冷迪斯

（中國氣象局醫(yī)院，北京 100089）

濕疹是由多種內、外因素引起，具有多形性皮疹及滲出傾向，伴劇烈瘙癢，易反復發(fā)作的皮膚炎癥反應［1］。慢性濕疹屬皮膚病中最為常見一種疾病，多由內、外因共同引起，主要特征以皮膚表皮和真皮淺層出現(xiàn)丘皰疹、糜爛滲出、丘疹、紅腫、苔蘚樣、粗糙肥厚變等多形性損害，并伴有劇烈瘙癢，容易遷延反復［2-3］。陰虛質慢性濕疹是指以慢性濕疹出現(xiàn)為主要病癥，兼有患者素體出現(xiàn)陰虛內熱，以陰液不足、機體失于濡養(yǎng)的一種體質狀態(tài)為主要表現(xiàn)，是一類臨床中很為常見的慢性濕疹。對于該疾病的治療，中醫(yī)學主要采用以滋陰清熱并用、養(yǎng)血生津兼顧，根據(jù)兼證以理氣健脾為輔等治療手段。西醫(yī)對于該病的治療多以抗炎藥、激素藥、抗敏藥、抗菌藥等單獨應用或聯(lián)合使用為主要手段。筆者對慢性濕疹有獨到見解，總結出治療慢性濕疹的特色體系?，F(xiàn)將筆者治療慢性濕疹經(jīng)驗分析總結如下。

1 濕疹的病因病機

1.1 中醫(yī)學對濕疹的認識

歷代醫(yī)家并未將“濕疹”作為病名，根據(jù)其病因、特征、形態(tài)和部位，認為濕疹屬“濕瘡”“繡球風”“血風瘡”“浸淫瘡”“旋耳風”“粟瘡”等范疇［4］。一般認為濕疹病因主要包括風、熱、濕、虛，可由外感風濕熱邪，可血虛生風化燥，可脾虛濕盛化熱，致毒邪蘊于肌膚發(fā)為濕疹［5］?！端貑枴吩疲骸爸T痛癢瘡，皆屬于心……諸濕腫滿，皆屬于脾”，這是中醫(yī)學中最早描述濕疹病因病機的著作［6］。《傷寒雜病論》首先提出“浸淫瘡”的病名?！夺t(yī)宗金鑒》認為其與肝、脾二經(jīng)相關，如“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風邪，襲于皮膚”?！锻饪普凇吩疲骸把L瘡，乃風熱、濕熱、血熱三者交感而生……”，認為濕瘡的病理因素是感受風、濕、血三種熱邪繼而發(fā)之。《外科通論》記載：“血風瘡生于兩頤后之間……受風而然也”?！锻饪茊⑿吩疲骸按睡彾嘣趦尚⊥壤锿狻搜茱L邪而生也”。《丹溪心法》云：“諸癢為虛，血不榮腠理，所以癢也”。筆者結合當下人們的體質變化，認為濕疹發(fā)生與肝脾功能異常密切有關。原因有二，一者當下人們精神壓力大，情志不遂，易致肝氣不輸郁結于內，木郁則土壅，脾胃易損。二者當下人們飲食愛多食膏粱厚味，作息不律，更易傷脾，脾失運化致津液輸布不利，濕邪困脾，久而生熱，發(fā)為此病。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學對濕疹的認識

現(xiàn)代醫(yī)學認為濕疹的發(fā)病原因非常復雜，一般分為內因和外因兩類，內在因素主要包括過敏體質、慢性消化系統(tǒng)疾病、精神緊張、失眠、過度疲勞、情緒變化以及感染病灶、新陳代謝障礙和內分泌功能失調等。多數(shù)患者存在免疫功能異常，并與遺傳因素密切相關［7-9］。外因主要指環(huán)境因素，環(huán)境因素可分為化學因素和物理因素?；瘜W因素常見海鮮、化學品、乳制品等物質，而物理因素是指潮濕、干燥、日光、溫度等機體耐受范圍之外的因素。除此之外，微生物感染也可引起或加重濕疹。

