劉婧 張立 楊敏 李苗 張妍 雷瑗琳

(1.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021；2.西安市第五醫(yī)院，陜西 西安 710082；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046)

“心悸”是指心中悸動(dòng)不安甚則不能自主的一種病癥，多在情緒波動(dòng)，過(guò)度勞累時(shí)誘發(fā)，常常伴胸悶、氣短、失眠等癥狀。輕者發(fā)為“驚悸”，重者即為”怔忡”。心悸癥狀描述始見(jiàn)于《素問(wèn)·痹論篇》:“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也……心痹者，脈不通，煩則心下鼓。”此時(shí)對(duì)于“心悸“的認(rèn)識(shí)還處于內(nèi)外因共同致病階段，東漢張仲景《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》云：“水在腎，心下悸”“凡食少飲多，水停心下，甚之則悸。”首提心悸病名，仲景認(rèn)為心悸的病因主要在寒痰凝滯，飲停胸脅。隋唐時(shí)期，隋代巢元方《諸病源候論·虛勞病諸候》中提出“虛勞損傷血脈，致令心氣不足，因?yàn)樾皻馑耍瑒t使驚而悸動(dòng)不定”。唐代孫思邈在《備急千金要方·心臟脈輪》中云：“陽(yáng)氣外擊，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛，虛則心悸?！保梢?jiàn)在隋唐時(shí)期，對(duì)心悸的認(rèn)識(shí)上升到本虛標(biāo)實(shí)，內(nèi)外合邪階段。后代醫(yī)家對(duì)心悸病因的認(rèn)識(shí)更為豐富，成無(wú)己提出“悸者，心忪是也”；朱丹溪在《丹溪心法·驚悸怔忡》中說(shuō):“驚悸者血虛?！绷峙迩僭凇额愖C治裁·怔忡驚恐論治》中指出“心脾氣血本虛，而致怔忡驚恐”。明代醫(yī)家虞摶明確指出怒、驚或思慮太過(guò)等情志因素會(huì)導(dǎo)致驚悸病證的發(fā)生。驚悸與心、肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切，病機(jī)多為心血不足、神明不安而發(fā)作，亦有因清痰積飲留結(jié)于心胞胃口而導(dǎo)致?！毒霸廊珪ふ珞@恐》謂：“此證惟陰虛勞損之人乃有之，蓋陰虛于下，則宗氣無(wú)根，而氣不歸源，所以在上則浮撼于胸臆，在下則振動(dòng)于臍旁?！碧谱诤Ｔ凇堆C論》“驚悸”“怔忡”篇認(rèn)為心悸的病因病機(jī)主要是虛、痰、瘀、火，與心、膽、胃三臟腑有關(guān)。

由歷史沿革看來(lái)，明清之后隨著對(duì)心悸的認(rèn)識(shí)逐漸成熟，已有醫(yī)家將心悸與膽，肝，胃等相聯(lián)系[1]。中焦乃斡旋上下之所，脾胃功能的失調(diào)是導(dǎo)致心悸的重要因素，因此由脾胃出發(fā)治療心悸具有理論基礎(chǔ)[2]。雷瑗琳主任醫(yī)師系國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人、首屆西安市名中醫(yī)、陜西中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，從事臨床醫(yī)療、教學(xué)、科研工作近30年，尤其擅長(zhǎng)治療心血管疾病，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者有幸跟隨老師左右。老師在常年臨癥過(guò)程中發(fā)現(xiàn)心系疾病與中焦脾胃功能失常有著密切的聯(lián)系。心胃同治目前已經(jīng)發(fā)展成為一套完成的理論體系，老師在此基礎(chǔ)上結(jié)合現(xiàn)代研究和自身臨床經(jīng)驗(yàn)又提出治悸四法，現(xiàn)將老師思想形成的理論基礎(chǔ)以及具體臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，供各位同行參考。

