趙偉 黃蓓

(西安市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科，陜西 西安 710021)

肛周膿腫是指各種原因所致的肛門直腸周圍組織間隙的急、慢性化膿性感染疾病的總稱[1]。該病在任何年齡均可發(fā)生，但以20～40歲的青壯年發(fā)病較為多見，男性多于女性[2]。肛周膿腫以肛提肌為界分為低位膿腫、高位膿腫和高低復(fù)合位膿腫三類[3]。高位肛周膿腫在治療過(guò)程中常存在療程長(zhǎng)，并發(fā)癥、后遺癥多等問(wèn)題。如何解決這些問(wèn)題，是治療過(guò)程中的一個(gè)難點(diǎn)。

沙靜濤教授是全國(guó)中醫(yī)肛腸學(xué)科名專家，中國(guó)西部肛腸名醫(yī)、名家，西安市首屆名中醫(yī)。針對(duì)高位肛周膿腫治療過(guò)程中存在的一系列難點(diǎn)，沙靜濤教授經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期不斷的臨床實(shí)踐，逐步形成了自己獨(dú)到的治療方法及經(jīng)驗(yàn)。筆者跟隨導(dǎo)師臨床三年，收獲頗多，現(xiàn)將導(dǎo)師治療高位肛周膿腫的方法、經(jīng)驗(yàn)以及自己的臨床體會(huì)歸納整理如下。

1 肛癰的病因病機(jī)

對(duì)于肛癰的病因，導(dǎo)師認(rèn)為多因飲食不節(jié)，過(guò)食辛辣炙煿、肥甘厚味之品，引起體內(nèi)濕熱內(nèi)生，火熱之毒結(jié)聚，流注肛門所致，或因肛門直腸損傷，感染毒邪，瘀血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，血敗肉腐所致[4-5]。加之現(xiàn)代社會(huì)，人們的生活、工作壓力較大，熬夜久坐成習(xí)導(dǎo)致正氣虛損，濕熱之邪乘虛下注肛門。其病機(jī)的本質(zhì)為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣血阻滯，郁而化熱，熱盛肉腐，醞釀成膿[6]。病程后期，膿液大量排出，導(dǎo)致氣血耗傷，逐漸形成陰虛毒戀之象。

2 急則手術(shù)以治其標(biāo)，緩則辨證以治其本

導(dǎo)師認(rèn)為高位肛周膿腫一旦明確診斷，就應(yīng)該及時(shí)手術(shù)治療，給毒邪以出路，不要等到硬結(jié)變軟，也不要拘泥于有無(wú)波動(dòng)感，而延遲手術(shù)，以免感染向深部和周圍組織蔓延，引起膿毒血癥、敗血癥，而危及生命。也不可過(guò)分依賴抗生素而采用保守療法，否則不但不能徹底根治，還容易導(dǎo)致局部硬結(jié)長(zhǎng)時(shí)間不能消散，使病程延長(zhǎng)[7]。肛癰的治療既要局部開窗引流以治其標(biāo)，又要從整體入手，辨證論治以治其本[8]。導(dǎo)師提出以“托”貫穿始終、先清后補(bǔ)、分期論治的診療思路[9]。

3 沙靜濤教授治療高位肛周膿腫的特色療法

3.1開窗曠置配合置管沖洗引流術(shù) 導(dǎo)師認(rèn)為高位肛周膿腫一旦形成，不易自行吸收，即使自行潰破也常引流不暢，后期很容易形成高位復(fù)雜性肛瘺，處理起來(lái)比較棘手，給患者造成很大的痛苦。所以一旦確診，應(yīng)及時(shí)手術(shù)，導(dǎo)師提出了開窗曠置配合置管沖洗引流術(shù)。操作方法：麻醉成功、消毒后，再次通過(guò)指檢、鏡檢，并結(jié)合術(shù)前經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲檢查及MRI檢查，以確定膿腫的范圍和內(nèi)口的位置[10-11]；若內(nèi)口不明確，可將最可疑的肛竇作為內(nèi)口處理。在膿腫頂部或最利于膿液引流的位置做一放射狀切口，敞開膿腔，放出膿液。用一球頭軟質(zhì)探針從切口經(jīng)膿腔探入，反復(fù)探查后，由內(nèi)口或可疑肛竇處探出，沿探針走行切開齒線以下的組織，齒線以上部分予以緊掛線，結(jié)扎內(nèi)口兩側(cè)黏膜，并適當(dāng)修剪切口。提肛肌之上的膿腔則用止血鉗及手指沿已切開的切口繼續(xù)向深部鈍性分離，充分打開膿腔內(nèi)的纖維膈，使膿液引流通暢，并根據(jù)膿腔深度放置一合適的橡膠管予以引流，將橡膠管尾端縫合固定在肛周皮膚切口的邊緣，以防脫落。若膿腫范圍較大，可做多個(gè)放射狀切口，每相鄰切口之間貫穿虛掛橡皮筋予以曠置引流[12-13]。術(shù)畢用3%雙氧水及0.9%生理鹽水經(jīng)橡膠引流管反復(fù)沖洗膿腔，切口內(nèi)填塞凡士林油紗，無(wú)菌敷料包扎固定。術(shù)后第2天開始辨證換藥：早期使用拔毒膏(院內(nèi)制劑)紗條填塞切口促進(jìn)創(chuàng)面壞死組織脫落；中期使用九華膏(院內(nèi)制劑)紗條以活血化瘀、祛腐生??；后期使用生肌玉紅膏(院內(nèi)制劑)紗條以生肌收斂，促進(jìn)切口愈合[14-15]。

