胡琪 袁建濤 宋薇 王桂芳

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）因手術(shù)靠近血栓好發(fā)部位，在手術(shù)時會對患者血管內(nèi)皮組織造成損傷，使肢體循環(huán)出現(xiàn)異常，出現(xiàn)高凝血狀態(tài)。因此，與髖關(guān)節(jié)手術(shù)、脊柱手術(shù)等相比，TKA術(shù)后更易發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）。有資料顯示，TKA術(shù)后20%左右的患者會出現(xiàn)癥狀性肺栓塞，而其中90%都是由于下肢DVT導致，所以臨床上必須要有效預防血栓的形成[1]。基于此，本文對TKA患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險因素進行了總述。

1 自身因素

1.1 年齡因素

很多學者的研究結(jié)果顯示，年齡是導致下肢DVT發(fā)生的一個重要危險因素，患者年齡越大其出現(xiàn)下肢DVT的風險也就越高[2]。但也有學者認為，下肢DVT的形成與患者年齡之間并沒有明顯的相關(guān)性[3]。隨著年齡的不斷增長，機體功能、血管內(nèi)皮組織、凝血功能等都會不斷下降，出現(xiàn)各種基礎疾病和病變的風險也會不斷提高，這些都可能導致下肢DVT的形成，所以雖然尚不能明確年齡是否可以作為下肢DVT形成的獨立危險因素，但仍可以將其作為預測下肢DVT形成的重要指標。

1.2 體重因素

美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）多年來制定的不同版本的血栓預防指南中均指出，肥胖是血栓形成的重要危險因素，因此可將體重指數(shù)（BMI）作為預測血栓的重要指標之一[4]。目前，BMI＞25 kg/m2是相關(guān)領域公認的引發(fā)下肢DVT的危險因素，BMI越高，脂肪在血管壁的聚積越多，越容易導致血管壁增厚、管腔狹窄，從而導致血栓的形成。

1.3 性別因素

雌激素可以促進血液黏稠度的提高和纖維蛋白原、凝血VⅡ因子、X因子等的分泌，所以女性與男性相比更易在TKA術(shù)后發(fā)生下肢DVT。長時間服用避孕藥或其他雌激素會提高下肢DVT的發(fā)生率，且服用雌激素劑量越大，引發(fā)下肢DVT的風險也就越高。因此，臨床上對于接受TKA手術(shù)治療的女性患者應引起重視。

1.4 遺傳因素

有資料顯示，不同種族血栓的發(fā)生率也存在不同，其中美國白人每10 000人有131人會發(fā)生血栓，非洲裔美國人每10 000人有155人會發(fā)生血栓，與西方相比，亞洲人血栓的發(fā)生率則相對較低[5]。目前認為TKA術(shù)后下肢DVT發(fā)生率的種族差異主要是由于遺傳中的凝血因子Ⅴ變異所導致的，但同時飲食習慣、生活環(huán)境等后天因素也可使其發(fā)生變化。近年來，學術(shù)界對遺傳因素在下肢DVT發(fā)生中影響作用的研究越來越深入，大體上可以分為低度、中度和高度危險因素三個級別，其中低度因素包括纖維蛋白原、Ⅺ因子及ⅩⅢ因子的變異，中度因素包括凝血因子Vleiden、凝血酶原基因20210A、纖維原蛋白10034T突變等，高度因素則包括蛋白S、蛋白C及凝血酶Ⅲ的缺乏[6]。

1.5 解剖因素

下肢DVT較多發(fā)生在患者左側(cè)下肢，這是因為在解剖上右髂總動脈騎跨在左髂總動脈之上，在這種壓力下左側(cè)肢體血液流動速度變緩，還有患者左髂總靜脈中還存在粘連帶狀組織，所以導致左側(cè)下肢更易出現(xiàn)下肢DVT。但在臨床研究上，雙側(cè)下肢之間下肢DVT發(fā)生率的明顯差異尚未得到證實。

2 疾病因素

2.1 基礎疾病

基礎疾病會使下肢DVT的發(fā)生率提高，柯丹純等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，有高血壓、糖尿病、血栓病及冠心病病史的患者，其術(shù)后并發(fā)下肢DVT發(fā)生率顯著高于未合上述疾病的患者（P＜0.05），并且隨著年齡的增加，并發(fā)下肢深靜脈血栓的概率也越來越高。

