張 倩，董玉江

擴(kuò)張型心肌病以心腔(即左心室或雙心室)明顯擴(kuò)張伴有心肌收縮功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，包括心臟逐漸擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、血栓栓塞和猝死等，這種心肌病在原發(fā)性心肌病中較常見(jiàn)[1]。擴(kuò)張型心肌病病因復(fù)雜，有研究顯示，該病初次診斷后5年存活率不到50%[2]，病人病死率高、預(yù)后較差。中醫(yī)藥在改善擴(kuò)張型心肌病病人癥狀等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，董玉江教授運(yùn)用中醫(yī)藥的整體觀念，在辨病與辨證結(jié)合基礎(chǔ)上，總結(jié)了歷代醫(yī)家思路，結(jié)合多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)參考了現(xiàn)代藥理學(xué)研究，認(rèn)為本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，且以本虛為主，其在補(bǔ)虛基礎(chǔ)上兼以祛邪，以人參養(yǎng)榮湯為基礎(chǔ)方加減治療擴(kuò)張型心肌病，以提高病人生活質(zhì)量，取得滿意療效。

1 中醫(yī)學(xué)對(duì)擴(kuò)張型心肌病的認(rèn)識(shí)

目前，中醫(yī)學(xué)對(duì)擴(kuò)張型心肌病無(wú)統(tǒng)一論述，研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)張型心肌病與中醫(yī)病名“心脹”“心痹”“心悸”“心力衰竭”“水腫”“喘證”等相關(guān)。“心脹”首見(jiàn)于《靈樞·脹論第三十五》，“夫心脹者煩心短氣，臥不安”“心脹則心煩短氣，夜臥不寧，心腹痛，懊憹，腫氣來(lái)往，上下行痛，有時(shí)休作”，均描述了擴(kuò)張型心肌病發(fā)作時(shí)病人出現(xiàn)心慌、煩亂、氣促、胸痛或腹痛等臨床表現(xiàn)。《素問(wèn)·痹論》記載：“心痹者，脈不通，煩則心下鼓，暴上氣而喘?！睂U(kuò)張型心肌病歸屬于“心痹”范疇，論述心痹是由于心脈閉阻、氣血運(yùn)行不暢，氣機(jī)郁滯出現(xiàn)心煩、心悸、胸悶、憋喘等心力衰竭癥狀與體征?！端貑?wèn)·逆調(diào)論》記載：“夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也”，《景岳全書(shū)·喘促篇》曰：“虛喘者，氣短而不息……但得引長(zhǎng)一息為快也”，其中描述的憋喘、不能平臥、端坐呼吸、下肢水腫等癥狀與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)心肌病終末期可能出現(xiàn)的充血性心力衰竭類(lèi)似。擴(kuò)張型心肌病與心脹在臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)和治則治法等方面類(lèi)似，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)家多數(shù)認(rèn)為可將其歸屬于心脹。

2 病因病機(jī)