3.2分期辨證論治，先清托后補(bǔ)托 導(dǎo)師認(rèn)為術(shù)后早期主要以熱毒為主，治療上采用“清托”法，方用仙方活命飲加減[16]：金銀花30 g，蒲公英30 g，連翹20 g，馬齒莧30 g，敗醬草15 g，當(dāng)歸15 g，赤芍12 g，陳皮12 g，乳香12 g，沒(méi)藥12 g，白芷12 g，浙貝12 g，生黃芪20 g，醋山甲10 g(先煎)，皂角刺6 g，甘草10 g。方中金銀花、蒲公英、連翹清熱解毒療瘡，共為君藥。馬齒莧清熱解毒，散結(jié)消腫；敗醬草清熱解毒、祛瘀排膿；當(dāng)歸、赤芍、陳皮、乳香、沒(méi)藥行氣活血通絡(luò)，散結(jié)消腫止痛，均為臣藥。白芷通滯散結(jié)，透邪外出；貝母清熱散結(jié)；黃芪托毒排膿；山甲、皂角刺通行經(jīng)絡(luò)，透膿潰堅(jiān)，使膿成即潰，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥。諸藥配伍，共奏清熱解毒、消腫散結(jié)、潰瘡?fù)改摗⒒钛雇粗?。中后期患者多出現(xiàn)陰虛毒戀之象，故治療宜用“補(bǔ)托”法。方用托里消毒散合補(bǔ)中益氣湯加減[17]：黃芪40 g，北沙參12 g，炙甘草9 g，白術(shù)60 g，當(dāng)歸12 g，升麻6 g，柴胡12 g，陳皮12 g，枳殼15 g，焦山楂15 g，焦神曲15 g，焦麥芽15 g，黃芩12 g，黃柏12 g，皂角刺6 g，白芷12 g。方中重用黃芪，補(bǔ)中益氣、排膿生肌為君藥。北沙參、炙甘草、白術(shù)益氣健脾；當(dāng)歸養(yǎng)血和血，均為臣藥。升麻、柴胡升提下陷之中氣；陳皮、枳殼理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；焦三仙健脾和胃，促氣血生成，補(bǔ)血生?。稽S芩、黃柏清熱燥濕、瀉火解毒；白芷、皂角刺托毒排膿；共為佐藥。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)血、托毒外出、斂瘡生肌之功。

3.3局部濕敷坐浴，藥效直達(dá)病灶 導(dǎo)師認(rèn)為患者肛癰術(shù)后局部主要以濕熱瘀毒為主,故自擬濕敷坐浴方：馬齒莧30 g，側(cè)柏葉15 g，蒼術(shù)12 g，防風(fēng)12 g，枳殼12，土茯苓20 g，黃柏20 g，蒲公英20 g。由煎藥房煎制封袋(250 mL·袋-1)。方中馬齒莧、黃柏、土茯苓以清熱燥濕、瀉火解毒；蒲公英清熱解毒、消癰散結(jié)；側(cè)柏葉清熱解毒、涼血止血；蒼術(shù)、防風(fēng)祛風(fēng)除濕、消腫止痛；枳殼行氣止痛。諸藥配伍，共湊清熱燥濕、瀉火解毒、消腫止痛、收斂生肌之效[18]?；颊咝g(shù)后早期因肛周局部有引流管及橡皮筋，疼痛明顯且活動(dòng)不便，故采用濕熱敷法：將藥液倒在紗布?jí)K上(藥量以紗布?jí)K完全浸透且不滴水為度，溫度以不燙皮膚為度)，患者取俯臥位，將紗布?jí)K敷于肛門創(chuàng)面，每次15～20 min，每日早晚兩次。后期引流管及橡皮筋全部拆掉后，改為坐浴法：將藥物倒入專用熏洗盆中，加開水至1500～2000 mL，待藥液溫度降至37～40℃時(shí)開始坐浴，坐浴時(shí)應(yīng)將肛門創(chuàng)面完全浸入藥液中，每次10～15 min，每日早晚兩次[19]。中藥局部濕熱敷及坐浴可以使藥液直接作用于機(jī)體，藥效直達(dá)病灶，提高了藥物的利用度，同時(shí)借助熱力和藥力的作用，可以明顯改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短療程[20]。