2.2 糖尿病

糖尿病可能會對患者血管內(nèi)皮組織造成損傷，使血流出現(xiàn)高凝狀態(tài)，同時還會影響機體溶解纖維蛋白的功能。但目前對于糖尿病是否是導致下肢DVT的獨立危險因素尚存在一定爭議。有學者在2014年的一項研究中顯示，糖尿病患者TKA術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率約是無糖尿病患者的2倍，且在不受年齡、體重指數(shù)、性別、遺傳、糖尿病史等危險因素的影響下，血糖水平升高本身會使下肢DVT發(fā)生率提高[8]。但另一學者的研究卻顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較高的血糖水平會增加下肢DVT的發(fā)生風險，但這種關(guān)系在TKA術(shù)后卻未發(fā)現(xiàn)[9]。

2.3 高脂血癥

血脂水平升高會對血管內(nèi)膜造成損傷，進而導致血栓。與靜脈血管壁相比，動脈壁承受著更大的沖擊力，也更容易受到損傷，所以高血脂及動脈肺栓塞疾病都是TKA術(shù)后下肢DVT形成的影響因素。約4%的急性心肌梗死患者會出現(xiàn)有癥狀的下肢DVT，而50%左右的急性腦血管疾病患者會出現(xiàn)下肢DVT，其中3%～15%的患者死亡都是由于癥狀性肺栓塞。

2.4 靜脈血栓栓塞癥

存在靜脈血栓栓塞癥（VTE）既往史的患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率會明顯上升，這是因為存在VTE既往史的患者會出現(xiàn)多種可能會導致血栓的好發(fā)因素，所以TKA手術(shù)時比較容易導致下肢DVT形成。

2.5 靜脈瓣功能不全

在影響TKA術(shù)后下肢DVT形成的危險因素中還包括靜脈血流動力學。國外很多學者都對靜脈血流動力學對下肢DVT的影響進行了研究：對110例行TKA術(shù)治療的患者的靜脈血流量及血容量進行檢測，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者上述兩個指標的水平均會下降，至術(shù)后第4天達到最低值然后逐漸恢復[10-12]；TKA術(shù)后第3天和第7天患者靜脈血流量明顯低于術(shù)前，術(shù)后2周則大致恢復到術(shù)前水平。靜脈瓣功能不全會引起淺表靜脈曲張和深靜脈反流，其下肢DVT發(fā)生率可達到70%以上[13]。近年來，國內(nèi)學者對靜脈瓣功能不全和下肢DVT形成之間的關(guān)系進行了更深入的研究，發(fā)現(xiàn)淺靜脈曲張不是下肢DVT形成的獨立危險因素，深靜脈反流在下肢DVT形成中發(fā)揮的作用顯著大于淺靜脈曲張。

2.6 膝部腫瘤

腫瘤會促進具有凝血功能因子的分泌，從而使血栓發(fā)生的風險上升。但有臨床研究顯示，骨性關(guān)節(jié)炎及類風濕性關(guān)節(jié)炎等非腫瘤疾病的下肢手術(shù)中下肢DVT的發(fā)生率高于膝部腫瘤手術(shù)，這可能與患者的血管功能、年齡分布、凝血狀態(tài)及手術(shù)方式等不同有關(guān)[14]。而20%左右的惡性腫瘤患者早期都會出現(xiàn)下肢DVT表現(xiàn)，放療、化療和外科手術(shù)都會提高血栓發(fā)生的風險性，但在非骨科手術(shù)中，可通過化療來減少下肢DVT的形成。

2.7 創(chuàng)傷

創(chuàng)傷導致的下肢DVT會受到骨折類型、創(chuàng)傷位置、創(chuàng)傷原因、手術(shù)時間、手術(shù)方式、是否合并神經(jīng)血管損傷、肢體腫脹程度、患者體位等多種因素的影響，所以不同創(chuàng)傷導致的下肢DVT發(fā)生率也存在較大差異。有學者對547例創(chuàng)傷患者進行了研究，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)損傷患者下肢DVT的發(fā)生率約為15%，股骨干損傷患者發(fā)生率約為30%，髖部損傷發(fā)生率約為16%，另外單部位骨折下肢DVT發(fā)生率明顯低于多部位骨折，墜落傷下肢DVT發(fā)生率明顯高于其他創(chuàng)傷原因[15-16]。血栓最常發(fā)生的部位為股腘靜脈移行部位和腘靜脈。

2.8 其他疾病

基礎疾病、創(chuàng)傷、腫瘤、糖尿病、感染等都會導致血液的高凝狀態(tài)，除此之外腎病綜合征（NS）、夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿（PNH）、炎性腸病（IBD）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、骨髓增生性疾?。∕PD）、真性紅細胞增多癥（PV）等和下肢DVT的形成之間也存在密切的關(guān)系。經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，上述疾病大部分都會提高紅細胞沉降率（ESR），但是關(guān)于下肢DVT和ESR之間是否存在相關(guān)性仍需要進一步探索。