心脹屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛主要指因自身先天稟賦條件不足，素體虛弱，或由于后天脾胃失養(yǎng)導(dǎo)致的心氣不足、心陽(yáng)失調(diào)，陽(yáng)虛及陰出現(xiàn)心陰虛甚至陰陽(yáng)兩虛；標(biāo)實(shí)包含外邪、瘀血、痰濁、水飲等，這些既可作為病理產(chǎn)物，也是導(dǎo)致疾病發(fā)展和加重的主要原因；又或因失治、誤治等導(dǎo)致邪毒郁積蘊(yùn)結(jié)于心，血不利則為水，并發(fā)血瘀水停，心體脹大[3-4]。有研究提出，“心陽(yáng)不足，母病及子，心脾兩虛”是擴(kuò)張型心肌病的主要病機(jī)[5]。氣不足則陽(yáng)不足，心為火臟，心陽(yáng)失于溫煦，運(yùn)血乏力，血不養(yǎng)心，則血行瘀滯。脾胃后天化生氣血不足，心血不能充盈，終致心脾兩虛，表現(xiàn)出各種心陽(yáng)不足的癥狀。鄧鐵濤教授認(rèn)為本病是心氣血陰陽(yáng)虧虛于內(nèi)，致使痰瘀水停之標(biāo)阻遏心陽(yáng)，注重調(diào)脾護(hù)心之法[6]。林謙認(rèn)為氣虛血瘀是心脹的根本病機(jī)[7]。氣能生血、行血、統(tǒng)血，血能載氣，運(yùn)行于脈內(nèi)。心氣虧虛，外邪侵犯，可傷及脈道，進(jìn)一步傷及本臟，疾病日久則心腔脹大，發(fā)為心脹。梅國(guó)強(qiáng)認(rèn)為心主血脈，病邪相兼為患，故以正虛為主，因虛而致邪氣內(nèi)留，更加阻滯氣機(jī)，導(dǎo)致正氣益虛，其證多為虛實(shí)夾雜；以邪實(shí)為主，常是多種病邪兼夾氣滯、血瘀、痰阻，日久有傷陽(yáng)耗陰之弊[8]。

心脹病位在心，常累及肺、脾、腎、肝等臟腑。董玉江教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)，本病多數(shù)病人或素體脾胃虛弱，或平素嗜食肥甘厚膩?zhàn)棠伒K脾，導(dǎo)致脾胃失養(yǎng)，運(yùn)化失司。脾胃后天化生氣血乏源，則心血不足，心失所養(yǎng)，氣虛無(wú)力推動(dòng)血液在周身運(yùn)行，五臟六腑、腠理四肢失于濡養(yǎng)，則見(jiàn)胸悶、頭暈、乏力等；脾胃受損，上不生肺金，累及肺臟則見(jiàn)咳嗽、咳痰、氣短而喘；脾主運(yùn)化，運(yùn)化無(wú)力，水濕內(nèi)停，故見(jiàn)肢體困倦、水腫、腹脹；痰濁內(nèi)生則見(jiàn)苔膩、脈滑等；氣機(jī)運(yùn)行不暢，則血阻經(jīng)脈。水飲、痰濁、瘀血是擴(kuò)張型心肌病的病理基礎(chǔ)。隨著疾病進(jìn)展，久病氣虛及陽(yáng)則心陽(yáng)不振，肢體失于溫煦可癥見(jiàn)形寒肢冷、舌淡胖大，甚則喘促不寧。疾病后期陽(yáng)虛及陰出現(xiàn)心陰虛表現(xiàn)為心悸、失眠、口干、口苦，甚至心陰陽(yáng)兩虛。本病以本虛為主，加之氣血運(yùn)行不順暢，外邪誘發(fā)，瘀血、痰濁、水飲相兼阻滯，故發(fā)為本病。

3 治則治法

董玉江教授以治病求本為原則，謹(jǐn)守病理機(jī)制，虛者補(bǔ)之，損者益之，以益氣活血、健脾利水為治療方法貫穿病程始終。治療時(shí)，多以人參養(yǎng)榮湯為基礎(chǔ)方補(bǔ)氣養(yǎng)血、溫通心陽(yáng)、活血化瘀，同時(shí)臨床又根據(jù)病證不同靈活加減運(yùn)用行氣、化痰、利水、滋陰等藥物。

