蘇萌，王盛春

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué),山東 濟(jì)南 250014；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250021)

輕度認(rèn)知障礙(Mild cognitive impairment，MCI)是介于正常衰老和癡呆之間的過渡狀態(tài)，認(rèn)知功能下降為其主要臨床表現(xiàn)，部分患者可伴有記憶力減退。研究顯示，每年約有5%～10%的MCI患者進(jìn)展為癡呆[1]，對(duì)腦組織造成不可逆損傷，因此積極治療MCI尤為重要。MCI的病因及發(fā)病機(jī)制尚不明晰，臨床多使用膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、加蘭他敏等對(duì)MCI進(jìn)行干預(yù)，但其療效仍需進(jìn)一步驗(yàn)證，目前尚無MCI的成熟治療方案[2-3]。近年來，針灸療法被廣泛應(yīng)用于MCI的臨床治療中，諸多基礎(chǔ)研究顯示[4-6]，針灸可能通過改善膽堿酯酶系統(tǒng)異常狀態(tài)、調(diào)節(jié)海馬區(qū)突觸可塑性及緩解中樞系統(tǒng)炎癥反應(yīng)等途徑改善MCI患者認(rèn)知功能?，F(xiàn)將針灸治療MCI的相關(guān)研究進(jìn)行歸納與總結(jié)。

1 針刺治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為MCI以腎虛為本，血瘀、痰濁為標(biāo)，病位在腦，與腎、脾、肝、心四臟密切相關(guān)[7]，針刺治療MCI多選取局部(頭頸部)腧穴，配合遠(yuǎn)端辨證取穴，治法上以補(bǔ)腎益髓為主，可兼顧祛瘀化痰。針刺可以疏通經(jīng)絡(luò)，暢達(dá)氣血，調(diào)整病變臟腑，使腦髓得以充養(yǎng)，從而改善認(rèn)知功能。

1.1 頭針治療

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“腦為元神之府，人身之大主”“腦氣筋入五官臟腑，以司視聽言動(dòng)”，頭為諸陽之會(huì)，頭部通過經(jīng)絡(luò)與人體諸臟腑相關(guān)聯(lián)，刺激頭穴可以升陽開竅、醒腦益智。在MCI的治療中，應(yīng)用較廣泛的頭針療法有靳三針、于氏頭針、焦氏頭針、國標(biāo)頭針及方氏頭針等，針刺方法以叢刺、透刺和排刺為主[8]。諸多研究表明，頭針可以通過抑制細(xì)胞炎性因子的釋放、促進(jìn)腦部血供、建立側(cè)支循環(huán)等，發(fā)揮改善認(rèn)知功能的作用。

楊琳等[9]采用國標(biāo)頭針對(duì)MCI患者進(jìn)行臨床觀察，取患側(cè)額中線、頂中線、頂顳前斜線及頂顳后斜線，聯(lián)合高壓氧療法，經(jīng)過4周治療后，頭針聯(lián)合高壓氧組在MMSE及MoCA評(píng)分方面均高于單純高壓氧治療組(P<0.05)。張去飛等[10]使用八卦頭針療法觀察40例MCI患者，八卦頭針以百會(huì)為中心，距百會(huì)旁開1、2、3寸為3組八卦穴，3組交替取穴。2個(gè)月治療后，患者在認(rèn)知能力、日常生活活動(dòng)功能及血漿Hcy水平方面均有不同程度提高。Zhang H等[11]觀察頭皮穴療法對(duì)MCI患者的臨床治療效果，將233例患者隨機(jī)分為藥物組、頭針組及辨證針刺組，頭針組選穴百會(huì)、四神聰、風(fēng)池及神庭，辨證針刺組在頭針組選穴的基礎(chǔ)上增加辨證取穴，藥物組口服尼莫地平。結(jié)果表明，頭針組及辨證針刺組在MMSE評(píng)分、圖片識(shí)別及畫鐘試驗(yàn)等方面明顯均優(yōu)于藥物組，頭針組和辨證針刺組在改善患者認(rèn)知方面無明顯差異，可能與患者往往合并多種證型而臨床試驗(yàn)僅辨證為一種證型有關(guān)。周馳等[12]采用國標(biāo)頭針對(duì)MCI患者進(jìn)行臨床觀察并探討其機(jī)制，頭針取穴頂中線、額頂線、額中線、額旁1線和額旁2線，治療后患者血清Aβ、S-100β及BDNF含量均有明顯變化，MMSE、MoCA評(píng)分顯著提高，頭針治療MCI的作用機(jī)制可能與調(diào)整血清Aβ、S-100β及BDNF水平相關(guān)。劉琳[13]應(yīng)用于氏頭針叢刺法對(duì)30例MCI患者進(jìn)行臨床觀察，選取額區(qū)和項(xiàng)區(qū)，以刺激大腦額葉及改善腦血流量，配合口服安理申，治療30 d后，總有效率達(dá)86.67%。