3 手術(shù)因素

手術(shù)會對患者血管壁造成損傷，從而導致血液黏稠度增加和靜脈瘀滯，這些都是與下肢DVT形成密切相關(guān)的因素。與胸部、腹部等部位的手術(shù)相比，下肢手術(shù)更易引起下肢DVT。ACCP指南中曾提到，在未進行抗凝的骨科大手術(shù)中下肢DVT的術(shù)后發(fā)生率為40%～80%，肺動脈栓塞的發(fā)生率為5%～20%[17-18]。

3.1 止血帶

TKA手術(shù)中經(jīng)常會使用到止血帶，而止血帶則會對血管內(nèi)皮組織造成損傷，使遠端靜脈瘀滯、缺氧，促進脂質(zhì)過氧化物和酸性代謝產(chǎn)物等的產(chǎn)生，這些都是導致術(shù)后下肢DVT形成的重要風險因素。除此之外，使用止血帶還會使紅細胞的變形能力減弱、聚集能力變強，這也會進一步增加下肢DVT形成的風險。國外相關(guān)學者的研究顯示：TKA術(shù)中使用止血帶的患者與未使用止血帶的患者相比，術(shù)后血漿中凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復合物、D-二聚體和中性粒細胞彈性蛋白酶的水平更高；在使用止血帶時將其工作壓力設置為患者收縮壓加100 mmHg的水平可以有效減少相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[19-21]。目前國內(nèi)臨床研究表明，在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中如果應用止血帶則會提高術(shù)后肺動脈栓塞和靜脈血栓的發(fā)生率，且止血帶的使用時間并不會明顯影響到術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率[22]。

3.2 膝關(guān)節(jié)鏡

不同關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓的發(fā)生率也有較大不同，這主要是由于具體手術(shù)方式不同所導致的。在后交叉韌帶重建術(shù)中需要對患者后關(guān)節(jié)囊進行操作，很容易對腘靜脈產(chǎn)生影響，同時術(shù)后需要通過外加強固定、后方托舉等方式恢復患者脛骨位置，這也都可能會導致腘靜脈受到較大的壓力，因此術(shù)后更容易出現(xiàn)下肢DVT。在對多發(fā)韌帶損傷患者進行手術(shù)治療時，需要經(jīng)歷較長的手術(shù)時間，容易引起患者組織損傷、局部缺血缺氧、血管內(nèi)膜損傷、血液黏稠度增加，因此也可能會增加術(shù)后下肢DVT的形成風險。

3.3 骨水泥

國內(nèi)外學者對骨水泥的應用與TKA術(shù)后下肢DVT的形成之間的相關(guān)性研究結(jié)果存在一定差異。有研究顯示，在TKA術(shù)中應用骨水泥可能會導致骨水泥植入綜合征（BCIS）的出現(xiàn)，而下肢DVT的形成則可能是由于骨水泥植入時產(chǎn)生的髓腔內(nèi)壓力所導致，另外術(shù)中應用骨水泥時會出現(xiàn)熱聚合反應，這就會造成患者血管內(nèi)膜損傷并影響患者靜脈血液回流，這也是導致血栓形成的一個重要因素[23]。

3.4 制動

術(shù)后制動也是導致下肢DVT形成的一個重要危險因素，術(shù)后需要固定患者體位，這會進一步減慢患者下肢靜脈血液的回流速度，因此增加下肢DVT的形成風險。膝關(guān)節(jié)屈曲位制動時下肢DVT則更容易發(fā)生，其中最為典型的一個例子就是“經(jīng)濟艙綜合征”（ECS），即患者長時間處于狹小的空間中無法活動，則會導致血液中的血小板凝結(jié)，引發(fā)血栓[24-25]。

導致TKA術(shù)后下肢DVT形成的風險因素包括年齡、體重指數(shù)、性別、遺傳、解剖等患者自身因素，基礎疾病、糖尿病、高脂血癥、靜脈血栓栓塞癥、靜脈瓣功能不全、膝部腫瘤、創(chuàng)傷等疾病因素及止血帶、膝關(guān)節(jié)鏡、骨水泥、制動等手術(shù)因素，明確下肢DVT形成的風險因素，對于術(shù)前有效評估下肢DVT發(fā)生風險、術(shù)后進行針對性抗凝治療從而降低手術(shù)風險具有重要意義。