養(yǎng)榮湯出自南宋陳無(wú)擇《三因極一病證方論》，后被《太平惠民和劑局方》再次收錄改名為人參養(yǎng)榮湯，主治陰陽(yáng)衰竭、積勞虛損證。本方由人參、黃芪、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、熟地黃、白芍、陳皮、桂心、五味子、遠(yuǎn)志、甘草組成。方中人參大補(bǔ)元?dú)狻赝ㄐ年?yáng)，補(bǔ)氣以生血，并安神益智；白術(shù)、茯苓益氣健脾、寧心利水，以四君子湯為基礎(chǔ)加黃芪健脾補(bǔ)肺以生氣，輔以白芍養(yǎng)血柔肝、斂陰止汗，合當(dāng)歸活血補(bǔ)血、熟地滋陰養(yǎng)血，三藥共用以養(yǎng)血榮心。佐理氣運(yùn)脾之陳皮，防滋膩礙脾；再伍以五味子斂心安神，遠(yuǎn)志交通心腎。更使以桂心引火歸元，引導(dǎo)諸藥入營(yíng)分鼓舞氣血生長(zhǎng)，起助陽(yáng)化氣之力。炙甘草益氣通陽(yáng)、復(fù)脈定悸、養(yǎng)血滋陰，又有調(diào)和諸藥之功。諸藥合用共達(dá)五臟相輔互養(yǎng)互榮之功，而統(tǒng)治諸虛[9]。本方將桂心等辛味藥與甘草等甘味藥同用，辛甘化陽(yáng)以助心陽(yáng)；將白芍、五味子等酸味藥與熟地等甘味藥同用，酸甘化陰以滋心陰[10]；將當(dāng)歸、黃芪益氣補(bǔ)血之藥配以陳皮等行氣和中之品，使其補(bǔ)而不滯?！夺t(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》記載：“若氣血虛而變見(jiàn)諸證，弗論其病其脈，但用此湯，諸證悉退”。有研究顯示，人參養(yǎng)榮湯可抑制心肌細(xì)胞病理性肥大，防治心臟肥大，改善心室重構(gòu)[11]。人參含有的人參總皂苷能保護(hù)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心肌細(xì)胞，改善心肌代謝，增加心臟每搏輸出量，對(duì)心臟功能、血管、血壓、神經(jīng)中樞具有雙向作用[12]。黃芪所含的多種活性成分具有調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)、改善心室重構(gòu)、抗心肌纖維化、利尿等作用[13]。白術(shù)可調(diào)節(jié)免疫、利尿、保護(hù)胃腸黏膜[14]。白芍能升高血虛證造模小鼠血清紅細(xì)胞、血紅蛋白水平[15]。董玉江教授在藥物臨床運(yùn)用中，若形寒肢冷、短氣乏力重者，加少許肉桂、干姜、桂枝，起助陽(yáng)化氣、鼓動(dòng)陽(yáng)氣之力；若胸陽(yáng)不振兼氣滯痰瘀，出現(xiàn)胸悶、咳嗽、咳痰者，加瓜蔞、薤白、半夏等行氣解郁、通陽(yáng)散結(jié)、寬胸祛痰；若瘀血內(nèi)阻，不通則痛所致胸痹心痛者，加桃仁、紅花、益母草、澤蘭活血通經(jīng)、祛瘀止痛；若心神煩亂、心悸失眠者，加生龍骨、生牡蠣重鎮(zhèn)安神、寧心定悸；若口干、口苦重者，加麥冬、黃精等滋養(yǎng)肺胃之陰、生津潤(rùn)燥；若氣滯不暢、胸腹脹滿者，加枳殼、厚樸、郁金等行氣藥使補(bǔ)而不滯；若脾虛濕停、胃脹嘔惡者，加行氣化濕藥之木香、砂仁以溫胃運(yùn)脾。

