廖建紅，孫勝奎，劉俊峰，黃 戀

認(rèn)知功能障礙是腦出血病人的主要并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)、神經(jīng)特異性烯醇化酶(neuro-specific enolase，NSE)是用于評價腦損傷程度的特異性標(biāo)志物，血清Hcy、NSE水平可準(zhǔn)確評價神經(jīng)功能缺損程度，但關(guān)于兩者與認(rèn)知功能的關(guān)系研究較為少見[1]。相關(guān)文獻顯示，Hcy水平改變與腦白質(zhì)損害范圍及腦白質(zhì)受損程度具有緊密關(guān)系[2]。首發(fā)性抑郁癥病人血清Hcy、NSE水平與認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切[3]。本研究采用簡易精神狀態(tài)檢查量表(Mini-Mental State Examination，MMSE)[4]測定腦出血病人認(rèn)知功能，通過分析Hcy、NSE水平變化及其與認(rèn)知功能的關(guān)系，旨在為腦出血合并認(rèn)知功能障礙病人早期診斷提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年1月—2019年1月黃石市第二醫(yī)院神經(jīng)外科住院部收治的腦出血病人125例為研究對象。根據(jù)MMSE將病人分為認(rèn)知功能障礙組(MMSE≤26分，71例)和認(rèn)知功能正常組(MMSE>26分，54例)。兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)(bodymass index，BMI)、平均收縮壓(MSBP)、平均舒張壓(MDBP)、出血位置、出血量、受教育程度、吸煙史、慢性病等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。慢性病主要包括冠心病、糖尿病、高血壓和高脂血癥等；使用多田氏公式計算出血量：血腫最大長徑×最大橫徑×血腫層面數(shù)[5]，<15 mL為少量出血，15～30 mL為中等量出血，>30 mL為大量出血。詳見表1。本研究經(jīng)黃石市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 全部病人均符合中華醫(yī)學(xué)會制定的《中國急性腦出血診治指南(2014版)》[6]中關(guān)于腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI確診，年齡>18歲，出血量<30 mL，初中及以上文化程度，神志清楚，生命體征穩(wěn)定，積極配合檢查，肢體肌力0～Ⅳ級，病人及其家屬同意參加本研究試驗并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 長期使用非甾體類鎮(zhèn)靜藥、H2受體阻滯劑、抗驚厥、抗抑郁藥和抗膽堿能藥，具有藥物濫用和酗酒的既往史，患病前存在認(rèn)知功能障礙，合并顱腦創(chuàng)傷、嚴(yán)重軀體疾病、重大精神創(chuàng)傷、失語、溝通交流障礙、腫瘤、肺間質(zhì)纖維化、慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、中毒性腦病、腦梗死、心肌梗死、嚴(yán)重感染和精神性疾病等病人[7]。

1.3 方法

1.3.1 NSE、Hcy檢測方法 全部病人在入院2 d內(nèi)采集靜脈血液樣本4 mL，以2 500 r/min離心15 min分離血清，置于-20 ℃冰箱中保存待測。操作期間使用奧林巴斯AU5400全自動生化分析儀，使用酶動力學(xué)法測定血清Hcy水平，使用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定血清NSE水平，Hcy試劑盒購自Diasys公司，NSE試劑盒購自北京艾然生物技術(shù)公司，批內(nèi)、批間變異系數(shù)<10%，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.2 認(rèn)知功能評估方法 參照MMSE評定認(rèn)知功能，主要包括視空間、語言、延遲記憶、注意力及計算力、即刻記憶、地點定向力、時間定向力7個維度，30個條目，總分30分，分值越高提示認(rèn)知功能越佳。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清Hcy、NSE水平比較 認(rèn)知功能障礙組病人血清Hcy、NSE水平均較認(rèn)知功能正常組增高，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組血清Hcy、NSE水平比較(±s)

2.2 不同程度認(rèn)知功能障礙病人血清Hcy、NSE水平比較 重度組血清Hcy、NSE水平高于輕度組和中度組，中度組血清Hcy、NSE水平高于輕度組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 不同程度認(rèn)知功能障礙病人血清Hcy、NSE水平比較(±s)

2.3 血清Hcy、NSE水平與MMSE評分的相關(guān)性分析 血清Hcy、NSE水平與MMSE各維度評分(視空間、語言、延遲記憶、注意力及計算力、即刻記憶、地點定向力、時間定向力)及MMSE總分呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)。詳見表4。

