周艷榮，閆 軍，汪萬軍

（重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院，重慶401329）

隨著我國晚育及二孩政策的推廣，高齡產(chǎn)婦、高危產(chǎn)婦數(shù)量增加，早產(chǎn)兒數(shù)量呈上升趨勢。早產(chǎn)兒的各個器官均未發(fā)育成熟，易發(fā)生各種并發(fā)癥，早產(chǎn)仍是全世界5歲以下兒童死亡的主要原因[1]。壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）和遲發(fā)性敗血癥（LOS）是早產(chǎn)兒致死、致殘的主要原因[2]，如何提高其生存質(zhì)量成為新生兒科醫(yī)護(hù)人員面臨的重要問題與挑戰(zhàn)。益生菌或許可以改變這部分疾病的短期和長期結(jié)局[3]，其對預(yù)防NEC[4]和LOS[5]有積極作用，可縮短早產(chǎn)兒達(dá)到全胃腸內(nèi)喂養(yǎng)的時間[6]，可通過降低死亡率及縮短住院時間改善早產(chǎn)兒的整體健康狀況[7]。但大部分的研究結(jié)果并未明確腸道益生菌對早產(chǎn)兒的安全性或潛在風(fēng)險，亦未解釋影響應(yīng)用結(jié)局的混雜因素，如多菌株的聯(lián)合應(yīng)用、與抗菌藥物的關(guān)系、療程長短及喂養(yǎng)方式的影響等。盡管臨床醫(yī)師對益生菌的安全性和有效性存有疑慮，Oxford新生兒協(xié)作網(wǎng)的調(diào)查顯示，益生菌在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用仍在日益增加。為此，綜述益生菌在早產(chǎn)兒應(yīng)用領(lǐng)域的研究，為臨床用藥及今后早產(chǎn)兒益生菌應(yīng)用的研究提供參考。

1 臨床結(jié)局

益生菌是一種含有微生物的補(bǔ)充劑，用于改變腸道菌群[8]，潛在治療作用依賴于腸道微生態(tài)修復(fù)能力。對于早產(chǎn)兒，腸道菌群定植是一個非常復(fù)雜的過程，腸道菌群也存在差異，益生菌在腸道受多種因素調(diào)控，如腸道屏障功能、短鏈脂肪酸、炎癥、細(xì)胞保護(hù)基因的上調(diào)或下調(diào)等[9]，出生時的分娩方式、出生后的喂養(yǎng)方式、抗菌藥物的使用情況、遺傳等均可對早產(chǎn)兒的腸道菌群狀況產(chǎn)生明顯影響[10]。

菌群失調(diào)和疾病之間界限清楚，腸道微生態(tài)改變對疾病的影響尚未明確。因此，益生菌在早產(chǎn)兒中的應(yīng)用不能微生態(tài)化，而需臨床化。大部分臨床研究中，樣本量基于單個臨床結(jié)局進(jìn)行計算，如死亡率、NEC及LOS發(fā)病率，但其他結(jié)局指標(biāo)在結(jié)果中也進(jìn)行了分析，使這部分研究的結(jié)論存在局限性，在今后的研究中需使用多結(jié)局計算樣本量。

2 喂養(yǎng)方式

母乳喂養(yǎng)對早產(chǎn)兒尤其是極低出生體質(zhì)量兒尤為重要，對其神經(jīng)及免疫系統(tǒng)的發(fā)育有諸多好處[11]。母乳的益處在于其特殊的營養(yǎng)和功能成分，如長鏈不飽和脂肪酸、免疫球蛋白（Ig）、乳鐵蛋白等。母乳中的IgA和乳鐵蛋白或可減輕腸道炎癥[12]，降低NEC發(fā)病率，促進(jìn)嬰幼兒建立起健康的腸道微生態(tài)環(huán)境。配方奶喂養(yǎng)兒的腸道微環(huán)境與母乳喂養(yǎng)兒大不相同，母乳喂養(yǎng)新生兒腸道優(yōu)勢菌為雙歧桿菌、葡萄球菌及鏈球菌，而多形桿狀菌、梭菌及腸桿菌在配方奶喂養(yǎng)兒的胃腸道中占據(jù)主要地位[13]。

