付曉君 門(mén)波

(河南省中醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科，河南 鄭州 450002)

近年來(lái)隨著生活節(jié)奏加快、精神壓力倍增以及生育年齡的后推，女性生殖功能障礙性疾病的發(fā)病率也逐年增加，其中多囊卵巢綜合征不孕癥就是其中一種。多囊卵巢綜合征(PCOS)是青春期和育齡期婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，在我國(guó)育齡人群中多囊卵巢綜合征患病率為5.61%，占無(wú)排卵性不孕的50%～70%[1-3]，該病嚴(yán)重影響患者身心健康，其病變涉及多臟腑、多系統(tǒng)，臨床癥狀復(fù)雜多變。中醫(yī)藥治療本病歷史悠久，經(jīng)驗(yàn)宏豐，對(duì)本病的發(fā)生發(fā)展有著獨(dú)到的見(jiàn)解。筆者旨從本虛標(biāo)實(shí)的病變證機(jī)出發(fā)論治本病，以期為本病的診療提供新的思路與方法。

多囊卵巢綜合征(PCOS)作為生育年齡婦女常見(jiàn)的內(nèi)分泌障礙疾病，涉及多系統(tǒng)代謝異常的疾病，以持續(xù)性無(wú)排卵(排卵功能紊亂或喪失)和高雄激素為主要特征，主要臨床表現(xiàn)月經(jīng)異常及排卵異常、不孕、高雄激素血癥、雙側(cè)卵巢多囊樣表現(xiàn)等，可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等代謝異常，亦是Ⅱ型糖尿病、心腦血管疾病和子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素[4]。該病的高發(fā)年齡為20～35歲，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為(PCOS)目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，與遺傳及環(huán)境因素密切相關(guān)，涉及內(nèi)分泌及免疫系統(tǒng)的綜合復(fù)雜調(diào)控。

早在2003年鹿特丹會(huì)議曾提出多囊卵巢綜合征(PCOS)的診斷，該標(biāo)準(zhǔn)由歐洲生殖和胚胎醫(yī)學(xué)會(huì)與美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)共同制定，基于以下幾個(gè)特點(diǎn):①稀發(fā)排卵或無(wú)排卵；②高性激素的臨床表現(xiàn)和(或)高性激素血癥；③超聲下雙側(cè)卵巢多囊樣改變；④上述3點(diǎn)符合2點(diǎn)，同時(shí)排除引起高雄激素的其他病因[5-6]。目前，為了排除東西方種族、體質(zhì)差異的影響，我國(guó)衛(wèi)生部于2011年發(fā)布了適合中國(guó)人群的診斷標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)首次提出“疑似PCOS”這一概念。即必須滿足月經(jīng)稀發(fā)、閉經(jīng)或子宮不規(guī)則出血，此外符合雄激素過(guò)多或超聲表現(xiàn)為PCO之一則可進(jìn)行診斷[7-8]。

中醫(yī)學(xué)依據(jù)整體觀念進(jìn)行辨證論治，認(rèn)為多囊卵巢綜合征(PCOS)與肝、脾、腎三臟功能失調(diào)密切相關(guān),腎藏精，主生殖，肝藏血，主疏泄，脾為后天之本，氣血生化之源，三臟功能失調(diào)引起腎-天癸-沖任軸失衡，導(dǎo)致本病發(fā)生。主要病因?yàn)榫貌◇w虛、恣食肥甘厚味、素體憂郁，氣機(jī)不暢導(dǎo)致沖任失調(diào)，血海不能按時(shí)滿溢。其病變證機(jī)總不離腎虛痰濕瘀阻范疇，現(xiàn)具體分析如下：

1 病因病機(jī)