4 典型病例

病人，女，55歲，2018年4月22日，因“陣發(fā)性胸悶、憋氣2個(gè)月，加重伴乏力2周”就診。否認(rèn)高血壓、糖尿病、慢性腎病等病史。2個(gè)月前病人因感冒后出現(xiàn)胸悶、憋氣，雙下肢乏力，持續(xù)數(shù)十分鐘，休息后可緩解，未予重視。后癥狀反復(fù)出現(xiàn)，2周前感胸悶、憋氣加重，活動(dòng)耐量明顯下降，步行30 m或爬1層樓即感癥狀加重，遂前往醫(yī)院就診。病人自發(fā)病以來(lái)，睡眠可，二便調(diào)，舌淡，邊有齒痕，苔白膩，脈弦細(xì)。查體聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕啰音，雙下肢輕度水腫。2018年4月19日心臟彩超示：室間隔、心尖部、左室后壁、左室下壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)不良，左心增大(左房?jī)?nèi)徑45 mm，左室內(nèi)徑77 mm，左室最大橫徑80 mm，最大上下徑84 mm)，二尖瓣反流(重度)，心包積液(少量)，左心功能降低(左室射血分?jǐn)?shù)25%)。生化結(jié)果示N末端腦鈉肽前體為3 320 pg/mL。6 min步行試驗(yàn)為264 m。2018年4月25日行冠狀動(dòng)脈造影提示心影增大，冠狀動(dòng)脈未見(jiàn)狹窄。董玉江教授結(jié)合病人癥狀、體征及輔助檢查，診斷為擴(kuò)張型心肌病、心功能Ⅲ級(jí)；中醫(yī)診斷：心脹、氣虛血瘀證。西醫(yī)主要給予沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉、美托洛爾(倍他樂(lè)克)緩釋片、呋塞米、曲美他嗪等對(duì)癥治療。中醫(yī)綜合脈證，四診合參分析：病人為中年女性，平素體質(zhì)虛弱，素體虧虛導(dǎo)致脾氣虛耗，氣虛無(wú)力運(yùn)化血液、水濕，血行不暢，故見(jiàn)胸悶、憋氣，治以補(bǔ)氣養(yǎng)血，健脾利水，方選人參養(yǎng)榮湯加減。組方：人參10 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，白芍15 g，陳皮15 g，桂枝10 g，五味子5 g，生姜5 g，澤蘭15 g，葶藶子10 g，甘草5 g。共12劑，水煎服，每日1劑。方中人參、黃芪、白術(shù)、茯苓益氣健脾，當(dāng)歸、白芍補(bǔ)血活血，陳皮理氣，桂枝、生姜溫陽(yáng)化氣，五味子養(yǎng)陰，加用澤蘭、葶藶子瀉肺平喘、利水消腫，類(lèi)似于西醫(yī)治療方面呋塞米(速尿)的作用，先治標(biāo)利水，同時(shí)注意補(bǔ)益氣血，溫陽(yáng)健脾。

二診：病史同前，病人服上藥后效果可，胸悶緩解，乏力癥狀較前減輕，雙下肢水腫明顯緩解，偶有口干，脘腹脹滿。復(fù)查心臟彩超顯示：左房?jī)?nèi)徑43 mm，左室內(nèi)徑73 mm，二尖瓣反流(輕度)，心包積液(少量)，左心功能降低(左室射血分?jǐn)?shù)36%)。N末端腦鈉肽前體為1 146 pg/mL。6 min步行試驗(yàn)最大步行距離提高至366 m。董玉江教授考慮到氣虛及陽(yáng)，將上方改桂枝為肉桂10 g、加砂仁6 g燥濕運(yùn)脾，厚樸12 g行氣消脹，為防病久陽(yáng)虛及陰，再加用麥冬20 g、黃精15 g。共6劑，水煎服，每日1劑。病人服用后癥狀明顯緩解，口干癥狀基本消失，聽(tīng)診雙肺未聞及濕啰音，雙下肢無(wú)水腫。后病人于門(mén)診間斷服用人參養(yǎng)榮湯加減半年，效果良好，未再出現(xiàn)胸悶、憋氣，乏力癥狀明顯緩解，活動(dòng)耐量提高，生活質(zhì)量改善。

董玉江教授通過(guò)中醫(yī)辨證施治，對(duì)西醫(yī)治療不能完全改善癥狀的擴(kuò)張型心肌病病人，運(yùn)用人參養(yǎng)榮湯加減以益氣活血、健脾利水，治病求本，臨床療效滿意，以期為診治擴(kuò)張型心肌病提供思路。