李祎銘，王 顯

2019年12月，一系列不明原因的肺炎病例開(kāi)始出現(xiàn)在我國(guó)武漢，臨床特點(diǎn)類似于病毒性肺炎[1]。隨著時(shí)間推移，新型冠狀病毒肺炎在武漢及周邊地區(qū)呈爆發(fā)趨勢(shì)。通過(guò)檢測(cè)病人下呼吸道分泌物標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)了一種新型冠狀病毒，這種病毒被命名為2019年新型冠狀病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)。2020年2月11日，世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)將新型冠狀病毒肺炎正式命名為COVID-19(Corona Virus Disease-19)[2]。截至2020年3月4日24時(shí)，全國(guó)累計(jì)報(bào)告確診病例80 409例，累計(jì)死亡病例3 012例[3]。COVID-19病人多數(shù)預(yù)后良好，少數(shù)人群如老年病人及慢性基礎(chǔ)疾病病人預(yù)后較差[4]。一項(xiàng)回顧性研究表明，COVID-19病毒可能通過(guò)炎癥風(fēng)暴攻擊心臟，入院時(shí)超敏心肌肌鈣蛋白I(hs-TnI)水平增高與病人死亡風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[5]。另一部分病人在COVID-19患病期間發(fā)生心血管事件，嚴(yán)重影響預(yù)后[6]。目前，COVID-19相關(guān)心肌損傷的治療手段有限，在本次疫情治療中，中醫(yī)藥發(fā)揮了顯著作用，取得了一定的臨床療效[7]。然而，關(guān)于COVID-19相關(guān)心肌損傷的中醫(yī)理論探討及實(shí)踐報(bào)道較少?，F(xiàn)從王顯教授提出的“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”病理機(jī)制理論探討COVID-19相關(guān)心肌損傷的治療方案，為臨床實(shí)踐提供參考。

1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)COVID-19相關(guān)心肌損傷的認(rèn)識(shí)

COVID-19相關(guān)心肌損傷主要包括4方面：COVID-19病毒直接造成的心肌損傷、呼吸系統(tǒng)功能障礙導(dǎo)致氧供需失衡造成的心肌損傷、心臟本身疾病造成的心肌損傷和其他全身性疾病造成的心肌損傷。

感染是心肌損傷常見(jiàn)的病因之一，其中常見(jiàn)的病原體即為病毒，病毒的直接侵襲和復(fù)制造成心肌損傷，炎癥細(xì)胞和組織分泌的細(xì)胞因子及炎性因子造成心肌損傷[8]。冠狀病毒導(dǎo)致的心肌炎于1980年首次報(bào)道[9]，越來(lái)越多研究表明，冠狀病毒雖然為心肌炎的罕見(jiàn)病原體，但不可忽視。2003年我國(guó)爆發(fā)的嚴(yán)重急性呼吸綜合征病毒(Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus，SARS-CoV)未發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)明顯的心肌損傷。2012年沙特阿拉伯爆發(fā)的中東呼吸綜合征病毒(Middle East Respiratory Syndrome，MERS-CoV)造成部分病人出現(xiàn)心肌炎甚至心力衰竭[10]。有研究分析COVID-19病人的病例資料發(fā)現(xiàn)，因COVID-19入住ICU的病人肌酸激酶同工酶、hs-TnI水平明顯高于未入住ICU的病人[11-12]，入院時(shí)血漿hs-TnI和乳酸脫氫酶(LDH)水平與病人生存時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，入院時(shí)這兩個(gè)指標(biāo)越高，病人存活時(shí)間越短。

針對(duì)這一嚴(yán)峻形勢(shì)，國(guó)家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心參照《成人暴發(fā)性心肌炎診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)》制定了《新型冠狀病毒感染相關(guān)心肌損傷的臨床管理專家建議》，提出的治療原則包括臥床休息、支持治療、保證充分熱量，維持水、電解質(zhì)與酸堿平衡，及時(shí)行氧療及呼吸支持、預(yù)防和治療并發(fā)癥等[13]。藥物治療推薦改善心肌能量代謝及維生素C等[14]。

2 中醫(yī)對(duì)COVID-19相關(guān)心肌損傷的認(rèn)識(shí)

COVID-19相關(guān)心肌損傷類似于病毒性心肌炎，傳統(tǒng)中醫(yī)典籍中雖無(wú)病毒性心肌炎這一病名，但中醫(yī)對(duì)該病認(rèn)識(shí)較早，《素問(wèn)》中有“心中憺憺大動(dòng)”等類似該病癥狀的描述；張仲景《傷寒論》進(jìn)一步指出“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之”；楊栗山基于溫病理論首次提出“溫病心悸”的觀點(diǎn)，認(rèn)為疾病性質(zhì)屬“郁熱內(nèi)盛，火性上沖”；王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》記載：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀”，從血瘀角度認(rèn)識(shí)本病。近現(xiàn)代以來(lái)，隨著對(duì)該病認(rèn)識(shí)的不斷深入，《中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)》將其命名為“心癉”。中華中醫(yī)藥協(xié)會(huì)制定了病毒性心肌炎診療指南，根據(jù)病人病情分為急性期和恢復(fù)期，急性期包括熱毒侵心和陽(yáng)虛氣脫兩種證型，恢復(fù)期包括肺氣不足、痰濕內(nèi)阻、氣滯血瘀、陰虛火旺、心脾兩虛、陰陽(yáng)兩虛6種證型[15]。