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為PCOS是由于下丘腦-垂體-卵巢軸功能紊亂導(dǎo)致的婦科內(nèi)分泌疾病，由此出現(xiàn)不孕、月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡、肥胖及雙側(cè)卵巢持續(xù)性增大、高雄激素、持續(xù)性無(wú)排卵等臨床癥狀，具有癥狀復(fù)雜多變，病程遷延難愈，并發(fā)癥多，且易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者身心健康[9-11]。而中醫(yī)學(xué)并無(wú)多囊卵巢綜合征的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)及致病特點(diǎn)，一般將其歸屬“閉經(jīng)”“不孕”“月經(jīng)后期”等,中國(guó)各醫(yī)家對(duì)的PCOS病因病機(jī)各持己見(jiàn)，但普遍認(rèn)為與腎虛、脾虛、肝郁、沖任損傷、痰瘀胞宮導(dǎo)致天癸失序[12]。病變部位在胞宮，與腎、肝、脾等臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。

1.1腎虧為本 祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為人體是以五臟為中心的有機(jī)的統(tǒng)一的整體，臟腑生理功能的紊亂和氣血陰陽(yáng)的失調(diào)，均可導(dǎo)致婦科疾病的發(fā)生，而多囊卵巢綜合征(PCOS)是以月經(jīng)先后不定期、不孕為主癥，病變證機(jī)的核心在于本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要責(zé)之于腎[13-14]。腎藏精，主生殖，為先天之本，藏真陰而寓元陽(yáng)，如《素問(wèn)·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。婦科病凡證屬虛證者，與腎臟有直接或間接關(guān)系，如《景岳全書(shū)》言“五臟所傷，窮必及腎”，腎氣虛則百病叢生。

1.2痰濕為標(biāo) 痰濕之邪為本病早期的致病因素，《素問(wèn)·集注五臟生成篇》言：“脾主運(yùn)化水谷精微以濡養(yǎng)肌肉”，而“脾虛失運(yùn)，痰濕壅滯”，痰濕之邪壅滯胞宮，導(dǎo)致月經(jīng)失調(diào)。若病邪日久，纏綿難愈，則易損及腎藏，出現(xiàn)虛實(shí)夾雜之癥。而現(xiàn)代研究亦證實(shí)[15-17]，“強(qiáng)脾健胃”是治療女性內(nèi)分泌失調(diào)的關(guān)鍵。由此可見(jiàn)，痰濕之邪這一病機(jī)可貫穿疾病始終，是本病發(fā)病關(guān)鍵所在。

1.3瘀阻為患 瘀阻是本病發(fā)展的必然結(jié)果，正如《臨證指南醫(yī)案》有云：“初病在于經(jīng)，久病入于絡(luò)，然經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。肝藏精，主疏泄，而女子多曲隱之情，情志異常影響氣血周流，若肝疏泄失調(diào)，久則氣血不暢，氣滯血瘀，致使胞宮陰血瘀結(jié)，又房勞太過(guò)，腎氣虧損，氣虛而血瘀；而痰濕之邪瘀滯胞宮，導(dǎo)致胞脈不通，氣血瘀滯不通，經(jīng)水難以按時(shí)來(lái)潮。若“痰、瘀”泛溢于體表肌膚，可見(jiàn)形體肥胖、多毛痤瘡等特征表現(xiàn)。故而，瘀阻之患是本病繼續(xù)發(fā)展的病理反應(yīng)[18-19]。

總之，本病病變核心基于本虛標(biāo)實(shí)。初起病多為實(shí)，久病多為虛。臨證之際，可見(jiàn)虛實(shí)夾雜者居多，其中腎虛為發(fā)病之本，痰濕為發(fā)病之標(biāo)，瘀阻是本病發(fā)展的必然結(jié)果。

2 臨證心法

治療本病常用補(bǔ)腎固本、燥濕祛痰、行氣化瘀之法。然臨證之際，病癥多虛實(shí)夾雜，單一證型者少，常數(shù)個(gè)證型相兼為病，應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)之所在，明辨邪之所成，多法聯(lián)用，多方相合，虛實(shí)同治，共奏祛病防變之功。