1.2 體針治療

陳悅琦等[14]采用通督調(diào)神組穴針刺法對(duì)32例MCI患者進(jìn)行臨床觀察，針刺選穴百會(huì)、四神聰、神庭、印堂、安眠、合谷、神門、三陰交及太沖，并與假針刺組對(duì)照。結(jié)果顯示，8周治療結(jié)束后，兩組患者M(jìn)oCA和MMSE評(píng)分均較前提高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，提示該針刺法對(duì)改善MCI患者認(rèn)知功能有積極影響且排除針刺期待效應(yīng)。梁翠梅等[15]觀察不同時(shí)程針刺(3次/周，共治療10周組、2次/周，共計(jì)15周組)對(duì)108例血管性MCI患者的影響，取穴百會(huì)、神庭、和雙側(cè)本神、懸鐘、三陰交、風(fēng)池。經(jīng)過治療5、10、15周及隨訪的MoCA評(píng)分比較，得出每周兩次治療可以有效提升患者M(jìn)oCA評(píng)分且具有更好的遠(yuǎn)期療效。聶亞朋等[16]重視從臟腑論治MCI，主張調(diào)五臟虛實(shí)可改善腦功能，應(yīng)用五臟俞聯(lián)合常規(guī)針刺方法治療腦卒中后MCI患者30例，經(jīng)過2個(gè)月的治療，總有效率達(dá)90%。張萃等[17]將100例乳腺癌化療致MCI患者隨機(jī)分為針刺組和假穴淺刺組，針刺組選用益氣調(diào)神腧穴，如百會(huì)、四神聰、神門、氣海等。根據(jù)入組后4、8、16、24周時(shí)的MoCA及MMSE量表評(píng)估結(jié)果，認(rèn)為針刺益氣調(diào)神穴位可顯著改善乳腺癌化療致MCI患者的認(rèn)知功能，尤其表現(xiàn)在改善患者記憶力、注意力、語言及回憶能力等方面。劉奕蕾等[18]使用通督調(diào)神法治療MCI患者30例，針刺取穴百會(huì)、神庭、強(qiáng)間、腦戶、風(fēng)府、大椎和神道，經(jīng)過1個(gè)月治療，總有效率達(dá)86.67%。周瑞等[19]以MMSE、MoCA、BI量表評(píng)估及經(jīng)顱多普勒檢查為觀察指標(biāo)，評(píng)價(jià)調(diào)任通督針刺法對(duì)30例腦梗死后MCI患者的治療效果，該針刺法主穴選取百會(huì)、神庭、印堂、氣海與關(guān)元。治療21 d后，患者認(rèn)知能力及日常生活能力均得到不同程度提高，腦內(nèi)血管調(diào)節(jié)能力及腦血流灌注情況均得到改善。王淑華等[20]運(yùn)用調(diào)神益智針法對(duì)25例腦梗死后MCI患者進(jìn)行臨床觀察，針刺取穴百會(huì)、四神聰、完骨、天柱、風(fēng)池、四白、人中、內(nèi)關(guān)、豐隆、三陰交和太沖，經(jīng)過3個(gè)月的治療，MoCA評(píng)分有明顯改善。

