朱收員 張曉妮 張衛(wèi)華

(1.咸陽(yáng)市秦都區(qū)人民醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000；2.咸陽(yáng)市中心醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 712000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,陜西 咸陽(yáng) 610402)

張衛(wèi)華教授系陜西省名中醫(yī)，陜西杰出名中醫(yī)，全國(guó)患者信賴(lài)的好醫(yī)生，國(guó)醫(yī)大師郭誠(chéng)杰學(xué)術(shù)技術(shù)傳承人，嫡系徒弟，世界針灸聯(lián)合會(huì)人類(lèi)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)針灸傳承基地陜西負(fù)責(zé)人，陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，國(guó)醫(yī)大師郭誠(chéng)杰學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)研究所所長(zhǎng)。長(zhǎng)期從事針灸臨床、科研和教學(xué)工作，臨床汲取眾長(zhǎng)，勤于實(shí)踐，善于總結(jié)，樂(lè)于思考，繼承中又有創(chuàng)新，筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益良多?，F(xiàn)將張衛(wèi)華教授治療乳頭瘙癢癥經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

單純性乳頭瘙癢癥是以乳頭作癢為主要癥狀的病癥，這種瘙癢并非因乳房和乳頭其它疾病引起乳頭瘙癢者，可單側(cè)而發(fā)，也可雙側(cè)同發(fā)，也有乳頭、乳暈并發(fā)者，屬于局限性瘙癢癥之一[1-2]，本病屬于中醫(yī)之“癢風(fēng)”范疇。本病部分患者具有病情頑固、反復(fù)發(fā)作、奇癢難忍、不易治愈的特點(diǎn)而影響其情緒、學(xué)習(xí)和生活質(zhì)量，對(duì)其治療，目前尚無(wú)特效療法，也鮮有報(bào)道。

1 乳頭瘙癢，五因?yàn)楣?/h2>

張衛(wèi)華教授依據(jù)《靈樞·九針十二原》“宛陳則除之”的理論，繼承國(guó)醫(yī)大師郭誠(chéng)杰教授“疏通調(diào)補(bǔ)”治乳疾和“治癢當(dāng)活血，血活癢自除”[3-4]的學(xué)術(shù)思想，提出乳頭瘙癢的病因可因乳頭局部氣滯、絡(luò)瘀、血熱、濕熱蘊(yùn)結(jié)、血虛兼滯而致，其病機(jī)關(guān)鍵在于局部“乳絡(luò)不通”，治療當(dāng)以放血，通其不通，乳絡(luò)通則癢自消。

1.1氣滯為病 中醫(yī)認(rèn)為，肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)勝則癢?！端貑?wèn)·風(fēng)論》曰：“風(fēng)者，百病之長(zhǎng)也，至其變化乃生他病也?！惫湃艘颜J(rèn)識(shí)到癢疾與肝關(guān)系十分密切。乳頭位居乳房中央，色青屬肝。乳房為“奇恒之腑”[5]，其乳絡(luò)“以通為用”[6-7]，才能保障乳房、乳頭的“氣機(jī)通暢”。張教授認(rèn)為本病的發(fā)生多因所愿不遂，抑郁惱怒等情志不暢有關(guān)。

從肝的經(jīng)脈看：《靈樞·經(jīng)脈》：足厥陰脈“上貫膈，布脅肋”，其“脅肋”指腋下季肋和其旁的乳房。乳房位于胸部，其形外凸，其組成結(jié)構(gòu)主要為脂肪、乳管及筋膜等組織，即中醫(yī)之稱(chēng)之為“筋”所組成，張教授認(rèn)為“乳房為筋匯處”，乳頭為“乳管筋絡(luò)系口之處”，而肝又“主筋”，故乳房、乳頭均屬于肝。