4 病案舉例

患者，男性，38歲，2019年05月22日因“肛周腫痛5天”于我院就診，門診以“肛周膿腫”收入我科?；颊?天前因飲酒及過(guò)食辛辣食物后肛周出現(xiàn)一腫塊，輕微疼痛，未引起重視。2天前，患者出現(xiàn)肛周腫塊增大，疼痛明顯，墜脹不適，大小便排出不暢，并伴有發(fā)熱，最高體溫38.7℃，自行口服“頭孢”、“布洛芬”及外用“痔瘡栓”等藥物治療，癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。就診時(shí)舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。?？茩z查(截石位)：視診：肛門居中，外觀無(wú)畸形，肛周4～8點(diǎn)距肛緣約1 cm處可見一大小約2 cm×6 cm弧形腫塊，皮色正常，無(wú)潰破流膿。指診：肛周腫塊處皮溫較高，觸痛明顯，食指可順利通過(guò)肛門，肛內(nèi)溫度較高，直腸后壁及側(cè)壁充盈飽滿，3～9點(diǎn)位直腸環(huán)質(zhì)硬，彈性較差，6點(diǎn)位肛竇深大、凹陷，壓痛(+)，指套退出未見染血及染膿。血常規(guī)示：WBC 19.5×109/L↑，NEUT% 86.00%↑。中醫(yī)診斷：肛癰病(火毒熾盛證)；西醫(yī)診斷：肛周膿腫。遂急診在手術(shù)室硬腰聯(lián)合麻醉下行高位肛周膿腫開窗曠置配合置管沖洗引流術(shù)，術(shù)后給予抗感染、補(bǔ)液對(duì)癥支持治療。術(shù)后第1天患者訴肛周腫痛有所減輕，仍有發(fā)熱，測(cè)體溫波動(dòng)在37.5℃～38.5℃之間，大便未解，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。查血常規(guī)示：WBC 19.1×109/L↑，NEUT% 84.70%↑。查肛周局部仍有紅腫，質(zhì)較硬，膿腔內(nèi)膿性分泌物較多。沙靜濤教授指出，患者目前以熱毒為主，宜用清托法以清熱解毒、消腫潰堅(jiān)、活血止痛。方用仙方活命飲加減：金銀花30g，蒲公英30g，連翹20g，馬齒莧30g，當(dāng)歸15g，赤芍12g，陳皮12g，乳香12g，沒(méi)藥12g，白芷12g，浙貝12g，生黃芪20g，醋山甲10g(先煎)，皂角刺6g，焦山楂15g，焦神曲15g，焦麥芽15g，甘草10g，生石膏15g(先煎)，川牛膝12g。5劑，日一劑，水煎，早晚飯后溫服。同時(shí)給予自擬濕敷坐浴方：馬齒莧30g，側(cè)柏葉15g，蒼術(shù)12g，防風(fēng)12g，枳殼12，土茯苓20g，黃柏20g，蒲公英20g。每日兩次濕敷坐浴以清熱燥濕、瀉火解毒、消腫止痛。術(shù)后第2～4天，患者體溫波動(dòng)在37.0～37.5℃之間。術(shù)后第5天，患者體溫正常，復(fù)查血常規(guī)示：WBC 10.6×109/L↑，NEUT% 63.50%↑，繼續(xù)給予抗感染、補(bǔ)液對(duì)癥治療。術(shù)后第6天，患者體溫正常，查血常規(guī)示：WBC 8.5×109/L，NEUT% 57.30%。查肛周局部紅腫范圍較前縮小，但分泌物較多。舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦。治療上停止抗感染、補(bǔ)液對(duì)癥治療。內(nèi)服中藥在前方基礎(chǔ)上去掉連翹、生石膏，加敗醬草以增清熱解毒、祛瘀排膿之功效。術(shù)后第13天，患者一般情況可，無(wú)發(fā)熱，自訴創(chuàng)面疼痛較前明顯減輕，二便自解通暢。舌淡紅，苔薄黃，脈弦。查肛周局部膿腔較前縮小，無(wú)紅腫，創(chuàng)面顏色淡紅，少許分泌物。沙靜濤教授指出，患者現(xiàn)內(nèi)毒已解，病邪衰退，宜用補(bǔ)托法以扶正祛邪，促進(jìn)瘡面早日愈合。方用托里消毒散加補(bǔ)中益氣湯加減：黃芪40g,北沙參12g，炙甘草9g，白術(shù)60g，當(dāng)歸12g，升麻6g，柴胡12g，陳皮12g，枳殼15g，焦山楂15g，焦神曲15g，焦麥芽15g，黃芩12g，黃柏12g，皂角刺6g，白芷12g，川牛膝12g，半夏12g。術(shù)后2月，患者門診復(fù)查，創(chuàng)面已痊愈，無(wú)特殊不適。

5 結(jié)語(yǔ)

高位肛周膿腫是肛腸科的急危重癥，如不及時(shí)有效處理，可能會(huì)導(dǎo)致膿毒血癥和敗血癥，危及生命[21]。即使得到及時(shí)有效處理，后期也容易形成高位復(fù)雜性肛瘺，給患者帶來(lái)很大的痛苦。導(dǎo)師在治療高位肛周膿腫方面既注重局部及時(shí)切開行一期根治術(shù)，又注重整體辯證論治，局部辯證換藥，主張中醫(yī)藥在治療肛癰中全程介入，減輕了患者痛苦，縮短了療程，減少了術(shù)后并發(fā)癥及后遺癥，提高了臨床一次性治愈率，值得我們臨床借鑒。