薩爾娜，劉子浩，陳小青，李 剛，阿依娜西·熱哈提，李 鵬

心力衰竭是指各種誘因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)改變，功能降低，心室充盈和(或)射血分數(shù)功能受損，心排血量不能滿足全身組織基本代謝需要的綜合征。我國2012年—2015年年齡≥35歲人群心力衰竭患病率為1.3%，約1 370萬例心力衰竭病人[1]，住院期間病死率為4.1%[1]。PINNACLE-HF研究顯示，約1/6的心力衰竭病人確診后18個月內(nèi)病情惡化[2]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療心力衰竭可改善病人癥狀體征，但存在局限性。中醫(yī)藥治療心力衰竭在改善病人預(yù)后、延緩病程進展及提高生活質(zhì)量等方面有獨特優(yōu)勢。為進一步提高中醫(yī)治療心力衰竭的有效性和臨床醫(yī)師對心力衰竭辨證施治的能力，現(xiàn)綜述近年來心力衰竭中醫(yī)證候要素分布規(guī)律的研究進展。

1 歷代醫(yī)家對心力衰竭病因病機的認識

中醫(yī)對心力衰竭的認識有悠久的歷史，將心力衰竭歸屬于“喘證”“心悸”“心痹”“心水”“怔忡”“水腫”等范疇[3]?，F(xiàn)代醫(yī)家對心力衰竭病因病機的觀點存在差異，“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]首次增加“心衰病”章節(jié)，對應(yīng)西醫(yī)的心力衰竭。

1.1 古代醫(yī)家對心力衰竭病因病機的認識 心力衰竭以“心”為主，與肺、脾、腎關(guān)系密切，因心氣(陽)虛導(dǎo)致血液運行不能得到心陽推助，久而導(dǎo)致血液瘀阻；肺為氣之主，肺氣虛，導(dǎo)致肺功能失調(diào)，氣機不暢，肺失宣降；心病不愈致脾陽虛，脾失健運；腎為氣之根，心陽虛使心火不能下交于腎，而水濕泛濫?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流”，說明心氣虛致血行不暢、血脈瘀滯?！秲?nèi)經(jīng)》曰：“味過于咸……則脈凝而色變；味過于甘，心氣喘滿”，可見飲食不節(jié)導(dǎo)致血脈凝滯，從而出現(xiàn)氣短、氣喘等癥狀?！吨T病源候論·水腫病諸候》記載：“肺感于寒，微者則成咳嗽，久咳嗽者，是肺極虛故也”，表明久咳肺極虛后導(dǎo)致水道失調(diào)，引起水腫?！秲?nèi)經(jīng)》記載：“不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，認為喘咳為水飲上凌心肺所致?！睹}經(jīng)·卷第三》[5]云：“心力衰竭則伏，肝微則沉”，認為陽氣虛弱致水液停滯為主要病機?！毒霸廊珪に[》記載：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏止，故其制在脾”，可見水腫與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切。《景岳全書·水腫》記載：“凡水腫等證，乃脾肺腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏止，故其制在脾”，說明水腫與肺、脾、腎三臟關(guān)系密切?！夺t(yī)林改錯》記載：“血管無氣，必停而為瘀”“血積既久，其水乃成”“疲血化水，亦發(fā)水腫，是血病而兼也”，認為體內(nèi)血脈瘀滯為“元氣虛”所致。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)家對心力衰竭病因病機的認識 現(xiàn)代醫(yī)家對心力衰竭病因病機的認識存在差異，鄧鐵濤教授提出“五臟皆致心力衰竭，非獨心也”，認為“痰”和“瘀”是主要的病理產(chǎn)物，其中痰濁內(nèi)阻使血液運行不暢而為瘀；瘀血阻脈致使水濕不化而生痰濁。兩者病理上關(guān)系密切，互為因果，可共同致病。故提出心力衰竭病機以“痰多兼瘀、瘀多兼痰”[6]為主要表現(xiàn)。沈?qū)毞J為心力衰竭的病理基礎(chǔ)是心氣不足、心陽虧虛，其病機總結(jié)為“痰瘀同病”[7]。吳以嶺院士以“由絡(luò)以通，交會生化”思想為基礎(chǔ)，提出慢性心力衰竭發(fā)生的根本病機和中心環(huán)節(jié)分別是心氣虛乏和瘀血阻絡(luò)[8]。袁國強教授從脈絡(luò)學(xué)角度分析得出心力衰竭病機，認為心(氣)陽虛乏與脈絡(luò)瘀滯水停導(dǎo)致絡(luò)息成積是心力衰竭的主要病機[9]。張艷教授提出“氣虛血瘀”是心力衰竭發(fā)生發(fā)展過程的主要病機與病理基礎(chǔ)[10]。陳新宇教授提出“陽不足，陰有余”是心力衰竭的總病機[11]。周亞濱教授研究認為“氣虛痰瘀”是心力衰竭的主要病機[12]。李佃貴教授認為，心力衰竭是長期患病久虛引起正氣損耗，導(dǎo)致心氣、血、陰、陽虛，在臟腑虛損基礎(chǔ)上復(fù)感外邪，繼而影響血脈運行[13]。周仲英認為心力衰竭初為心肺氣虛，因心氣虛不能正常運行血液于脈道中，心陰虧損，陰虛血澀導(dǎo)致心之陰陽兩虛、脈道瘀滯，是心力衰竭發(fā)生和發(fā)展的病理生理基礎(chǔ)[14]。蔣梅先教授[15]以臟象理論中心腎陽氣相關(guān)為基礎(chǔ)，提出“心腎陽氣互資障礙”是心力衰竭發(fā)生的核心病機。