1.3 電針治療

電針是將脈沖電流作用于人體的一種治療方法，在一定程度上代替了人工行針，在增強(qiáng)針刺刺激的同時(shí)調(diào)動(dòng)人體經(jīng)絡(luò)的電生理特性，調(diào)節(jié)人體組織功能。在MCI的治療中，電針的頻率及波形多選取低頻疏密波，避免了單一波形易疲勞的缺陷，強(qiáng)度以患者耐受為佳。Eun Jin Yang等[21]觀察電針療法對(duì)MCI沙土鼠認(rèn)知功能的影響，通過Y迷宮試驗(yàn)評(píng)定MCI沙土鼠的空間識(shí)別記憶能力并采用Western Blot檢測神經(jīng)炎性蛋白的表達(dá)。結(jié)果表明，電針太溪穴可以改善MCI沙土鼠的認(rèn)知功能，可能與電針可以降低其海馬區(qū)內(nèi)Toll樣受體4、TNF-α等神經(jīng)炎性蛋白的表達(dá)有關(guān)。林志誠等[22]采用電針百會(huì)穴聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練及口服多奈哌齊對(duì)19例帕金森病MCI患者進(jìn)行臨床療效觀察，6周治療結(jié)束后，患者TMT明顯降低，MMSE及MoCA評(píng)分明顯升高，提示電針百會(huì)聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練及口服多奈哌齊可以改善患者執(zhí)行能力及認(rèn)知功能。周俊英等[23]將120例MCI患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，對(duì)照組行認(rèn)知功能訓(xùn)練，觀察組在其基礎(chǔ)上電針百會(huì)、神庭，1個(gè)月治療結(jié)束后觀察組有效率達(dá)91.67%，且在改善患者認(rèn)知功能及調(diào)節(jié)血清IL-6及TNF-α炎性反應(yīng)遞質(zhì)水平方面優(yōu)于對(duì)照組。徐建國等[24]對(duì)30例MCI患者電針?biāo)纳衤?、百?huì)、神庭及風(fēng)池穴，對(duì)照組僅口服尼莫地平，臨床觀察結(jié)果表明，電針療法同尼莫地平療法治療MCI有效率相當(dāng)，而電針療法在改善患者的總體認(rèn)知水平方面療效更佳。

2 灸法治療

有學(xué)者認(rèn)為MCI的病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，心血虛、脾氣虛為主要的病理因素，故灸法治療本病的原則在于“虛則補(bǔ)之”。賈新燕等[25]觀察調(diào)神益智艾灸法對(duì)MCI患者認(rèn)知功能及睡眠的影響，取百會(huì)、神庭、神門、內(nèi)關(guān)、豐隆、太溪、太沖等調(diào)神益智穴位，8周治療結(jié)束后，患者M(jìn)oCA及PSQI等指標(biāo)較空白組均有明顯改善。嚴(yán)宏達(dá)等[26]使用滲透力更佳的蘄艾條對(duì)MCI患者大椎、腎俞施灸法，聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練，總有效率達(dá)84.44%，該聯(lián)合方案可以改善患者認(rèn)知功能及日常生活能力，提高了患者的生活質(zhì)量。羅本華等[27]認(rèn)為自由基代謝失衡參與了MCI的發(fā)病，觀察藥線灸對(duì)MCI患者血清iNOS、GSH-Px水平的影響，研究表明MCI患者確有氧自由基損傷機(jī)制，藥線灸可以升高患者GSH-Px水平、降低iNOS水平，改善氧自由基損傷機(jī)制。朱才豐等[28]研究發(fā)現(xiàn)通督調(diào)神灸可以降低MCI大鼠海馬BACE-1、PS-1 基因的表達(dá)水平從而抑制Aβ過度表達(dá)，并阻斷Aβ過度表達(dá)引發(fā)的炎性反應(yīng)來改善認(rèn)知功能。