1.3 陰虛質慢性濕疹

體質是個體生命過程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎上表現(xiàn)出的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的特質，是對個體在未病狀態(tài)下陰陽氣血津液偏頗狀態(tài)的描述，體質影響著個體對某些致病因素的易感性，進而影響著個體患病后的證候類型和疾病發(fā)展演變規(guī)律，同時體質又有可調性［10-13］。陰虛質是因體內陰液不足，出現(xiàn)陰虛內熱為特征表現(xiàn)的體質類型，加之當前人們作息不律，飲食辛辣，縱欲耗精，煩躁易怒等因素，陰虛質類型越來越多。陰虛質慢性濕疹是指以慢性濕疹出現(xiàn)為主要病癥，同時伴有陰虛質辨證體征，例如：陰虛質慢性濕疹多見熱象，《黃帝內經(jīng)》云：“陰氣不足則內熱”，熱象也是臨床陰虛診斷的重要指標；陰虛體質慢性濕疹多見面色潮紅，且陰虛體質患者皮膚多為敏感型皮膚，常會出現(xiàn)紅斑、潮熱、灼熱感；陰虛質患者體型多偏瘦，《臨證指南醫(yī)案》中言：“瘦人陰不足”；《皇帝內經(jīng)》有云：“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”，意思是說陰虛體質性情急躁、外向、好動，所以性格秉性亦可作為臨床診斷指征。根據(jù)體質學說，結合中醫(yī)理論體系的治則治法，中醫(yī)學對陰虛質慢性濕疹的治療原則，主要是以滋陰清熱并用、養(yǎng)血生津兼顧，根據(jù)兼證以理氣健脾為輔等治療手段［14-15］。陰虛質者陰液虧少，罹患濕疹易現(xiàn)燥濕同病，則應慎用疏風解表之品，利濕之藥不可過用，宜注重滋陰除濕。對濕疹這類病因不明、纏綿反復的疾病，從了解和改善體質的偏頗出發(fā)，對防治具有重要意義。

2 陰虛質慢性濕疹治療思路

2.1 陰虛質與燥毒瘀堵的內在聯(lián)系

陰虛質瘦長者多見，性情多急躁外向、活潑好動，平素易口干咽燥，多喜冷飲，手足心熱，面色潮紅，有烘熱感，兩目干澀，視物模糊，盜汗遺精，眩暈耳鳴，心煩眠少，便秘尿赤，舌紅少津，少苔或無苔，脈象細弦或數(shù)?！兜はt(yī)論選》云：“人之生也，體質各有所偏……偏于陰虛，臟腑燥熱”?！夺t(yī)原》所謂“陰虛體質，最易化燥”陰血虧虛則血燥，血燥生風而使?jié)裥坝粲隗w內，濕性重濁，纏綿難愈，故反復發(fā)作。血行不利，日久成瘀，故陰虛致血虛風燥型濕疹的治療方案需養(yǎng)陰潤燥，活血化瘀。

2.2 陰虛體質的兼雜合并

陰虛質的人更易出現(xiàn)氣郁傾向和兼雜，慢性濕疹的發(fā)病與肝脾兩臟關系密切，治療時在健脾胃，補養(yǎng)肝氣肝血的同時，還應需選用具有疏肝理氣功效的藥物，可取得更好的療效。肝藏血主情志，肝氣不舒則氣機郁滯，氣郁日久，肝氣橫逆侮脾則脾失健運，脾主運化，分運化水谷精微與運化水液，運化功能失常，不能升清降濁，則痰飲水濕等病理產(chǎn)物滯于體內，濕熱內蘊，外郁肌膚。脾胃運化失常，氣血虧虛，氣血津液無以滋養(yǎng)肌膚，血虛生風。如果久病入絡，瘀血內結，心血不生，血少津枯，血燥生風。血虛風燥型濕疹治療在祛風健脾的同時，需疏肝以助調暢氣機以行血。