從肝的主要功能看:肝主疏泄。肝屬木，喜條達(dá)。朱丹溪《格致余論》：“司疏泄者肝”。乳房的發(fā)育、乳頭、乳絡(luò)的通暢、乳汁的分泌均依賴(lài)于肝氣的舒暢和條達(dá)。如肝主疏泄功能失司，肝郁氣滯，乳房氣機(jī)不暢，乳頭乳絡(luò)必阻塞不通。其肝郁氣滯所致乳頭瘙癢的臨床特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為乳頭局部發(fā)脹，乳頭堅(jiān)挺作癢，甚至難以忍受，衣物、手指不能觸及，生氣后發(fā)生或加重，常伴有乳房、胸脅脹滿(mǎn)，善太息等癥。臨床發(fā)病約占一半左右。

1.2絡(luò)瘀阻滯 張教授認(rèn)為，乳頭為“乳管筋絡(luò)系口之處”，乳汁的分泌、流暢，乳房功能正常與否與乳絡(luò)內(nèi)的氣血多少和暢通運(yùn)行密切相關(guān)，即所謂的“血為氣母”“氣為血帥”“氣行則血行”，如果肝郁氣滯，則致乳絡(luò)內(nèi)的血行不暢而見(jiàn)血瘀。在臨床上，患者多先有情緒不暢的氣滯，再有(時(shí)間長(zhǎng)短不一)乳房、乳頭、乳暈處的血行受阻之血瘀，進(jìn)而乳頭、乳暈癢作，張教授的這種認(rèn)識(shí)與《中醫(yī)臨床大全》所載“血瘀作癢證”的論點(diǎn)不謀而合。本型的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：乳頭、乳暈瘙癢，顏色青紫，或深暗，或發(fā)黑，或伴有刺痛、脹痛或脹滿(mǎn)，乳頭較硬等癥。臨床發(fā)病約占10%～20%以上。

1.3血中有熱 血熱可因素體陽(yáng)亢，外感溫?zé)嵩镄?，或感受風(fēng)寒濕邪，邪從熱化而生；或情志過(guò)極，肝郁日久，化火生熱；或喜食辛辣，內(nèi)生熱邪；或患病日久，過(guò)用辛燥藥物，致其燥熱內(nèi)伏等，致使血熱內(nèi)郁，乳絡(luò)郁滯，氣血運(yùn)行不暢而發(fā)病。正如《素問(wèn)玄機(jī)原病式》和《中醫(yī)外科學(xué)》所述“熱微則癢”一致，《醫(yī)宗金鑒.癰疽辨癢歌》更有“癢屬于風(fēng)”的記載，即熱甚生風(fēng)走癢。本型的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：乳頭、乳暈陣發(fā)性或持續(xù)性發(fā)作瘙癢，搔抓后見(jiàn)鮮紅色抓痕，抓后加劇，觸之灼熱，可伴有心煩意亂，口渴而干，小便黃，舌紅苔黃，脈數(shù)等。臨床發(fā)病約占5%～10%。

1.4濕熱蘊(yùn)結(jié) 濕熱之邪阻于脾胃，致其運(yùn)化失司，濕濁之氣郁而化熱，蘊(yùn)結(jié)肝膽，外淫于肌膚而發(fā)為瘙癢。濕熱引起的乳頭瘙癢，其病邪源于中焦脾胃和肝膽之濕熱，沿足陽(yáng)明胃經(jīng)和肝經(jīng)上行并浸于乳房，流注乳管，蘊(yùn)結(jié)于乳管開(kāi)口之乳頭而不得疏泄，乳絡(luò)不通發(fā)為瘙癢。本型的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：乳頭、乳暈區(qū)瘙癢，多病程纏綿，常伴有胸脅脹滿(mǎn)，口苦而粘，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。臨床發(fā)病約占的5%～10%。

1.5血虛有滯 素體血虛，或久病虛損致使血虛。乳頭為“乳房筋匯處”，為乳房最外之口，血虛必致乳頭血行緩慢，濡養(yǎng)不足而作癢，其治病過(guò)程相對(duì)較長(zhǎng)。此癢“本”屬血虛，但主在于局部氣血運(yùn)行不暢這個(gè)“標(biāo)”，這時(shí)，只要疏通局部阻滯，氣血運(yùn)行得以舒暢，其癢即可減輕乃至消失。此與傳統(tǒng)“血虛生風(fēng)”的觀點(diǎn)一致，張教授臨床應(yīng)用乳頭放血加拔罐的實(shí)踐結(jié)果作了最為可靠的回答。對(duì)此機(jī)理有待今后進(jìn)一步探索。本型的臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)為：乳頭瘙癢多呈持續(xù)性，夜間尤甚，或見(jiàn)乳房整體偏小、松軟，而乳頭不小或偏大，脈多沉細(xì)。臨床發(fā)病約占5%左右。