1 “心胃同治”治療心悸的理論基礎(chǔ)

心與胃在生理病理上相互關(guān)聯(lián)、相互影響[3]，心胃同治早已經(jīng)提出，并且也在臨床中取得了良好療效[4]。其理論主要包括以下幾方面：

1.1心與脾 五行上母子相關(guān)[5]。脾臟屬土，心屬火，火能生土，心與脾乃母子關(guān)系。脾必得心火的溫煦才能生化不息。一旦在外因或內(nèi)因作用下臟腑功能失調(diào)，母病可及子，子病亦可及母。心病可以傳脾胃，脾胃病變也可以傳心。如臨床中心律失常病人除了心慌氣短，還有食欲欠佳，胃脹等表現(xiàn)。

1.2心與脾胃 功能上相互作用[6]。心與脾胃在功能上緊密相連，心主血脈與主神志的功能均賴脾胃運(yùn)化水谷產(chǎn)生的氣血榮養(yǎng)。心氣依賴脾胃化生的宗氣以推動(dòng)，心血依賴脾胃化生的營(yíng)氣以充養(yǎng)。如《素問(wèn)·經(jīng)脈別論》所云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈?！薄鹅`樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)篇》云：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)?！毙难闷⑽缸甜B(yǎng)，才能運(yùn)行周身，內(nèi)濡養(yǎng)五臟六腑，外濡養(yǎng)皮膚官竅。胸中宗氣由肺吸入的清氣與脾胃化生的水谷精氣結(jié)合而形成，聚于胸中，貫心脈而行氣血，《靈樞·邪客篇》中說(shuō)：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧，故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心脈而行呼吸焉”?？梢?jiàn)心血之盈虧，賴于宗氣的滋養(yǎng)。脾胃位于中焦，為人體氣機(jī)升降的樞紐，為氣血生化之源，但需心陽(yáng)的溫化作用才能化生血液，如《靈樞·決氣篇》指出：“中焦受氣，取汁，變化而赤，是謂血?！?/p>

1.3經(jīng)絡(luò)上相互連接[7]足太陰脾經(jīng)之脈，起于大指端，循指內(nèi)側(cè)白肉際，上內(nèi)踝前廉，上踹內(nèi)，循脛骨后，交出厥陰之前，上膝股內(nèi)前廉，入腹，屬脾，絡(luò)胃，上膈，夾咽，連舌本，散舌下。其支者：復(fù)從胃，別上膈，注心中。脾之大絡(luò)，名曰大包，出淵腋下三寸，布胸脅，同手少陰心經(jīng)相交于胸中。《靈樞·經(jīng)別》曰：“足陽(yáng)明之正，上至辟，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心?！比缙⒔?jīng)中隱白穴可治療：夢(mèng)魘，多夢(mèng)癲狂，驚風(fēng)，胸痛，心痛，而脾經(jīng)大包穴則可以統(tǒng)血養(yǎng)經(jīng)，寬胸止痛。

1.4現(xiàn)代研究中心律失常與消化系統(tǒng)疾病有著密切關(guān)系 胃腸道是一個(gè)由腸神經(jīng)系統(tǒng)(ENS)控制和調(diào)節(jié)的系統(tǒng)，本來(lái)這個(gè)系統(tǒng)并不受中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)與脊髓神經(jīng)元直接控制，但腸自主神經(jīng)系統(tǒng)會(huì)通過(guò)交感神經(jīng)，副交感神經(jīng)同中樞神經(jīng)系統(tǒng)相連。中樞神經(jīng)系統(tǒng)通過(guò)合成和分泌多種神經(jīng)遞質(zhì)參與腸道的運(yùn)動(dòng)、分泌及內(nèi)臟敏感性的調(diào)控稱為腦腸軸。這一學(xué)說(shuō)體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的整體觀。機(jī)體受到刺激時(shí)，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)強(qiáng)烈興奮，釋放的中樞介質(zhì)-腦腸促皮質(zhì)素釋放激素(CRH)有助于介導(dǎo)直結(jié)腸對(duì)應(yīng)激的敏感性。進(jìn)一步使用調(diào)心安神和胃類中藥對(duì)腸易激綜合征(IBS)大鼠模型進(jìn)行干預(yù)時(shí)發(fā)現(xiàn)CRH得到了一定程度的抑制，推測(cè)CRH可能是心胃相關(guān)這一理論的物質(zhì)基礎(chǔ)[8-9]。

