氣血失調(diào)

《靈樞·五音五味》說(shuō):“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！睔庋д{(diào)，是婦產(chǎn)科疾病一種常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制。由于經(jīng)帶胎產(chǎn)乳都是以血為用，而且皆易耗血，所以機(jī)體常處于血分不足氣偏有余的狀態(tài)。氣血之間相互依存，傷于血，必影響到氣；傷于氣，也會(huì)影響到血。情志變化主要引起氣的失調(diào)，寒、熱、濕邪主要引起血的失調(diào)，臟腑失調(diào)亦可導(dǎo)致氣血失調(diào)。

2.3 沖任功能受損

王冰言:“腎脈與沖脈并下行尋足，合而盛大，故曰太沖?！比蚊}在天癸的作用下，所司精血津液充沛。《景岳全書(shū)》云:“經(jīng)本陰血，何臟無(wú)之？惟臟腑之血，皆歸沖脈，而沖為五臟六腑之血海，故經(jīng)言太沖脈盛，則月事以時(shí)下，此可見(jiàn)沖脈為月經(jīng)之本也?！睕_脈在天癸的作用下，廣聚臟腑之血，使血海盛滿。沖任二脈相資，血海按時(shí)滿溢，則月事以時(shí)下。胞宮通過(guò)沖任與整體經(jīng)脈聯(lián)系在一起，臟腑功能失常、氣血失調(diào)等只有在損傷了沖任的功能時(shí)，胞宮才發(fā)生經(jīng)帶胎產(chǎn)乳等諸病，DOR與沖任功能受損有關(guān)。

3 基于治未病理念防治DOR

卵巢儲(chǔ)備功能下降，沖、任、督、帶四脈及脾、肝、腎三臟與女性生理功能關(guān)系最為密切，劉完素《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》曰:“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！蹦挲g是影響女性卵巢儲(chǔ)備功能最重要的因素[4]，治未病預(yù)防卵巢儲(chǔ)備功能下降就需要圍繞四臟三脈著手。生殖功能尚未成熟之前，重在養(yǎng)腎；生殖功能成熟以后，重在養(yǎng)肝；絕經(jīng)之后，重在養(yǎng)脾。

3.1 未病先防——飲食調(diào)攝，規(guī)律體檢

《素問(wèn)·上古天真論》論:“虛邪賊風(fēng)，避之有時(shí)，恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)？”即表明未病養(yǎng)生在減少疾病、保養(yǎng)身體、增進(jìn)健康等方面具有重要指導(dǎo)作用。

3.1.1 起居養(yǎng)生

《女科經(jīng)綸》言：“寒溫乖適，經(jīng)脈則虛，如有冷風(fēng)，虛則乘之。邪搏于血，或寒或溫，寒則血結(jié)，溫則血消?！痹陆?jīng)期間應(yīng)避免過(guò)熱或過(guò)寒，過(guò)寒則血脈拘急不暢，過(guò)熱血熱妄行或成瘀。

飲食起居，平日飲食避免辛辣燥熱、動(dòng)血耗血之品，尤其是陽(yáng)熱體質(zhì)、陰虛體質(zhì)，避免冰凍生冷的食物，尤其是陽(yáng)虛體質(zhì)、氣虛體質(zhì)。研究表明吸煙及被動(dòng)吸煙是引起月經(jīng)周期異常不可忽視的因素，女性卵巢易受到香煙中的尼古丁、鎘和多環(huán)芳羥類(lèi)的侵害，導(dǎo)致性激素分泌異常，進(jìn)而導(dǎo)致卵巢功能異常[5]。

3.1.2 預(yù)防保健

戴思恭曰：“年十四而經(jīng)行，至四九而經(jīng)斷，可見(jiàn)經(jīng)血難成易虧如此。”彭莉[6]通過(guò)超聲對(duì)不同年齡段女性的卵巢進(jìn)行檢測(cè)評(píng)價(jià)，發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長(zhǎng)，女性卵泡體積、數(shù)量以及排卵率逐漸降低。女性生育功能與絕經(jīng)時(shí)間、竇卵泡初始數(shù)目及衰竭相關(guān)，竇卵泡初始數(shù)目和衰竭與遺傳因素相關(guān)，卵巢儲(chǔ)備功能下降與母親絕經(jīng)年齡有關(guān)[7]。

卵巢儲(chǔ)備功能往往最初表現(xiàn)在激素水平的改變，對(duì)于有遺傳性疾病、酶缺陷、腮腺炎、自身免疫性疾病、代謝性疾病、吸煙及醫(yī)源性損傷的DOR易患人群應(yīng)當(dāng)重視實(shí)驗(yàn)室檢查，目前卵巢功能的評(píng)估指標(biāo)主要有基礎(chǔ)FSH、雌二醇、竇卵泡數(shù)、AMH和抑制素B等[8]，通過(guò)選擇性的做一些實(shí)驗(yàn)室檢查，能很好地預(yù)測(cè)卵巢儲(chǔ)備功能，也可作為治療后的評(píng)估手段。

3.2 既病防變——早期治療，防微杜漸

《醫(yī)學(xué)源流論·防微論》言：“病之始生淺，則易治；久而深入，則難治?！痹诼殉矁?chǔ)備功能開(kāi)始下降的早期便要采取積極的治療措施，防止其向閉經(jīng)、卵巢早衰方向進(jìn)展。