3 從“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”病機(jī)理論分析COVID-19相關(guān)心肌損傷

COVID-19病人感受外邪后，多出現(xiàn)發(fā)熱、干咳、乏力等臨床表現(xiàn)，少數(shù)病人1周左右迅速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征或呼吸衰竭，部分病人邪盛侵襲心包造成心肌損傷。《素問(wèn)·風(fēng)論》中關(guān)于“肺風(fēng)”記載：“肺風(fēng)之狀，多汗惡風(fēng)，色皏然白，時(shí)咳短氣?！薄胺物L(fēng)”是感受風(fēng)邪，以多汗惡風(fēng)寒、咳嗽、短氣等肺衛(wèi)證候?yàn)橹鞯耐飧胁∽C。COVID-19相關(guān)心肌損傷病人臨床多表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、氣短、呼吸困難、乏力等癥狀，上述癥狀具有突然發(fā)作、時(shí)作時(shí)止、病情變化多端的特點(diǎn)，且這類病人病情常迅速惡化，與中醫(yī)風(fēng)邪致病的特點(diǎn)類似。風(fēng)為百病之長(zhǎng)，常兼加毒邪、寒邪、濕邪、燥邪侵入人體，因此，中醫(yī)稱COVID-19為“寒濕毒疫”，陜西省衛(wèi)健委將本病歸為“風(fēng)瘟”之類[16]。COVID-19相關(guān)心肌損傷發(fā)病機(jī)制多由于毛細(xì)血管中免疫細(xì)胞釋放的炎性因子損傷心肌細(xì)胞所致，影像學(xué)檢查心臟大血管未見(jiàn)明顯異常，根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，病位在絡(luò)脈；有心臟基礎(chǔ)疾病或其他全身性疾病的病人，平素機(jī)體氣血陰陽(yáng)俱虛，加之外邪侵襲導(dǎo)致肺臟宣發(fā)功能失常，宗氣不足，“貫心脈”功能失常，心失所養(yǎng)，發(fā)為心癉，整個(gè)過(guò)程與心絡(luò)虛損、外風(fēng)引動(dòng)密切相關(guān)。因此，COVID-19相關(guān)心肌損傷與“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”病機(jī)理論中“外風(fēng)引動(dòng)”“熱毒生風(fēng)”“絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)”關(guān)系密切。

4 COVID-19相關(guān)心肌損傷中醫(yī)證候分型及風(fēng)藥選用

4.1 外風(fēng)引動(dòng) 外風(fēng)兼加寒濕毒邪，侵襲肺臟，肺金侮心火乘肝木，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)是COVID-19相關(guān)心肌損傷外風(fēng)引動(dòng)證病人的基本病機(jī)。COVID-19病毒感染后，機(jī)體處于氧化應(yīng)激狀態(tài)[17]。這種狀態(tài)導(dǎo)致既往存在高血壓、冠心病、心力衰竭等心血管病病史的病人病情進(jìn)展加重，心血管事件發(fā)生率增加，出現(xiàn)心肌損傷[18]。高血壓病人平素表現(xiàn)的眩暈頭痛，冠心病病人平素表現(xiàn)的陣發(fā)性胸痛，心力衰竭病人平素表現(xiàn)的喘憋氣促均是內(nèi)風(fēng)致病的臨床證據(jù)。有研究表明，風(fēng)證病人氧化應(yīng)激水平明顯升高[19]。

COVID-19發(fā)端于己亥年，主運(yùn)為少土，厥陰風(fēng)木司天，少陽(yáng)相火在泉，勝氣為風(fēng)木，復(fù)氣為燥金。目前處于庚子年初之氣，主氣為厥陰風(fēng)木，客氣為太陽(yáng)寒水。病原體來(lái)自寒濕之地，山林之中，屬于中醫(yī)“毒”邪的范疇，歷代醫(yī)家對(duì)南方地區(qū)“瘴毒”記載頗多[20]，溫病學(xué)稱為“溫邪”，溫邪逆?zhèn)餍陌缬杏涊d，葉天士《溫?zé)嵴摗分赋觯骸皽匦吧鲜埽紫确阜?，逆?zhèn)餍陌?。肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng)。”風(fēng)為百病之長(zhǎng)，寒濕毒邪乘風(fēng)邪入里為病。心主血，肝藏血，絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)日久則心肝血虛；肺主氣，外風(fēng)襲肺則肺氣虛耗。氣血俱虛，外風(fēng)攜寒濕毒邪共同為病，引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，諸臟功能失常。