雷老師在心胃同治的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出，心悸一病包括了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中心律失常，心臟神經(jīng)官能癥等病。該病多由冠心病、風(fēng)心病、心衰、竇房結(jié)功能異常等器質(zhì)性心臟病引起。治療上應(yīng)當(dāng)積極糾正原發(fā)病，但臨床常常由于高齡/基礎(chǔ)疾病多等各種原因沒(méi)有辦法進(jìn)行血運(yùn)重建，瓣膜置換，或者起搏器置入等手術(shù)。中醫(yī)在治療心悸上可以發(fā)揮其辨證治療的個(gè)體化優(yōu)勢(shì)。老師指出“心悸”一病虛證多，實(shí)證少，內(nèi)傷多，外感少。治療上要分清虛實(shí)，強(qiáng)調(diào)氣血，固護(hù)脾胃，不忘氣機(jī)。心胃同治主要在于心胃同病。心悸的主要病因病機(jī)老師認(rèn)為有以下幾點(diǎn):①氣血虧虛，心脈失養(yǎng)。心主血脈功能的完整運(yùn)行主要靠胸中宗氣的推動(dòng)和血脈中營(yíng)氣的濡養(yǎng)，脾胃為氣血化生之本，脾胃功能失調(diào)則氣虛血弱，水谷精微不得化生，心脈不得濡養(yǎng)則出現(xiàn)心悸。②痰熱阻絡(luò)，心脈不通。素體陽(yáng)盛，進(jìn)食肥甘厚膩，痰濕礙脾，從陽(yáng)化熱，痰熱阻絡(luò)，熱擾心神，發(fā)為心悸。③痰濕不化，水飲凌心。脾胃虛弱，運(yùn)化水液功能失調(diào)，導(dǎo)致三焦氣機(jī)閉阻，濕從寒化，造成水飲凌心，水濕上犯心脈終造成心悸。④氣機(jī)不暢，心脈不通。心主神志變化，現(xiàn)代社會(huì)工作壓力大，經(jīng)常出現(xiàn)情志疾病，情志疾病多半由于氣機(jī)逆亂失常，造成心神不寧，心慌心悸。心慌不適日久不愈，伴隨肝氣郁結(jié)，久而化火，橫逆犯脾，繼而伴有食少納呆，脘痞脹滿等肝脾不調(diào)之癥。

2 雷瑗琳主任醫(yī)師以調(diào)理脾胃為基礎(chǔ)總結(jié)出“治悸四法”