2 心力衰竭中醫(yī)證候要素分布規(guī)律研究現(xiàn)狀

由于心力衰竭病因病機復(fù)雜，各學(xué)者診治心力衰竭的方法和思路不同。朱文峰教授提出，證素是構(gòu)成證名的基本要素，具有八大基本特征[16]，通過規(guī)范使用證候，便于明確病位和病性，并建立基本理論體系[17-20]。中醫(yī)辨證根據(jù)證候(機體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的病理概括)→確定證素(病變本質(zhì))→構(gòu)成證名(辨證診斷)的思維過程，各證素聯(lián)系組合為完整證名。從3個角度入手，即從醫(yī)家臨證經(jīng)驗、文獻研究、臨床調(diào)查研究等方面總結(jié)心力衰竭中醫(yī)證素分布規(guī)律研究現(xiàn)狀。

2.1 醫(yī)家臨證經(jīng)驗 陳新宇教授認為心力衰竭主要病位在心，涉及病位為脾、肺、腎，主要病性為氣(陽)虛，次要病性為痰濁、水飲、瘀血[11]。鄧鐵濤教授[6]提出心力衰竭涉及病位為肺、腎、脾及肝，認為肝主疏泄，以氣為用，肝功能異常導(dǎo)致心氣滯留而不行，加重心衰病，主要病性從(心)陽虛、陰虛論證，次要病性觀點與陳新宇教授[11]相同。李佃貴認為(心)氣虛、陰虛、陽虛、血虛是導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)，心腎陽虛占據(jù)心力衰竭的重要地位[13]。沈?qū)毞淌诟鶕?jù)新疆地域特點，認為“痰”“瘀”是心衰病的關(guān)鍵病性，心氣(陽)不足是心力衰竭的基本證候[7]。王曉峰教授認為“氣虛”和“血瘀”是貫穿心力衰竭的基本證素[21]。張艷教授認為心力衰竭應(yīng)從“心”“腎”兩個病位證素同時論治，提出了“源于心，根于腎”的概念，心失腎陽鼓動無力運化氣血，導(dǎo)致“氣滯”“血瘀”的病理狀態(tài)[10]?？傊?，大多數(shù)醫(yī)家認為，心力衰竭病位包括心、肺、脾、腎、肝；病性屬本虛標實，本虛為心之氣血陰陽不同程度、不同組合的虧虛，標實為氣滯、瘀血、水飲等邪氣困阻。

2.2 文獻研究 文獻研究是中醫(yī)研究的手段之一，通過統(tǒng)計分析大量文獻資料及數(shù)據(jù)，極大提高了結(jié)論的可靠性，為中醫(yī)證候要素的研究提供了參考。由于目前多中心、大樣本臨床研究實施較困難，且耗時久，故文獻研究是一種有效的方法。

張松等[22]通過選取近10年慢性心力衰竭臨床研究文獻，統(tǒng)計分析得到12個病性證候要素，指出慢性心力衰竭病人病性證素分布居前6位的是氣虛、血瘀、痰濁、陰虛、陽虛、水飲，其中氣虛4 870例(28.64%)、血瘀4 084例(24.02%)、痰濁2 109例(12.40%)、陰虛1 883例(11.07%)、陽虛1 706例(10.03%)、水飲1 351例(7.94%)，氣虛、血瘀遠多于其他病性證素；病位頻率由高到低依次為心、脾、腎、肺、肝、胃、膽、經(jīng)絡(luò)、腦。