母乳和益生菌對腸道微環(huán)境均有促進(jìn)作用，可增加早產(chǎn)兒腸道的微生物多樣性[14]。有研究分析了母乳和益生菌對早產(chǎn)兒腸道微生態(tài)和臨床結(jié)局的影響，如對NEC及LOS發(fā)生率的影響，但少有兩者聯(lián)合應(yīng)用的研究。研究發(fā)現(xiàn)，嗜酸乳桿菌和雙歧桿菌聯(lián)用，僅在母乳喂養(yǎng)的極低體質(zhì)量兒中有保護(hù)作用，對配方奶喂養(yǎng)的患兒無效[15]。母乳喂養(yǎng)早產(chǎn)兒達(dá)到全胃腸外營養(yǎng)的時間較配方奶喂養(yǎng)兒縮短，LOS和NEC發(fā)生率降低[16]。然而目前的研究對這些發(fā)現(xiàn)未作明確闡釋，可能是極低出生體質(zhì)量兒發(fā)生NEC和喂養(yǎng)不耐受的基礎(chǔ)風(fēng)險較高，同時配方奶中的牛奶異種蛋白會引發(fā)腸道炎癥[12]。母乳喂養(yǎng)的好處也可能是其中的免疫活性因子和益生菌發(fā)揮了作用[17]。缺乏特定的母乳低聚糖，可能會增加早產(chǎn)兒NEC的患病風(fēng)險[18]，提示母乳活性成分、益生菌與腸道微生態(tài)之間存在交互作用。

捐贈奶和益生菌對早產(chǎn)兒臨床結(jié)局的影響尚無定論。多中心研究發(fā)現(xiàn)，捐贈奶可將NEC的發(fā)病率降低2.6%[19]，捐贈奶和益生菌聯(lián)用還可降低新生兒死亡率。然而，捐贈奶并不能顯著降低足月兒的死亡率，對新生兒18月齡的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育并無幫助[20]。捐贈奶需經(jīng)凍融及消毒等步驟處理，對母乳中的活性成分有較大影響，尚不知曉其成分的變化是否會引起臨床效果變化。捐贈奶和母乳的菌群構(gòu)成較相似，與配方奶不同。相比于捐贈奶，母乳喂養(yǎng)兒腸道的雙歧桿菌含量更豐富，葡萄球菌、梭菌及巴斯德氏菌的含量較低[21]。這些改變對早產(chǎn)兒臨床結(jié)局的影響還需進(jìn)一步研究。

可見，母乳、捐贈奶及配方奶對早產(chǎn)兒腸道微生態(tài)有不同的作用，今后的研究應(yīng)探索如何調(diào)整早產(chǎn)兒的益生菌補(bǔ)充方案，以適應(yīng)患兒的不同喂養(yǎng)特點，盡可能排除混雜因素的影響，如母乳占比、母乳喂養(yǎng)時間等；更理想的是納入嚴(yán)格喂養(yǎng)母乳、捐贈奶和配方奶的患兒，應(yīng)克服根據(jù)不同喂養(yǎng)方式進(jìn)行隨機(jī)分配的不可操作性。

3 益生菌選擇

益生菌的種群特異性是益生菌調(diào)控的基石，單獨使用還是聯(lián)合使用益生菌更能改善早產(chǎn)兒的臨床結(jié)局尚無定論。Meta分析數(shù)據(jù)顯示，益生菌聯(lián)合使用的好處可能優(yōu)于單獨使用[16，22]。由于少有研究使用同類益生菌，根據(jù)種屬分類進(jìn)行Meta分析很難[23－24]。VAN DEN AKKER等[4]對不同種類益生菌對早產(chǎn)兒臨床結(jié)局的作用進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)大部分益生菌只顯示出有效性趨勢，而許多種群并未顯示出任何效果，認(rèn)為這可能與有效菌株的作用被低估或研究缺乏有效菌株有關(guān)。

不同種類的益生菌可能對早產(chǎn)兒有不同的效果。腸道微生物復(fù)雜多樣的正常菌群和多種因素均參與了NEC的發(fā)病，不同益生菌可能通過不同的方式在早產(chǎn)兒體內(nèi)發(fā)揮作用。部分學(xué)者認(rèn)為，常用益生菌或可提供非特異性保護(hù)[25]，某些特殊的作用只在少部分的益生菌中發(fā)現(xiàn)[26]，不同種類的益生菌可能有共同的作用機(jī)制[27]，益生菌聯(lián)用可能比單用更具優(yōu)勢[28]，且可提供更加豐富的微生物種群，或許會提供更多的聯(lián)合效應(yīng)。然而，益生菌聯(lián)用與單用相比，是否能提供更好的效果并未明確[29]。單種益生菌或多種益生菌在早產(chǎn)兒中的療效仍需基礎(chǔ)和臨床試驗進(jìn)行進(jìn)一步研究。