2.1補(bǔ)益中焦，益氣養(yǎng)血 脾胃為后天之本，氣血生化之源，胃病可致水谷之氣生成障礙，宗氣虛弱而不能灌注心脈。《血證論·陰陽(yáng)水火氣血論》云：“食氣入胃，脾經(jīng)化汁，上奉心火，心火得之，變化而為赤，是之為血?！薄礊椤胺钚幕唷薄f(shuō)，可見(jiàn)心在氣血運(yùn)化中起著至關(guān)重要作用[10]。若心脈失養(yǎng)，則可發(fā)為心悸。證見(jiàn)乏力心悸，氣短懶言，面色無(wú)華，動(dòng)則氣短，舌淡，苔白，舌體瘦薄，脈沉細(xì)弱。此證為中焦化源不足，治療上應(yīng)以健脾益氣，補(bǔ)氣養(yǎng)血。臨床常用炙甘草湯、歸脾湯等[11]。補(bǔ)氣養(yǎng)血藥不外人參、黃芪、黨參、白術(shù)之類，性多甘溫或甘平。氣血虛弱之人不可峻補(bǔ)，宜少用人參，可用黨參，太子參、茯苓等，以防峻補(bǔ)太過(guò)，另外在補(bǔ)氣藥中當(dāng)加入一些行氣藥物，如用枳術(shù)丸治療心悸[12]。另外在臨床上見(jiàn)到氣虛患者不可直接大劑量運(yùn)用化瘀藥物，以免耗傷胸中之宗氣，宗氣下陷更會(huì)出現(xiàn)心慌，心悸，呼吸困難，胸痛不適。應(yīng)當(dāng)先提補(bǔ)宗氣，臨床上用升陷湯治療氣虛下陷之心悸，胸痹等癥，取得了良好效果[13]。

2.2顧護(hù)脾胃，清熱化痰 目前隨著生活條件改善，過(guò)食肥甘、運(yùn)動(dòng)少，體重超標(biāo)，血脂高的患者越來(lái)越多。痰濕體質(zhì)，肥甘厚膩易滋生痰濕，脾主運(yùn)化，脾胃損傷則運(yùn)化失職，濕濁彌漫，凝聚為痰，痰濕郁久化熱，熱擾心神發(fā)為心悸。此證型可見(jiàn)患者形體肥胖，心慌，胸悶氣短，口苦，煩悶，舌苔黃、厚、膩，脈滑。濕性重濁，致病易纏綿難愈；痰濕郁久不化而生熱，熱擾心神，出現(xiàn)心悸。治療上以瓜蔞薤白半夏湯，黃連溫膽湯加減，導(dǎo)痰湯治療冠心病也取得了良好的效果[14]。在臨床應(yīng)用時(shí)可適當(dāng)配伍少許芳香化濕之品，選用藥多歸脾胃二經(jīng)，以調(diào)脾胃氣機(jī)升降，這樣可助其祛痰化濕[15]。

2.3溫陽(yáng)化飲，利水定悸 對(duì)于一些久病體質(zhì)虛弱的老年患者，多見(jiàn)于冠心病，心衰后期，脾陽(yáng)虛衰，陽(yáng)氣不足的患者，陽(yáng)氣不能溫化水液，水液不循常道，泛溢肌膚，上凌心肺，發(fā)為心悸。?？梢?jiàn)到緩慢型的心律失常，或慢快綜合征，心悸頻作，四肢浮腫，胸悶氣短，乏力明顯，不思飲食，舌淡，舌體胖大，脈沉滑。擬方以益心附葶飲加減(雷老師自擬方，具體藥物組成包括：附子，葶藶子，茯苓，人參，白術(shù)，桂枝)合小建中湯溫補(bǔ)心脾腎陽(yáng)氣[16-17]。，此類患者在治療上應(yīng)注意有些患者虛不受補(bǔ)，在附子、人參的藥物的用量上應(yīng)適當(dāng)靈活掌握。

2.4疏肝和胃，行氣通絡(luò) 現(xiàn)代社會(huì)壓力較大，經(jīng)常面臨著熬夜，加班，失眠，焦慮等問(wèn)題。脾胃同為氣機(jī)升降的樞紐，若脾胃升降失司，胸中氣機(jī)宣降失常則發(fā)為心悸。另《脾胃論》強(qiáng)調(diào)脾胃為元?dú)庵?，若長(zhǎng)期情緒不暢容易耗傷元?dú)?，氣與火不兩立，元?dú)馓搫t陰火盛，上擾心神，發(fā)為心悸[18]。此類患者通常脈弦，舌紅，苔少。多見(jiàn)于一些更年期患者，還有一些神經(jīng)官能癥患者[19]。老師認(rèn)為治療上以六君子湯合四逆散加減。除了藥物治療還應(yīng)注意患者的心理疏導(dǎo)，盡量保持良好的睡眠，健康規(guī)律飲食。

