喬 月，李陽陽，程 妍，王麗娟，楊茂光，劉 琳，蔡寒青，張秀娟

(吉林大學第二醫(yī)院 內分泌科,吉林 長春130041)

糖尿病大皰病是一種少見的糖尿病并發(fā)癥，發(fā)病率為0.16%-0.5%[1-2]，發(fā)病時皮膚水皰突然形成，可自行消退，一般在2-5周愈合，不遺留疤痕或萎縮，常有反復發(fā)作病史，多合并有糖尿病周圍神經病變[3-4]、大血管病變[5]、微血管病和血糖控制不佳[6]，以及鈣，鎂代謝紊亂等。目前糖尿病酮癥酸中毒合并心衰是否能夠誘發(fā)糖尿病大皰病，或是該狀態(tài)下快速補液能否誘發(fā)糖尿病大皰病尚不明確。本文報道1例糖尿病酮癥酸中毒(DKA)合并心衰及糖尿病大皰病的患者，探討該狀態(tài)下誘發(fā)糖尿病大皰病的可能因素。

1 臨床資料

患者男，59歲，以“發(fā)現血糖升高6年，惡心嘔吐5天”入院?；颊?年前無明顯誘因出現口渴、多飲、多尿癥狀，就診于當地醫(yī)院，測血糖大于20 mmol/L，胰島功能尚可(具體不詳)，當地診斷為2型糖尿病，給予口服二甲雙胍治療，當時血糖控制尚可，后因血糖控制不佳，改為胰島素治療。5天前因進食大量瓜果后出現惡心，嘔吐癥狀，嘔吐物為胃內容物，伴胸悶，乏力，呼吸困難就診。既往高血壓病病史，冠心病病史。體格檢查：T：36.7℃，脈搏：90次/min，呼吸：22次/min，血壓：160/90 mmHg。身高168 cm，體質量65 kg，體質量指數23.03 kg/cm2。神志清，面色潮紅，呼吸深大，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心率92次/分，律齊。各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢輕度水腫，雙側巴氏征未引出。入院隨機血糖：34.01 mmol/L。血酮體7.1 mmol/L。血常規(guī)：白細胞總數6.6×109/L，中性粒細胞百分比76.5%，血紅蛋白含量 99 g/L。尿常規(guī)：尿酮體1+，尿蛋白3+。腎功能：肌酐219 μmol/L，尿素氮18.65 mmol/L，二氧化碳結合力 18.6 mmol/L。離子：血鉀5.36 mmol/L，鈉131.9 mmol/L，氯93.6 mmol/L，鈣2.06 mmol/L。白蛋白36.0 g/L，BNP:1649.0 pg/mL，血氣分析(吸氧狀態(tài)下)：pH 7.14，PCO214 mmHg，PO2140 mmHg，Na+126 mmol/L，K+5.6 mmol/L，BE-22.2 mmol/L。心電圖：竇性心律，不正常心電圖，肢導低電壓，ST段異常改變。心臟彩超:心功能減退，EF 30%。初步診斷：糖尿病酮癥酸中毒，糖尿病腎病，電解質紊亂，低蛋白血癥，心衰。入院后給予監(jiān)護、吸氧，補液糾正酮癥酸中毒，先給予0.9%氯化鈉2 000 mL，同時給予靜脈應用小劑量胰島素5 U/h，每小時監(jiān)測血糖，6小時后血糖降至12.5 mmol/L，停用，改為胰島素泵(基礎量12U)降糖，同時復查離子：血鉀3.72 mmol/L，鈉138.1 mmol/L，氯100.3 mmol/L，鈣2.12 mmol/L，磷0.75 mmol/L，BNP 2301.0 pg/mL。給予5%葡萄糖2 000 mL、常規(guī)胰島素32U、氯化鉀6 g，減慢補液速度，預防低鉀血癥，患者存在惡心嘔吐等癥狀，給予奧美拉唑抑酸，同時給予托拉塞米20 mg利尿糾正心衰。首日24 h補液總量4 500 mL，呼吸困難未加重，次日血酮體降至0.2 mmol/L，酮癥緩解，減少液體入量，酮癥酸中毒糾正后繼續(xù)應用胰島素泵降糖治療(基礎量12U)，惡心嘔吐緩解，可進食后給予餐前胰島素(3-6U/餐)，繼續(xù)給予利尿劑，后復查BNP 677 pg/mL。該患者于補液后次日開始出現左下肢脛前多個清亮水皰，后水皰逐漸增大，最大6 cm×3 cm，病變外觀無炎癥，基部無紅腫，漿液清晰，未破潰，無滲出。給予無菌注射器抽出水皰內容物，同時給予75%酒精濕敷，營養(yǎng)支持，加強護理。7天后水皰逐漸消退，無感染。