2.1補(bǔ)腎固本 適用于腎虛證。主癥：月經(jīng)后期或閉經(jīng)、腰膝部酸軟、神疲乏力、五心煩熱，或婚后久不能孕，伴月經(jīng)量少，頭暈、耳鳴之癥，舌淡苔薄白，脈沉細(xì)。處方多選右歸丸或腎氣丸等。常用藥物：熟地黃、菟絲子、巴戟天、炒山藥、酒山萸肉、云苓、炒白術(shù)、懷牛膝。若偏于腎陰虛者加女貞子、枸杞子、知母以滋腎養(yǎng)陰；若偏于腎陽(yáng)虛者加仙茅、淫羊藿等。

2.2燥濕化痰 適用于痰濕證。主癥：月經(jīng)后期，經(jīng)水量少，漸致閉經(jīng)，或婚后久不能孕，帶下量多，體型豐滿或肥胖，毛濃發(fā)密，神疲肢重之癥，舌白膩，脈滑或沉滑。處方多選蒼術(shù)六君子湯、蒼附導(dǎo)痰湯或二陳湯等。常用藥物：蒼術(shù)、半夏、陳皮、茯苓、香附、膽星。若面部痤瘡嚴(yán)重者加蒲公英、枇杷葉、金銀花以清熱解毒；若月經(jīng)延期久而未至者可酌加三棱、莪術(shù)、丹參、燙水蛭、川牛膝以活血通經(jīng)。

2.3行氣化瘀 適用于氣滯血瘀證。主癥：月經(jīng)后期，經(jīng)水或多或少，經(jīng)期淋漓不凈，色深紅，夾有血塊，漸致閉經(jīng)，或婚后久不能孕，伴乳房、胸脅部脹痛，舌暗紅或有瘀點(diǎn)，苔薄，脈沉澀。處方多選膈下逐瘀湯或柴胡疏肝散等。常用藥物：當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、元胡、香附、枳殼、醋柴胡。若乳房部脹痛明顯者加郁金、枳殼等疏肝理氣止痛；若飲食不化者加焦三仙(山楂、麥芽、神曲)助消化；若氣郁者可選用的藥物有醋柴胡、醋香附、枳殼、川楝子調(diào)肝行氣。

3 治療方法

除了中藥調(diào)理外，近年來(lái)針灸在多囊卵巢綜合征中的應(yīng)用也比較廣泛。許多醫(yī)家基于患者本虛標(biāo)實(shí)之證機(jī)在常規(guī)治療同時(shí)配合針灸治療，選取不同穴位辨證施治，取得了理想的療效。針對(duì)痰濕體質(zhì)組合取穴主要是關(guān)元、氣海、子宮、足三里、三陰交等穴位；血瘀體質(zhì)取穴主要為氣穴、中極、三陰交等穴位；氣郁體質(zhì)組合取穴膻中、期門(mén)(雙)、肝俞(雙)等穴位。此外，施茵等[20]對(duì)40例多囊卵巢綜合征患者進(jìn)行針灸治療，結(jié)果顯示治療后有效率達(dá)到80%以上，表明針灸治療多囊卵巢綜合征不僅可以減輕患者體重指數(shù)，還對(duì)患者內(nèi)分泌水平及糖代謝水平有所改善。潘王英[21]將30例肝郁型多囊卵巢綜合征患者分為針?biāo)幗Y(jié)合組和中藥組，針?biāo)幗Y(jié)合組有效率高于中藥組。提示針刺子宮穴配合中藥治療對(duì)于肝郁型多囊卵巢綜合征有很好的療效，針?biāo)幗Y(jié)合不僅能夠緩解患者心理壓力，還能夠幫助患者調(diào)整月經(jīng)周期，使排卵功能恢復(fù)正常?？傊?，針?biāo)幗Y(jié)合不僅使治療方式多樣化，還可以減輕患者體重指數(shù)、緩解心理壓力、調(diào)整內(nèi)分泌水平。