2.3 陰虛質與滋養(yǎng)腎陰的關系

陰虛體質受先天因素影響亦也受后天因素影響?！饵S帝內經(jīng)》有云：“人之生也，有剛有柔，有弱有強，有短有長，有陰有陽”，說明陰虛質與先天有關?！毒霸廊珪吩疲骸叭缫运胤A陽剛，而恃強無畏，縱嗜寒涼，及其久也，而陽氣受傷，則陽變?yōu)殛幰印?，說明陰虛質與后天有關。腎乃先天之本，腎陰為臟腑陰液之本，故有“五臟之陰氣，非此不能滋”之說，腎陰為一身之元陰，寧靜和抑制臟腑的各種功能，滋養(yǎng)全身臟腑官竅。腎陰充足，使得各個臟腑功能健運有序，不過于亢進，達到精神內守。王琦教授在長期的臨床研究中提出陰虛質患者的主要治則是滋補腎陰、壯水之主，并兼顧患者性別、年齡、生活方式、飲食習慣的影響［16］。脾（胃）為后天之本，主運化，人體生命過程的維持及其所需精氣血津液等營養(yǎng)物質的生成，均依賴于脾（胃）運化所化生的水谷精微，故稱脾（胃）為“氣血生化之源”，如果用度失司則濕熱內郁，濁度內停，蘊結皮膚生風，故治療慢性綿延型濕疹需考慮益氣養(yǎng)血，滋腎陰以養(yǎng)先天，兼以健脾胃以強后天。

3 病案舉例

3.1 病例1

患者，女，39 歲，2021年6月23日因下肢左小腿及頸部濕疹前來就診治療?；颊唧w型偏瘦，主訴濕疹皮損3年，滲出散在并伴有瘙癢，手足心熱，口咽干，煩躁，易上火，大便不成形，眠差易醒。診查：左側小腿皮疹有損，伴有抓痕、滲出、血痂。舌淡紅，苔薄白，脈弦細。西醫(yī)診斷：濕疹性皮炎。中醫(yī)診斷：濕瘡，陰虛夾濕。治法：疏肝健脾，祛風止癢。方藥組成：生梔子8 g，牡丹皮12 g，醋柴胡10 g，麩炒白術15 g，茯苓15 g，當歸10 g，炒薏苡仁20 g，枳殼12 g，生地黃15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，首烏藤15 g，川牛膝10 g，白蒺藜20 g，炒白芍15 g，女貞子20 g，陳皮12 g，酒山茱萸15 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2021年6月30日，二診，患者用藥無不適癥狀，瘙癢嚴重，睡眠質量變好，頸部濕疹可見消退，下肢腿部濕疹好轉。維持原方的基礎上，稍增加當歸用量到15 g以補血活血，增加生梔子用量到12 g清內熱，清三焦火?？紤]瘙癢嚴重增白蒺藜用量到30 g，加白鮮皮15 g。7劑，1劑/d，水煎服。

2021年7月7日，三診，患者頸部濕疹消退，可見暗紅色色素沉積，下肢濕疹好轉。主訴瘙癢癥狀減輕，睡眠不穩(wěn)定，胸悶，胃部不適。舌淡紅苔薄白，辨證清熱利濕、健脾疏肝。此時濕勝于熱，在二診方子的基礎上去梔子，加入鹽黃柏12 g，苦參10 g，清下焦?jié)駸?。加赤小?0 g健脾利水滲濕，加佛手15 g輕宣郁氣，使木氣調達以復疏土之功。

按語：此方乃丹梔逍遙丸與健脾潤膚湯加減，治以疏肝解郁、清熱調經(jīng)、健脾燥濕、祛風養(yǎng)血。該患者肝失疏泄，脾失健運，痰濕內生，蘊而化熱，故先疏肝清熱調暢氣機，牡丹皮，梔子用來涼肝瀉火，導熱下行。牡丹皮在《本草綱目》中記載，牡丹皮和血，生血，涼血，治血中伏火，除煩熱。丹皮酚是牡丹皮含有的主要有效成分，具有消炎殺菌，鎮(zhèn)痛，提高免疫，對致病性皮膚真菌均有抑制作用。梔子《本草衍義補遺》：“瀉三焦火，清胃脘血，治熱厥心痛，解熱郁，行氣節(jié)。梔子中含有的梔子苷及黃酮類成分具有抗炎抗菌，清除自由基等作用。柴胡歸肝膽經(jīng)，疏肝解郁，疏散退熱，經(jīng)醋制后增強了疏肝解郁的作用，使肝氣調達。當歸專能補血，氣輕而辛，又能行血，補中有動，行中有補，是為血中之氣藥。白芍斂陰養(yǎng)血柔肝，活血化瘀，酒炒后更加強養(yǎng)血調經(jīng)的作用。白術，茯苓，炒薏苡仁健脾化痰除濕。生地黃，女貞子滋陰潤燥。生地黃為玄參科，功能清熱養(yǎng)陰生津，在《本經(jīng)逢源》記載：“內專涼血滋陰，外潤皮膚，病人虛而有熱者宜用”。方中用丹參，雞血藤，首烏藤補血，活血化瘀。正所謂治風先治血，血行風自滅。用川牛膝逐瘀通經(jīng)，通利關節(jié)，利尿通淋，引（火）血下行。川牛膝主要含有甾酮類化合物，有促進蛋白質合成，抗血小板聚集，降血壓等活性，在改善微循環(huán)方面優(yōu)于懷牛膝。方中用枳殼，陳皮來行氣健脾，防滋陰太過礙脾胃。二診后方中加入白鮮皮清熱燥濕，祛風解毒。現(xiàn)代藥理研究表明白鮮皮具有抗菌，消炎，抗變態(tài)反應等作用。加白蒺藜散風止癢，疏肝解郁，緩解患者瘙癢癥狀?？鄥⒅械目鄥A和氧化苦參堿可以起到有效的抗炎止癢的作用。