2 討論

糖尿病患者特別是長期血糖控制不佳的糖尿病患者，糖基化終末產物及活性氧水平增加，大大促進了氧化應激損傷，進而影響血管內皮細胞功能，容易并發(fā)多種心腦血管并發(fā)癥。在感染等誘因誘發(fā)下可發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒，心血管合并癥尤其是心衰的存在，為糖尿病酮癥酸中毒的搶救和治療帶來困難和挑戰(zhàn)。DKA可導致嚴重的內環(huán)境紊亂，胰島素缺乏，血糖升高，脂肪酸氧化增加，導致體內酮體增加和酸中毒，進一步促進排尿，極易發(fā)生脫水，可導致明顯的血容量不足和電解質紊亂，而在低血容量及代謝異常情況下，兒茶酚胺水平升高，循環(huán)衰竭進一步加重[7]。該患者既往有冠心病病史，存在心血管疾病危險因素，可能在發(fā)生酮癥酸中毒后導致心衰的發(fā)生，也可能心衰誘發(fā)了糖尿病酮癥酸中毒的發(fā)生，兩者互相影響，使病情更為復雜。

糖尿病酮癥酸中毒搶救的關鍵是快速補液，恢復血容量，但對于合并心衰的DKA患者治療首先要重視快速補液與心衰間的矛盾，降糖補液時需要兼顧患者心臟功能，有心臟基礎疾病的DKA患者常常伴有心肌收縮力減弱，心臟代償能力較差。快速補液可迅速糾正糖尿病酮癥酸中毒，但也會導致有效循環(huán)血量急速升高，加重心臟后負荷，誘發(fā)和加重心衰。因此，條件允許的情況下，應在監(jiān)測中心靜脈壓的前提下進行補液，有研究顯示應每4 h監(jiān)測1次，依據其大小限制輸液速度，一般可維持在3-4 mL/min，每日補液總量不超過5 000 mL[8]。對于該患者，雖然沒有監(jiān)測中心靜脈壓，但治療前認識到補液與心衰之間的矛盾，在補液的同時給予利尿，同時密切關注患者病情變化，并積極糾正電解質紊亂及酸堿平衡失調，嚴防心衰進展。

本患者在補液后，次日左下肢脛前可見多個清亮水皰，最大6 cm×3 cm，病變外觀無炎癥，基部無紅腫，漿液清晰，未破潰，無滲出。該患者沒有皮膚病的既往病史，并且否認有任何近期的創(chuàng)傷，在排除摩擦大皰，因燒傷引起的大皰，大皰性類天皰瘡和大皰性表皮松解癥等其他皮膚疾病后，考慮診斷為糖尿病大皰病。該病通常在成年人中發(fā)生，男性發(fā)病率高于女性，是非炎癥性大皰，多位于下肢的遠端，如腳和小腿，較少出現在手和前臂上。對于糖尿病大皰病的診斷為排除性臨床診斷，由于糖尿病患者下肢創(chuàng)傷性檢查會增加感染風險，因此一般僅在反復發(fā)作病例中才進行活檢[1]。治療是以支持性治療為主，其主要目標是減少不適并最大程度降低繼發(fā)感染的風險。傳統療法為保持水皰完整以覆蓋病變并預防繼發(fā)感染[4]。也有研究者主張選擇穿刺完整的大皰排除皰液，但盡量不破壞水皰壁的完整性[6,9]。本患者局部水皰張力逐漸增加，為防止自行破潰或意外擦傷破潰，給予無菌注射器抽出水皰內容物，并應用酒精濕敷，防止感染。

糖尿病大皰病病因復雜，有研究顯示水皰爆發(fā)可能與血糖控制不佳有關[6]，血糖控制不佳，組織內山梨醇代謝途徑活躍，可引起皮膚結構改變。患者常合并有糖尿病周圍神經病變和微血管病變[1,10]。大部分糖尿病大皰病的報道中顯示，該病無明顯原發(fā)性免疫異常，皮膚活檢IgG、IgA，IgM和C3的直接免疫熒光陰性[9]。但也有研究顯示在糖尿病大皰病中有非特異性的毛細血管相關免疫球蛋白沉積[11]。 受累組織表皮毛細血管基底膜IgG沉積，提示繼發(fā)于免疫學異常的微血管病變可能是潛在的發(fā)病機制[12]，血管的退化，皮膚脆弱可導致皮膚分離。同時糖尿病微血管病變累及腎臟時可引起鈣、鎂離子平衡失調，導致皮膚結構脆弱，完整性破壞形成水皰。本病例報道患者，機體處于高分解代謝和低合成代謝狀態(tài)，存在糖尿病腎病、低蛋白血癥、血糖明顯升高，同時存在心衰，此時，補充的大量液體有可能集聚在組織間隙，易于引起組織水腫，多種因素促進了糖尿病大皰病的發(fā)生。