2 臨證治療特色

大凡以上5因所致之單純性乳頭瘙癢癥，張教授臨床應(yīng)用乳頭放血加拔罐治療，中醫(yī)特色鮮明，療效均較佳。曾觀察本法治療35例患者，其中痊愈32例(91.43%)，顯效2例(5.71%)，有效1例(2.86%)，總有效率為100.00%，1～3次治愈者高達(dá)84.38%。

2.1乳頭刺絡(luò)放血 常規(guī)消毒患側(cè)乳頭、乳暈(兩側(cè)瘙癢者消毒雙側(cè))區(qū)及醫(yī)者手指后，醫(yī)者左手拇指與食中二指呈八字形對(duì)捏被刺乳頭兩側(cè)的乳房，并固定，右手拇、食、中三指夾持注射用小號(hào)針頭之針柄，針尖對(duì)準(zhǔn)瘙癢乳頭，在其中央、左右兩側(cè)或其上下直刺0.3～0.5 cm(一般1次為3～5針)，快進(jìn)速出，然后左手反復(fù)捏擠、松開(kāi)乳頭4～5次，使之出血(一般出血量不多)。乳暈區(qū)瘙癢者：同法在其瘙癢處的上下左右點(diǎn)刺3～5次，再用左手捏擠3～5下，使其出血少許即可。

張教授認(rèn)為在其乳頭或乳暈區(qū)放血，可起到去郁滯，通乳絡(luò)，活血化瘀，泄散熱邪，清熱利濕，暢郁滯而促血行，進(jìn)而起到活血養(yǎng)血、止癢的目的[8-11]。對(duì)于脈絡(luò)不通應(yīng)用刺絡(luò)放血的治療原則和放血方法早在內(nèi)經(jīng)中就有載述?！端貑?wèn)·血?dú)庑沃尽罚骸胺仓尾”叵热テ溲?。《靈樞·九針十二原》：“滿(mǎn)則泄之，宛陳則除之?！薄鹅`樞·小針解》：“宛陳則除之者，去血脈也?！薄端貑?wèn)·小針解》：“出惡血也。”《靈樞.官針》載有絡(luò)刺、贊刺、豹紋刺等刺絡(luò)放血的方法。關(guān)于刺絡(luò)瀉熱作用，《素問(wèn)·九針論》“瀉熱出血”。應(yīng)用放血療法或加用其它療法治療濕熱型痤瘡[12]、急性痛風(fēng)[13]、濕疹[14]、帶狀皰疹[15]頻見(jiàn)報(bào)道。有報(bào)道應(yīng)用放血療法治療血虛風(fēng)噪型慢性蕁麻疹取得了較好的療效[16]，均佐證了該療法臨床療效的可靠性。

研究證實(shí)，放血療法還具有鎮(zhèn)靜安神，減輕患者的精神緊張和焦慮狀態(tài)，消除不良心理刺激，阻斷瘙癢-搔抓的惡性循環(huán)，改善睡眠質(zhì)量[17]；可抑制血小板聚集及釋放介質(zhì)，抑制瘙癢的產(chǎn)生[18]，可改善瘙癢感受器的神經(jīng)傳導(dǎo)途徑，減少5-HT、前列腺素、內(nèi)源性阿片肽等致癢因子的釋放[19]?？傊摨煼ㄖ委煹臋C(jī)理是通過(guò)促進(jìn)血液循環(huán)、加速新陳代謝，起到退熱、止痛、鎮(zhèn)靜、降低血液黏度、抗過(guò)敏等作用而止癢[20]。