3.2 病例2

患者，男，74 歲，2021年3月10日就診，雙側小腿腫脹瘙癢，抓后起疹8年余，加重10 d?？滔掳Y見：右側小腿有皮疹，癢不可耐，眠差，自覺乏力，納差，下肢沉重。診查：雙側小腿可見靜脈曲張，左側小腿偏重，皮膚粗糙有色素沉著，夾有紅斑丘疹、抓痕、血痂和滲出，煩躁易怒。舌質淡紅，苔薄，脈沉弦細。西醫(yī)診斷：慢性濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡，陰虛濕熱證。治法：疏肝健脾，益氣養(yǎng)陰，養(yǎng)血潤膚。處方：柴胡15 g，金銀花15 g，生地黃15 g，丹參15 g，雞血藤15 g，首烏藤15 g，紫草10 g，土茯苓10 g，炒白術15 g，炒山藥15 g，佛手10 g，薏苡仁10 g，地膚子10 g，生地黃15 g，當歸10 g，白鮮皮10 g。14劑，1劑/d，水煎服。

2021年3月24日，二診，雙腿皮膚變得有潤澤，滲出停止，已經(jīng)不癢。效不更方，守方再服14 d，隨訪3月，未見復發(fā)。

按語：此患者年老體弱，久病纏綿，伴有乏力納差，下肢沉重，煩躁，舌質淡紅，苔薄，脈沉弦細等癥，屬陰常不足，久病傷脾，肝郁不舒，脾虛血燥，肌膚失養(yǎng)。濕疹不同階段，皮損等癥狀不同，然總以肝脾為本，濕、熱、毒單見或多見。肝郁不舒，氣機不暢，《金匱要略》有云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。故治療以柴胡、佛手疏肝以暢氣機，炒白術、炒山藥健脾固護中焦，白術、丹參、當歸、生地黃益氣養(yǎng)血養(yǎng)陰為本；以金銀花、土茯苓、雞血藤、紫草等藥味解毒、除濕、祛風、活血為標，標本兼治，故獲痊愈。

4 小結

中醫(yī)體質學說始于《黃帝內經(jīng)》，在《靈樞》中有八篇論述體質，包括“天年”“五變”“本臟”“陰陽二十五人”等?！秱摗分懈裢庵匾曮w質與疾病相互關系，強調體質對疾病傳變的影響［17-18］。中醫(yī)體質學說，辨識患者生理病理特點、健康風險評估具有非常重要的指導意義，為臨床醫(yī)學辨證提供了堅實的基礎。以體質學說立足點，綜合考慮患者體質因素對疾病發(fā)生、發(fā)展、轉歸、預后的過程影響，所以在臨證用藥時以改善患者體質為本，結合患者病證，標本同治，綜合考量，起到最優(yōu)的治療效果。因此，陰虛質慢性濕疹應當以滋養(yǎng)腎陰為主，施以肝脾同治，疏肝健脾，祛風止癢的治療原則，標本兼顧，改善疾病的發(fā)病所需要的根本條件，會收效甚著。同時，應讓患者在日常生活中注意暢情志，節(jié)飲食，慎起居，勿勞累。