3.2.1 改善卵巢儲(chǔ)備功能

苗飛飛[9]等通過(guò)對(duì)35例腎陰虛型DOR患者采用激素補(bǔ)充藥芬嗎通加中藥調(diào)經(jīng)湯治療，激素跟中藥聯(lián)合使患者FSH水平降低，E2水平升高，子宮動(dòng)脈血流參數(shù)亦增快，并可明顯改善臨床癥狀。談?wù)滂さ萚10]對(duì)62例DOR患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，使用溫腎填精的中成藥定坤丹較西藥克齡蒙，能有效改善AMH激素水平，增加竇卵泡計(jì)數(shù)，使卵巢儲(chǔ)備功能得到改善。

3.2.2 提高臨床妊娠率

卵巢儲(chǔ)備功能下降會(huì)漸進(jìn)導(dǎo)致女性生育能力下降，進(jìn)而影響妊娠結(jié)局，需積極進(jìn)行治療以提高臨床妊娠率，改善其妊娠結(jié)局[11]。趙粉琴等[12]通過(guò)對(duì)64例卵巢儲(chǔ)備功能下降患者隨機(jī)分成西藥組與中西聯(lián)合組進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合雌孕激素序貫治療能明顯減低FSH、LH水平，增加E2，并可增加子宮內(nèi)膜厚度改善卵巢功能，促進(jìn)卵泡發(fā)育。謝美群[13]用定坤丹聯(lián)合克羅米芬治療可降低卵巢儲(chǔ)備功能降低所導(dǎo)致的不孕癥患者血清E2和FSH水平,升高T和AMH水平，顯著提高其排卵率及妊娠率。

孫秀英[14]通過(guò)對(duì)322例不同證候的卵巢儲(chǔ)備功能下降患者之間體外受精-胚胎移植妊娠結(jié)局比較發(fā)現(xiàn)：腎虛肝郁型為DOR患者最多見(jiàn)證候，實(shí)證的臨床妊娠率高于虛證患者，故在臨證過(guò)程中應(yīng)當(dāng)辨證，對(duì)證采取治療。崔娜等[15]對(duì)33例卵巢儲(chǔ)備功能低下不孕癥患者給予坤泰膠囊口服治療，對(duì)提高卵巢儲(chǔ)備功能及妊娠率有明顯的改善效果。周莉等[16]對(duì)60例卵巢儲(chǔ)備功能下降接受體外受精-胚胎移植患者進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)通過(guò)針灸序貫療法可以有效提高體外受精-胚胎移植的胚胎移植率與臨床妊娠率。對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能下降患者應(yīng)及時(shí)采取中藥干預(yù)治療，改善卵巢功能，防止其向卵巢早衰方向進(jìn)展。

3.3 瘥后防復(fù)——鞏固治療，調(diào)暢情志

《世補(bǔ)齋醫(yī)書(shū)》云：“病加于小愈，故病后之謹(jǐn)慎當(dāng)十倍于病前。”女性卵巢功能減退是一個(gè)自然漸進(jìn)的過(guò)程，臨床上卵巢儲(chǔ)備功能下降經(jīng)治愈后，臟腑功能協(xié)調(diào)，沖任調(diào)和機(jī)體陰陽(yáng)達(dá)到平衡以后，仍然需要鞏固治療。另外，女性DOR的發(fā)生與社會(huì)、家庭、心理等諸多因素相關(guān)，社會(huì)因素主要受經(jīng)濟(jì)收入異常、文化程度差異等因素影響，家庭因素與夫妻關(guān)系有關(guān)，焦慮、抑郁等負(fù)面情緒也會(huì)影響卵巢功能[17]?！秲?nèi)經(jīng)》云：“二陽(yáng)之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月，其傳為風(fēng)消，肝郁傷脾，化源日少，無(wú)以奉心化血，心脾血虛，血海無(wú)余，故經(jīng)閉不行。”因此對(duì)于DOR早期的患者，應(yīng)當(dāng)重視心理疏導(dǎo)的作用，調(diào)暢情志，保持氣機(jī)調(diào)暢，對(duì)于改善卵巢儲(chǔ)備具有良好的幫助[18]。

4 結(jié)語(yǔ)

DOR的危害是漸進(jìn)的，一旦發(fā)展為卵巢早衰再治療往往為時(shí)已晚。對(duì)于35歲及以上的女性應(yīng)當(dāng)做好相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查和超聲檢測(cè)，早期發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，這樣才能做到“上工治未病”。DOR的西醫(yī)治療主要為激素替代治療，用外源性激素模擬人體正常生理周期，促進(jìn)卵泡生長(zhǎng)、成熟及排出，調(diào)整生殖內(nèi)分泌，其療效相對(duì)有限，且用藥后存在不良反應(yīng)。中醫(yī)治療DOR多從整體出發(fā)，多系統(tǒng)多環(huán)節(jié)調(diào)節(jié)，有明顯的調(diào)節(jié)內(nèi)分泌能力，無(wú)論是預(yù)防還是治療，均有其特有的優(yōu)勢(shì)。