3 針刺聯(lián)合其他療法

3.1 針刺聯(lián)合西藥

當(dāng)前臨床中尚缺乏針對(duì)性治療MCI的西藥，多使用膽堿酯酶抑制劑、ω-3脂肪酸等改善癡呆藥物。針刺聯(lián)合西藥療法中常用的西藥有尼莫地平、鹽酸多奈哌齊及奧拉西坦等。WANG S等[29]將126例腦梗死后MCI患者隨機(jī)分為3組，分別采用針刺法、口服尼莫地平法及針刺聯(lián)合尼莫地平法進(jìn)行為期3個(gè)月治療，針刺取穴百會(huì)、四神聰、四白、風(fēng)池、完骨、天柱、人中、神門、內(nèi)關(guān)、豐隆、三陰交和太沖。比較3組患者在治療前后及治療結(jié)束后3個(gè)月隨訪時(shí)MoCA評(píng)分變化，認(rèn)為三種療法均可改善腦梗死后MCI患者的認(rèn)知水平且在治療結(jié)束后3個(gè)月內(nèi)仍有持續(xù)療效，針刺聯(lián)合尼莫地平法療效較單一療法更佳。陳園園等[30]觀察調(diào)神益智化痰針刺及該針刺法結(jié)合尼莫地平對(duì)27例MCI患者痰濁阻滯證候評(píng)分的影響。3個(gè)月治療結(jié)束后，針?biāo)幝?lián)合組總有效率對(duì)比針刺組差異顯著，且針?biāo)幝?lián)合在改善患者痰濁阻滯癥狀方面效果更好。劉霄霄等[31]采用針刺聯(lián)合尼莫地平治療腦梗后MCI患者14例，經(jīng)MoCA量表評(píng)價(jià)，針?biāo)幝?lián)合療法較單一針刺或單一藥物療法在改善患者認(rèn)知功能方面效果更佳。

3.2 針刺聯(lián)合中藥

李素梅等[32]應(yīng)用針刺聯(lián)合補(bǔ)氣活血通絡(luò)湯治療37例MCI患者，該湯劑可以保持神經(jīng)元細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，從而修復(fù)受損神經(jīng)元，益腦針刺法選取百會(huì)、四神聰、風(fēng)池等穴位，患者較單一使用藥物組認(rèn)知功能改善顯著。羅磊玲等[33]觀察針刺聯(lián)合中藥對(duì)腦卒中后MCI患者的療效，認(rèn)為痰瘀化熱為該病的主要致病因素，遂使用清熱化瘀逐痰的黃連溫膽湯聯(lián)合益腦針法，在提高日常生活能力及改善認(rèn)知方面較單獨(dú)使用尼莫地平療效更好。馬光興等[34]亦運(yùn)用黃連溫膽湯聯(lián)合針刺治療腦卒中后MCI患者，總有效率為93.15%，除改善患者認(rèn)知外，該療法亦可降低患者同型半胱氨酸水平、減輕神經(jīng)元損傷、抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡等。吉貞料等[35]觀察益智活血湯聯(lián)合益腦針刺法對(duì)49例腦卒中后MCI患者的康復(fù)效果，評(píng)價(jià)指標(biāo)除MoCA、ADL等能量表外，亦記錄了不良反應(yīng)。結(jié)果表明，益智活血湯聯(lián)合益腦針刺法有效率達(dá)97.96%，且惡心、嘔吐、乏力等不良反應(yīng)出現(xiàn)率明顯低于口服鹽酸多奈哌齊組。蘇瑩等[36]以辨證論治為原則，采用栝樓桂枝湯加減聯(lián)合針刺治療MCI，有效率為86%，且治療中無不良癥狀出現(xiàn)。

3.3 針刺聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練

認(rèn)知功能訓(xùn)練是以腦的可塑性為前提的一組干預(yù)方法，神經(jīng)細(xì)胞在外界刺激下可自行修復(fù)其結(jié)構(gòu)和功能，神經(jīng)通路得以重建，進(jìn)而改善認(rèn)知功能。Meta分析[37]顯示，長期、持續(xù)的認(rèn)知功能訓(xùn)練能有效提高M(jìn)CI患者認(rèn)知功能。孫佳等[38]以補(bǔ)益腦髓、化痰通竅為原則，應(yīng)用針刺聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練治療50例MCI患者，經(jīng)過4、8、12周的認(rèn)知功能及生活能力等評(píng)價(jià)，得出針刺聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練療法較單獨(dú)認(rèn)知功能訓(xùn)練效果顯著且預(yù)后良好。潘小華等[39]采用針刺聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)40例MCI患者行臨床觀察，針刺在智三針、四神針的基礎(chǔ)上選擇雙側(cè)足三里、神門、太溪配穴，認(rèn)知功能訓(xùn)練重點(diǎn)為提高記憶能力、計(jì)算能力及保持注意力等，有效率達(dá)80%。卜滿云等[40]對(duì)40例MCI患者行針刺聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練，總有效率為92.5%。張靜萍等[41]觀察針刺聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練對(duì)MCI的臨床療效，針刺主穴選取百會(huì)透太陽，經(jīng)過8周治療后，總有效率為91.6%。