3 病案舉例

高某，男，43歲，以“陣發(fā)性心慌伴失眠3月余”為主訴入院，自訴近3月出現(xiàn)陣發(fā)性心慌不適，多在精神緊張，勞累后發(fā)作，伴有失眠，間斷顏面、下肢水腫。動(dòng)態(tài)心電圖檢查提示:陣發(fā)性房顫，異位加竇性心律，總心搏111357個(gè)，平均心率:78次/分，房顫占總心搏40.3%，室早0個(gè)，房早:5782個(gè)。四診：舌質(zhì)淡胖，苔薄白，脈結(jié)滑。

西醫(yī)診斷：心律失常，頻發(fā)房性早搏，陣發(fā)性房顫。

中醫(yī)診斷:心悸，陽(yáng)虛水泛

治療：益心附葶飲加減。具體擬方如下：

黑附片30 g先煎，炒葶藶子30 g，炙甘草10 g，太子參30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，酸棗仁30 g，川芎12 g，赤芍10 g，桂枝12 g，砂仁6 g后下，柏子仁15 g，黃芪15 g，益母草12 g。6付，每日一劑，水煎服。

1周后復(fù)診，患者自訴心慌不適較前明顯減輕，仍有失眠，舌淡較前好轉(zhuǎn)，苔薄白，脈滑。調(diào)整方劑如下：

炙甘草10 g，太子參30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，酸棗仁30 g，川芎12 g，赤芍10 g，桂枝12 g，砂仁6 g后下，柏子仁15 g，黃芪15 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g。6服，每日一劑，水煎服。

此次服藥一周后患者自訴睡眠較前明顯好轉(zhuǎn)，心慌不適較前進(jìn)一步減輕。復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖提示：竇性心律，總心搏：72299次。平均心率：73次/分。無(wú)房顫，房性早搏798個(gè)，室早0個(gè)。

按語(yǔ):此患者為中年男性，平日工作長(zhǎng)期勞累，心脾兩虛，日久不愈，氣血陰陽(yáng)耗傷，發(fā)為心悸。雷主任以附子、桂枝溫通心脈，葶藶子瀉肺利水，白術(shù)、茯苓固護(hù)脾胃，砂仁化濕，炙甘草補(bǔ)脾氣，健運(yùn)中焦使氣血得以化生。太子參、黃芪益氣(老師考慮到人參過(guò)于溫燥，故用太子參滋陰益氣)?？紤]患者睡眠欠佳加用酸棗仁、柏子仁安神。氣虛者鼓動(dòng)力量較弱，多出現(xiàn)淤阻脈絡(luò)，方中加用川芎、赤芍活血通絡(luò)。二診時(shí)患者病情較前明顯緩解，但仍遺留有失眠，考慮有脾虛氣弱，運(yùn)化不健，氣血乏源，不能上奉于心，心神失養(yǎng)而失眠，加用煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)心安神，斂陰入陽(yáng)，二診患者服藥后自訴心慌，失眠等不適消失，自覺(jué)房顫近幾日未發(fā)作。患者復(fù)查心電圖房顫，早搏均較前明顯減少。臨床也有大量此方治療心悸的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[20]。

綜上，在跟隨老師學(xué)習(xí)的過(guò)程中，筆者體會(huì)心悸一病發(fā)病原因復(fù)雜，在臨床治療中更應(yīng)當(dāng)注重結(jié)合每位患者的情況辨證論治，審證求因，更多的從母子同病，氣機(jī)升降，氣血化生等理論出發(fā)，思考脾胃與心的關(guān)系，做到整體辨證，統(tǒng)籌把握，這樣才能全局把握疾病的轉(zhuǎn)機(jī)和關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，更多的造?；颊摺?/p>