外風(fēng)引動(dòng)證病人臨床多表現(xiàn)為呼吸急促，發(fā)熱咳嗽，痰白量多，頭痛眩暈，胸痛突發(fā)，放射痛較明顯，痛引肩臂或咽喉、胃脘等部位不定，舌暗紅，或舌淡有瘀斑瘀點(diǎn)，苔薄白，脈沉緊或脈結(jié)代?？珊w指南中寒濕阻肺、濕毒郁肺、疫毒閉肺等證型。治療可針對(duì)外風(fēng)這一誘發(fā)因素，兼顧寒濕毒邪，重用發(fā)散祛風(fēng)藥麻黃、荊芥、柴胡等，達(dá)到祛風(fēng)散寒、芳香除濕、解毒開(kāi)竅、通絡(luò)定痛之效。

4.2 熱毒生風(fēng) 熱毒凝聚，瘀血/痰濁入絡(luò)，生風(fēng)侵心是COVID-19相關(guān)心肌損傷熱毒生風(fēng)證的基本病機(jī)。COVID-19病人因外感疫毒時(shí)邪起病，疫毒侵襲，則機(jī)體營(yíng)衛(wèi)不和，正邪交爭(zhēng)，氣血逆亂，郁結(jié)臟腑、經(jīng)絡(luò)，凝為熱毒，或病邪鴟盛，邪盛為毒，熱毒化生瘀血/痰濁，生風(fēng)入絡(luò)。孫思邈《千金要方·風(fēng)?！诽岢觥疤禑嵯喔卸鴦?dòng)風(fēng)”。COVID-19相關(guān)心肌損傷病人多屬重癥，出現(xiàn)膿毒血癥者較常見(jiàn)，既往研究表明，熱毒是膿毒血癥的主要證候要素之一[21]。

熱毒生風(fēng)證病人臨床多表現(xiàn)為大熱煩渴，喘憋氣促，痰黃黏少，口干苦黏，胸悶、胸痛突然發(fā)作，程度較重，小便黃赤量少、大便干結(jié)，舌絳紅或青紫，苔黃厚膩，脈弦滑或脈數(shù)。可涵蓋指南中氣營(yíng)兩燔、內(nèi)閉外脫等證型。用藥方面，應(yīng)重用清熱熄風(fēng)藥如水牛角、地龍、鉤藤等，發(fā)揮熄風(fēng)解毒、清營(yíng)涼血、開(kāi)閉固脫、寧心活絡(luò)之功效。

4.3 絡(luò)虛風(fēng)動(dòng) 年老體衰，絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘之犯心是COVID-19相關(guān)心肌損傷絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)證病人的基本病機(jī)。本次疫情中，60歲以上病人死亡率明顯高于普通人群[22]。高齡病人具有基礎(chǔ)疾病多，抵抗力差，對(duì)自身癥狀反應(yīng)遲鈍等特點(diǎn)[23]?！敖j(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”理論認(rèn)為，這類病人年老體弱，氣血陰陽(yáng)虧虛，氣虛血滯，血行無(wú)力，心絡(luò)失養(yǎng)，心血虛而內(nèi)風(fēng)生，易出現(xiàn)動(dòng)風(fēng)的臨床表現(xiàn)[24]?！鹅`樞·百病始生》言：“風(fēng)、雨、寒、熱，不得虛，邪不能獨(dú)傷人……此必因虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！薄督饏T要略》認(rèn)為：“絡(luò)脈空虛，風(fēng)邪乘虛入中，并以邪中淺深?！?/p>

絡(luò)虛風(fēng)動(dòng)證病人臨床多表現(xiàn)為低熱甚至體溫正常，氣短懶言，喘息無(wú)力，汗出肢冷，乏力疲倦，胸悶、胸痛時(shí)作時(shí)止，反復(fù)發(fā)作，心虛膽怯，或虛煩不寐，肢體麻木。舌淡苔白，或舌紅少苔，脈細(xì)弱或沉微?？珊w恢復(fù)期中肺脾氣虛證、氣陰兩虛證。補(bǔ)虛熄風(fēng)藥如養(yǎng)陰熄風(fēng)之麥冬、沙參，健脾熄風(fēng)之黃芪、白術(shù)，補(bǔ)腎熄風(fēng)之桑寄生、杜仲等可發(fā)揮益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)腎健脾、充實(shí)衛(wèi)氣、活血通絡(luò)的功效，兼顧全身各主要臟器的生理功能，助病人抗邪復(fù)健。

5 小 結(jié)

“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”理論對(duì)COVID-19相關(guān)心肌損傷的認(rèn)識(shí)和治療具有一定的指導(dǎo)意義，臨床針對(duì)不同證型應(yīng)用相應(yīng)類別的風(fēng)藥，達(dá)到驅(qū)邪、扶正的功效，從而改善病人預(yù)后。中醫(yī)藥在本次疫情控制中已發(fā)揮了巨大的作用，“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動(dòng)”理論指導(dǎo)下的COVID-19相關(guān)心肌損傷治療方案值得推廣使用，從而服務(wù)更多的病人。