4 安全性

目前適用于早產(chǎn)兒口服的益生菌種類主要含有4種活菌，分別為枯草桿菌、長型雙歧桿菌、嗜酸乳桿菌及糞腸球菌，各種益生菌常用產(chǎn)品的安全性尚未明確，但郭明等[8]的Meta分析，以及ALFALEH等[30]和ACETI等[31]的研究結(jié)果中表明，益生菌可降低NEC 2級以上發(fā)生率，縮短達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)時間。CHANG等[7]也表明，益生菌對增加早產(chǎn)兒體質(zhì)量、縮短達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、提高早產(chǎn)兒耐受性均有作用。雖然國內(nèi)外關(guān)于益生菌與早產(chǎn)兒LOS、膿毒血癥有較多研究，但對敗血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)存在爭議，關(guān)于添加益生菌對早產(chǎn)兒LOS發(fā)病的影響仍存在爭議。有研究認(rèn)為，益生菌可增強(qiáng)腸道黏膜屏障功能，通過占位作用等阻止致病菌入侵，從而減少腸源性感染，且益生菌可提高機(jī)體免疫力，從而預(yù)防敗血癥發(fā)生[22，32]。但也有學(xué)者認(rèn)為，添加益生菌對預(yù)防LOS無明顯作用[33]。目前已有部分研究顯示，益生菌甚至?xí)?dǎo)致一定的藥品不良反應(yīng)（ADR），特別是對于免疫功能極不成熟的早產(chǎn)兒，添加益生菌存在一定風(fēng)險[34]。盡管沒有研究提到早產(chǎn)兒使用益生菌會發(fā)生嚴(yán)重的ADR，但有研究發(fā)現(xiàn)益生菌產(chǎn)品有引起敗血癥、肺炎和腦膜炎的風(fēng)險[16]。益生菌基因組含有抗菌藥物（如氨基苷類和喹諾酮類）耐藥性的基因[28]，這些基因本身無害，但可能被傳遞給其他腸道細(xì)菌，最終轉(zhuǎn)移給機(jī)會性病原微生物，導(dǎo)致不可控的抗菌藥物耐藥[35]，其遠(yuǎn)期風(fēng)險遠(yuǎn)高于短期獲益。益生菌在許多國家都被視為保健品，缺乏嚴(yán)格的質(zhì)量控制管理[16]，這可能會增加益生菌污染的風(fēng)險，引起早產(chǎn)兒腸道屏障受損，進(jìn)而增加炎性反應(yīng)。

益生元為無活性微生物細(xì)胞或微生物細(xì)胞提取物，達(dá)到足夠的量使用時可對人類產(chǎn)生益處，或許可解決益生菌的安全隱患。益生菌失活有多種方法，如加熱、化學(xué)法、紫外線、超聲波等，均對微生物細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能有不同影響[36]?；钚砸嫔蜔o活性的微生物細(xì)胞可能對宿主均有益處，可能與其參與炎性反應(yīng)及腸道免疫系統(tǒng)反應(yīng)有關(guān)。與活性益生菌相比，益生元安全性增強(qiáng)，儲藏時間更長。LAHTINEN等[37]比較了益生菌和益生元對早產(chǎn)兒臨床結(jié)局的影響，總體來說益生菌的效果更好，但在有些條件下益生菌是否有活性并不是最重要的。益生菌和益生元的比較混雜因素較多，因為在儲存過程中，部分益生菌可能會進(jìn)入休眠狀態(tài)而失去活性[38]。

目前，只有很少的益生菌如乳酸菌和雙歧桿菌被研究了無活性形式的作用[39]。益生元應(yīng)用于早產(chǎn)兒的證據(jù)有限，希望今后的研究在作用機(jī)制、益生元種類、臨床應(yīng)用范圍等方面給予新的觀點[40]。

5 小結(jié)

在內(nèi)源性和外源性因素的作用下，益生菌在早產(chǎn)兒體內(nèi)的作用十分復(fù)雜。目前已有的早產(chǎn)兒益生菌循證指南[41]指出，益生菌在早產(chǎn)兒中的使用是比較安全的，特別是在促進(jìn)早產(chǎn)兒體質(zhì)量增加、縮短達(dá)到全腸內(nèi)營養(yǎng)時間、降低早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受性等方面，但由于其“活的”這一特性，在有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病如免疫缺陷的患兒中使用時應(yīng)慎重。益生菌在新生兒中的應(yīng)用是當(dāng)今研究的熱點，但其臨床應(yīng)用和治療效果仍需作進(jìn)一步研究，未來仍需設(shè)計益生菌用于臨床時對新生兒臨床結(jié)局影響的研究，包括喂養(yǎng)方式在內(nèi)的混雜因素。多種益生菌聯(lián)用也可作為新的研究方向，益生元或許可解決益生菌日常使用帶來的潛在安全問題。目前，國內(nèi)在臨床使用的益生菌達(dá)10余種，且所含菌株不一。因此，進(jìn)一步研究或可評估其他有益菌株對腸道的作用，以確定促進(jìn)早產(chǎn)兒腸道有益菌生長的最佳益生菌混合物。