2.2乳頭拔罐 當(dāng)乳頭放血后，張教授在放血的乳頭(或加乳暈)上立即用3號(hào)玻璃罐閃罐4～5次，后留罐10min左右，再用消毒棉球擦凈乳頭及其周?chē)难E。3～4天治療1次，最多治療不超過(guò)5次。并囑患者保持乳頭、乳暈衛(wèi)生，施術(shù)局部當(dāng)天不宜見(jiàn)水。

對(duì)乳頭、乳暈區(qū)的拔罐,張教授認(rèn)為，可驅(qū)除該病灶區(qū)的郁滯、血瘀、熱邪、濕熱、血虛有滯等病理現(xiàn)象，有效起到通暢乳頭、乳暈局部的乳絡(luò)，調(diào)和氣血的作用。西醫(yī)認(rèn)為，拔罐時(shí)罐內(nèi)負(fù)壓產(chǎn)生的牽拉及吸附力作用于局部的皮膚表面、皮下組織、肌肉以及神經(jīng)和血管等組織,增強(qiáng)了局部血管的通透性,使局部的血液循壞得以有效改善，從而達(dá)到止癢等目的[21]。

3 重視日常護(hù)養(yǎng)

乳頭瘙癢癥，張教授強(qiáng)調(diào)一定要重視患者四個(gè)方面的日常護(hù)養(yǎng)：一是注重情緒調(diào)節(jié)。《素問(wèn)·舉痛論》云：“百病生于氣也?！庇捎诟沃魇栊?，調(diào)暢氣機(jī)，若情志不遂，則肝郁氣滯而發(fā)癢；氣滯日久可生熱化火，誘發(fā)瘙癢。二是要注重飲食調(diào)養(yǎng)，擇其所宜，避其所忌，這樣可預(yù)防體內(nèi)熱邪、濕熱之邪的產(chǎn)生，飲食以清淡、多食富含維生素類(lèi)的食物為主；忌煙酒，濃茶及咖啡；忌食辛辣刺激食物；忌食魚(yú)、蝦、蟹等易致過(guò)敏性的食物。三是避免搔抓，避免過(guò)勤洗澡和洗澡水過(guò)熱、使用堿性大的肥皂或用力搓乳房，因?yàn)檫@些均加乳頭、乳暈局部皮膚干燥、瘙癢的狀態(tài)[22]。四是內(nèi)衣穿戴應(yīng)以舒適為宜，多選用棉織品，質(zhì)地柔軟，避免摩擦。

4 病案舉例

王某某，女性，42歲，于2015年4月18日首次就診。

主訴：雙側(cè)乳暈及乳頭發(fā)癢3月余，加重2周。

病史：近3月來(lái)，患者乳暈、乳頭無(wú)明顯原因瘙癢，在當(dāng)?shù)囟啻沃委煙o(wú)效。近2周來(lái)奇癢難忍，不能觸及，伴胸脅脹痛，郁悶不樂(lè)，口干口苦，小便微黃，大便3日一行，質(zhì)略干。

診見(jiàn)：神志清，精神差，舌紅苔黃略膩，脈弦滑數(shù)。專(zhuān)科查體:雙乳對(duì)稱(chēng)，乳頭乳暈有紅色抓痕，乳頭暗紅色，呈堅(jiān)挺狀，無(wú)溢液，雙乳未觸及腫塊，無(wú)壓痛。B超示:雙側(cè)乳腺層次清晰，回聲均勻，未見(jiàn)明顯增厚及包塊影像。

診斷:乳頭瘙癢癥——濕熱蘊(yùn)結(jié)型。

治療:乳頭、乳暈區(qū)點(diǎn)刺放血并給予拔罐治療1次。

二診(2015年4月22日):經(jīng)點(diǎn)刺放血1次后，患者雙乳頭、乳暈區(qū)癢感較前減輕，稍有口干口苦，小便復(fù)常，大便2日1行，排除順暢。查體：舌淡紅苔微黃，脈弦數(shù)。繼續(xù)乳頭、乳暈區(qū)點(diǎn)刺放血治療，3天一次。

共治療3次(2015年4月26日)，癥狀、體征消失。隨訪2015年5月9日隨訪:乳頭、乳暈瘙癢再未出現(xiàn)，療效鞏固而愈。