王夢之等[23]對近20年慢性心力衰竭相關(guān)辨證的文獻進行分析，覆蓋華東、華南、華北、華中、西南、西北、東北等，指出慢性心力衰竭病位排序依次為心、脾、腎、肺，病性排序依次為血瘀、氣虛、水飲(水停)、痰濁、陰虛、陽虛；1999年—2004年陽虛證素較2004年—2014年呈下降趨勢，而血瘀和痰病性證素呈不同程度上升，提示心衰病證候要素分布隨著時間發(fā)生變化。

閆玲玲[24]通過檢索知網(wǎng)、萬方、維普3個數(shù)據(jù)庫，10年內(nèi)涉及心力衰竭證候要素分布的臨床研究文獻177篇，提取心力衰竭證素后發(fā)現(xiàn)，病位證素居前3位的是心、肺、腎，排列居前6位的病性證素由高到低依次為氣虛、血瘀、陽虛、陰虛、水停、痰濁。

伊璠[25]利用數(shù)據(jù)挖掘關(guān)聯(lián)方法，對53篇慢性心力衰竭文獻中的證候要素分布規(guī)律分析后發(fā)現(xiàn)，氣虛、陽虛、陰虛、血瘀、水停、痰濁是重要的病性證素，主要虛證證素為氣虛、陽虛、陰虛占總虛證的97.43%；主要實證證素為血瘀、水停、痰濁占總實證的82.28%，均高于痰濁病例數(shù)量。病位證素頻率由高到低依次為心、腎、肺、脾、肝、絡(luò)脈。

文獻研究可進一步推動心衰病證候要素規(guī)范化研究，但整理文獻研究發(fā)現(xiàn)，心衰病證候要素分布特點存在差異，可能是由于目前中醫(yī)臨床研究文獻質(zhì)量不一，并存在辨證不統(tǒng)一、命名不規(guī)范，缺乏真實世界大樣本的臨床研究等問題，結(jié)果存在偏倚。

2.3 臨床調(diào)查研究 臨床研究是通過橫斷面或回顧性臨床調(diào)查，分析心衰病證候要素分布規(guī)律特點，從而為臨床規(guī)范化診療心衰病提供理論依據(jù)。

張倩等[26-29]通過小樣本、單中心橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，心衰病主要病位證素為心、脾、肺、腎，病性證素分為虛實兩類，虛證證素為氣虛、陽虛、陰虛，實證證素為血瘀、痰濁、水停。一項收集14家醫(yī)院630例心力衰竭病人的橫斷面調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基本證素為氣虛，其次為血瘀、水停、陰虛，在心力衰竭的發(fā)生發(fā)展中，病位證素主要涉及心、肺、腎，病性證素主要涉及氣虛、血瘀、痰濁、水飲、陰虛、陽虛、血虛[30]。

羅良濤等[31]納入全國17家中醫(yī)院1 088例慢性心力衰竭病人，調(diào)查心力衰竭臨床特征發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證素由高到低分布依次為氣虛、血瘀、水停。王先敏等[32]對新疆839例慢性心力衰竭病人證候分布進行回顧性調(diào)查研究后得到的常見證素為血瘀、痰濁、氣虛。潘光明等[33]回顧性分析333例慢性心力衰竭病人的臨床資料，得到中醫(yī)證素分布依次為氣虛>血瘀>痰濁>陰虛>陽虛>水飲>血虛>氣滯。張潔等[34]采用回顧性調(diào)查分析慢性心力衰竭住院病人的中醫(yī)證候，結(jié)果發(fā)現(xiàn)心力衰竭病位證素具有對應(yīng)的病性證素，氣虛、痰濁為主的病性證素多與肺相關(guān)；陽虛、血瘀為主的病性證素多與心相關(guān)；水飲與心、肺均相關(guān)?，F(xiàn)代研究表明，心衰病是一個進展性疾病，在心衰病惡化過程中，證候要素隨之發(fā)生變化。張潔等[35]發(fā)現(xiàn)心力衰竭的病位證素隨著疾病發(fā)展發(fā)生變化：心→心肺→心肺脾腎，病情較輕時，以痰濁、水飲、血瘀實證證素為主，出現(xiàn)虛證證素如氣虛、陰虛、陽虛比例增大時病情多較嚴重。