4 結(jié)語

針灸治療MCI的方法較為豐富，如頭針、體針、電針、灸法及針刺聯(lián)合其他療法等，以上方法在改善患者認(rèn)知、提高日常生活能力等方面均收效顯著。針灸治療MCI的機(jī)制研究在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究中均有涉及，研究顯示針灸治療MCI與Aβ的神經(jīng)毒性機(jī)制、氧自由基損傷機(jī)制、細(xì)胞因子的炎性反應(yīng)機(jī)制、腦血流灌注機(jī)制等關(guān)系密切，值得開展進(jìn)一步研究。MCI作為阿爾茨海默病(Alzheimer disease，AD)預(yù)防和治療的新靶點(diǎn)，筆者主張針對(duì)MCI應(yīng)早著手、重治療、控發(fā)展。針灸治療MCI選穴多以頭部穴位，如百會(huì)、四神聰、神庭等為主，在辨證論治的原則下，配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴，通常選用督脈、膽經(jīng)、胃經(jīng)、脾經(jīng)、膀胱經(jīng)、心經(jīng)及心包經(jīng)腧穴，治法上以“虛則補(bǔ)之”為本，強(qiáng)腎精、益氣血，同時(shí)兼顧“實(shí)則瀉之”，化痰濁、行血瘀等，從而頭竅得清，腦髓得充，最終改善認(rèn)知。在針灸療法的選擇方面，諸多研究已證實(shí)聯(lián)合療法較單一療法在改善患者整體認(rèn)知等方面優(yōu)勢明顯，較單一針刺療法，筆者更主張針?biāo)幉⒂靡约氨M早且持續(xù)地進(jìn)行認(rèn)知功能訓(xùn)練。

但在針灸治療MCI的相關(guān)研究中，仍有很多缺點(diǎn)和不足亟待完善，如MCI主要的診斷和臨床評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)仍局限于心理學(xué)量表的評(píng)估，存在一定的主觀局限性，據(jù)報(bào)道MCI患者在顱腦的磁共振成像、正電子斷層成像及腦脊液標(biāo)記物檢查等方面均有一定的特異性表現(xiàn)，可以此為切入點(diǎn)進(jìn)一步研究從而豐富MCI的客觀診斷標(biāo)準(zhǔn)，提高診斷的準(zhǔn)確性與療效評(píng)價(jià)的客觀性；在研究對(duì)象的選擇上，大多缺少樣本量的估計(jì)，且樣本量較少，影響了實(shí)驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性和可信度，可以開展多中心、大樣本的臨床研究；對(duì)于治療周期的選擇，多局限于2個(gè)月內(nèi)，且缺少隨訪或隨訪時(shí)長較短，都影響了遠(yuǎn)期療效的評(píng)價(jià)；在組別的設(shè)計(jì)方面，大多數(shù)研究均忽略了MCI患者在患病1年內(nèi)其認(rèn)知能力有自行恢復(fù)及好轉(zhuǎn)的可能，故空白試驗(yàn)組的設(shè)置不可忽視；在針刺療法的質(zhì)控方面，不同人在腧穴的定位及針刺操作和手法方面有一定差異，且電針療法沒有統(tǒng)一的波形和頻率及時(shí)長標(biāo)準(zhǔn)，均影響了療效評(píng)價(jià)的科學(xué)性；當(dāng)前臨床中缺乏針刺治療MCI的系統(tǒng)性治療方案，可以借助數(shù)據(jù)挖掘等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行大量的文獻(xiàn)研究進(jìn)一步整理和歸納，探尋其治療規(guī)律；針刺治療MCI的機(jī)制研究仍處于初級(jí)階段，需要在現(xiàn)有研究基礎(chǔ)上深入挖掘，在分子生物學(xué)及血液流變學(xué)等領(lǐng)域開展更多的動(dòng)物及臨床試驗(yàn)。希望隨著現(xiàn)代科技的進(jìn)步和科研方法的完善，早日形成針灸治療MCI的系統(tǒng)性診療和評(píng)價(jià)方案，有效防止MCI向AD轉(zhuǎn)變，提高M(jìn)CI患者的生活質(zhì)量，減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。