表4 血清Hcy、NSE水平與MMSE評分的相關(guān)性分析(r值)

①P<0.01。

3 討 論

認(rèn)知功能障礙是腦出血病人的主要并發(fā)癥，其發(fā)生率為62.5%，主要表現(xiàn)為思維遲緩、記憶力及邏輯力降低[8]。腦出血后認(rèn)知功能障礙的病理機制較為復(fù)雜，相關(guān)文獻顯示，認(rèn)知功能障礙和腦出血后海馬區(qū)腦細(xì)胞缺血缺氧具有緊密的關(guān)系[9]。如何早期識別認(rèn)知功能障礙對改善病情程度和預(yù)后狀況具有重要的意義。相關(guān)文獻顯示，研究腦卒中病人血清Hcy、NSE水平不但有助于明確相關(guān)風(fēng)險因子，而且有助于明確預(yù)后改善狀況[10]。觀察血清Hcy、NSE水平有助于對腦卒中進行早期診治，為臨床工作者制定治療方案提供指導(dǎo)意義[11]。但關(guān)于血清Hcy、NSE對研究腦出血合并認(rèn)知功能障礙的早期識別價值研究較為少見。

Hcy主要是經(jīng)食物攝入的含巰基蛋氨酸，Hcy通過脂質(zhì)過氧化和拮抗抗氧化酶而導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，Hcy水平與慢性阻塞性肺疾病合并認(rèn)知功能障礙程度具有緊密關(guān)系[12-13]。本研究結(jié)果顯示，腦出血合并認(rèn)知功能障礙病人血清Hcy水平明顯增高，且增高程度與認(rèn)知功能障礙程度具有明顯關(guān)系，相關(guān)性分析顯示Hcy水平與MMSE評分呈負(fù)相關(guān)。提示血清Hcy對評價認(rèn)知功能障礙程度具有重要意義。Hcy通過降低內(nèi)皮血管舒張反應(yīng)而引起內(nèi)皮功能障礙，最終誘導(dǎo)氧化應(yīng)激反應(yīng)，進而參與腦出血合并認(rèn)知功能障礙的發(fā)生、發(fā)展。同時，Hcy通過損害腦血管內(nèi)皮細(xì)胞而促進內(nèi)皮素-1釋放，增加腦出血合并認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險；Hcy還可能通過加重腦血管粥樣硬化程度，造成腦萎縮和腦白質(zhì)疏松而嚴(yán)重影響認(rèn)知功能。

NSE是由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞和神經(jīng)元所分泌的主要蛋白酶之一，生理狀態(tài)下血清NSE水平極低，當(dāng)神經(jīng)受損時，機體通過釋放NSE進入腦脊液和血液中，使血清NSE水平明顯升高。郭宗培等[14]研究表明，血清NSE和神經(jīng)受損程度具有明顯的關(guān)系。本研究證實，腦出血合并認(rèn)知功能障礙病人血清NSE水平較認(rèn)知功能正常者明顯增高，且隨著認(rèn)知功能障礙程度的加重而逐漸增高，NSE水平和MMSE評分呈負(fù)相關(guān)。提示血清NSE可作為認(rèn)知功能障礙的主要評定指標(biāo)，并可評價腦出血后認(rèn)知功能障礙程度。鄭文婷等[15]研究證實，神經(jīng)損傷后血腦屏障的通透性明顯增高，額葉區(qū)和海馬區(qū)NSE通過血腦屏障進入外周血，引起血清NSE濃度明顯增高。基底節(jié)區(qū)、顳葉區(qū)、腦葉實質(zhì)、丘腦、小腦和大腦半球病變通過導(dǎo)致神經(jīng)元受損而明顯增加認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險[16]。

本研究的創(chuàng)新點在于明確血清Hcy、NSE水平與腦出血合并認(rèn)知功能障礙病人MMSE評分的關(guān)系。腦出血病人Hcy、NSE水平的升高與認(rèn)知功能障礙具有緊密關(guān)系，兩者水平越高認(rèn)知功能障礙程度越嚴(yán)重。臨床上通過持續(xù)監(jiān)測血清Hcy、NSE水平有利于早期識別認(rèn)知功能障礙發(fā)生風(fēng)險，以最大程度預(yù)防血管性癡呆的發(fā)生風(fēng)險。但由于本研究樣本量較小，更確切的結(jié)論尚有待多中心、大樣本的長期隨訪研究證實。