各位醫(yī)家從臨床病例入手，采用橫斷面、回顧性分析，探討心力衰竭病機、證候要素規(guī)律，已取得一定的研究進展，仍缺乏多中心臨床研究、樣本量有限等問題，因此，心力衰竭的中醫(yī)證候要素分布規(guī)律需要多中心、大樣本的流行病學(xué)調(diào)查。

2.4 心力衰竭相關(guān)診療規(guī)范及專家共識的辨證分型 1993年由我國衛(wèi)生部制訂的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[36]，將慢性心力衰竭辨證為5個證型，分別是心氣陰虛證、心腎陽虛證、氣虛血瘀證、陽虛水泛證及心陽虛脫證。2002年由中國醫(yī)藥科技出版社出版的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[37]將心力衰竭分為氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、心肺氣虛證、陽虛水泛證、心腎陽虛證、陰竭陽脫證及痰飲阻肺證7個證型。人民衛(wèi)生出版社出版的“十二五”規(guī)劃教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]將心力衰竭分為氣虛血瘀、氣陰兩虛、陽虛水犯、喘脫危證。2014年[38]和2016年[39]“慢性心力衰竭中醫(yī)治療專家共識”將心衰病重新進行規(guī)范化歸納，分為氣虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證和氣陰兩虛血瘀證3種，并認為上述證型均可兼痰飲。2014年[38]和2016年[39]“慢性心力衰竭中醫(yī)及中西醫(yī)診療專家共識”重新進行規(guī)范歸納，分為氣虛血瘀證、陽氣虧虛血瘀證和氣陰兩虛血瘀證3種，并認為上述證型均能兼痰飲證。

近年來，中醫(yī)不斷完善心力衰竭的辨證分型理論體系，對心力衰竭病機、證候要素及演變規(guī)律有系統(tǒng)認識。但由于心力衰竭中醫(yī)辨證主觀性較強，難以形成統(tǒng)一標準。

2.5 心力衰竭中醫(yī)證素地域性分布差異 由于地域、氣候、生活方式及飲食習(xí)慣不同，心力衰竭的中醫(yī)證候要素分布存在差異。一項針對成都地區(qū)的360例心力衰竭病人中醫(yī)證候要素分布研究得出，證素多見氣虛、血瘀，因成都氣候多潮濕，易形成水濕病邪[40]。另一項廣西地區(qū)1 647例心力衰竭病人調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，因當(dāng)?shù)貧夂蜓谉?，人們生冷、寒涼飲食較多，致脾陽虛弱，氣血生化乏源，則生金不足，繼而導(dǎo)致心肺氣虛，故廣西地區(qū)心力衰竭病人以心肺氣虛多見[41]。王夢之等[23]針對20年來慢性心力衰竭相關(guān)文獻進行分析，覆蓋華東、華南、華北、華中、西南、西北、東北等不同地區(qū)，分析得出，西北地區(qū)多見氣虛、陰虛，東北地區(qū)以痰、瘀為著，其他地區(qū)多見氣虛、血瘀。王先敏等[32]對新疆地區(qū)心力衰竭病人中醫(yī)證候回顧性調(diào)查分析，認為病性證素多見痰濁和瘀血。

由于不同地域氣候環(huán)境、人文、生活習(xí)慣不同，心力衰竭辨證側(cè)重點存在差異，開展針對不同地域心力衰竭病人的中醫(yī)證候要素分布規(guī)律研究具有重要的臨床意義。

3 小 結(jié)

中醫(yī)辨證是中醫(yī)診斷的重要思維過程，準確辨證是決定療效的關(guān)鍵。心力衰竭的中醫(yī)診療規(guī)范及專家共識雖明確心力衰竭的常見證型，但“套”用證型不能包含臨床病人的病情，不利于心力衰竭病人的診療。中醫(yī)證候要素可準確判斷疾病的病位和病性，證型和治療原則均是針對證候要素而定，中醫(yī)證候要素的判定適用于心力衰竭任何階段，也是心力衰竭中醫(yī)辨證論治的核心。

通過文獻研究、專家臨證經(jīng)驗、臨床調(diào)查研究、相關(guān)診療規(guī)范及專家共識等獲得有關(guān)心力衰竭中醫(yī)證候要素分布規(guī)律，有利于充分發(fā)揮中醫(yī)“三因制宜”的論治思想，探索不同地域心力衰竭中醫(yī)證候要素差異與特點，發(fā)揮中醫(yī)藥防治心力衰竭的特色與優(yōu)勢。