4 病案舉例

龐某，女，25歲，2017年11月21日來(lái)診，患者月經(jīng)時(shí)常后錯(cuò)3年，未避孕未孕1年，近3年來(lái)出現(xiàn)月經(jīng)周期不規(guī)律，經(jīng)常后錯(cuò)，60天至6個(gè)月一行，經(jīng)期6～7天，LMP：2017年11月16日?，F(xiàn)癥見(jiàn)：月經(jīng)周期第5天，色暗，少量血塊，體型偏胖，臉面部痤瘡，毛濃發(fā)密，腰腿部酸軟無(wú)力，舌淡，苔白膩，脈沉滑。既往彩超示：雙側(cè)卵巢體積增大伴雙側(cè)卵巢多房樣改變，內(nèi)分泌檢查：T 0.98 ng·mL-1，余未見(jiàn)明顯異常。男方精液分析正常。診斷：月經(jīng)后期，辨證為脾腎虧虛，痰阻胞宮證；治宜：補(bǔ)腎健脾，化痰祛濕。方藥：桑寄生25 g，鹽杜仲15 g，淫羊藿15 g，姜半夏9 g，膽南星12 g，化橘紅12 g，浙貝10 g，醋香附12 g，枳殼12 g，丹參30 g，川牛膝15 g，金銀花15 g，蒲公英12 g，甘草6 g。10劑，水煎溫服，日1劑。囑:月經(jīng)過(guò)后服藥，平素鍛煉身體，運(yùn)動(dòng)以減重，飲食以清淡為主。二診：正值月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)量可，體重下降3 kg，面部痤瘡、腰腿酸軟等癥狀緩解。經(jīng)期給予生化湯加味，經(jīng)后繼服上方加炒白術(shù)15 g，陳皮12 g，15劑。依上述診療方案治療6個(gè)月經(jīng)周期，月經(jīng)周期，經(jīng)量正常，體重減輕8 kg，面部痤瘡緩解。后于2018年6月27日來(lái)診，停經(jīng)60天，B超示：宮內(nèi)早孕、胚胎存活。囑其注意休息，定期圍保，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)HCG、孕酮及雌二醇水平，不適隨診。

按：本案為腎虛夾痰濕型月經(jīng)后期，此型PCOS患者先天腎氣不充，加之飲食習(xí)慣不良，阻礙脾胃運(yùn)化，痰濕之邪停聚所致，治療重在補(bǔ)腎健脾、化痰祛濕?；颊叻A賦不足，天癸羸弱，沖任、胞宮失于充養(yǎng)，加之恣食肥甘厚味，脾虛痰濕內(nèi)生，胞脈受阻，故月經(jīng)后期、經(jīng)水偏少、不孕；痰濕停滯，則體型肥胖、面部痤瘡。方中桑寄生、鹽杜仲、淫羊藿溫陽(yáng)補(bǔ)腎，充養(yǎng)沖任；橘核、半夏健脾燥濕，以絕生痰之源；膽南星，浙貝母化痰散結(jié)，除已成之痰；痰濕阻滯，氣血運(yùn)行不暢，祛痰不忘行氣活血，選用丹參、枳實(shí)、香附、川牛膝。全方虛實(shí)同治，攻與補(bǔ)兼施，共奏補(bǔ)腎健脾、化痰祛濕之效。經(jīng)期給予生化湯加味，因勢(shì)利導(dǎo)，引血下行，祛瘀生新。后隨證加減用藥，亦不離所立之法。

此外，PCOS作為一種慢性內(nèi)分泌代謝性紊亂疾病，從青春期發(fā)病便影響女性的一生，雖難以根治但經(jīng)過(guò)治療可有效控制，需要根據(jù)女性各個(gè)生理階段不同特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)癥處理，改善生活質(zhì)量，并進(jìn)行遠(yuǎn)期并發(fā)癥的預(yù)防及長(zhǎng)期管理，由于患者在臨床上表現(xiàn)存在顯著差異性、其主訴及需求各異以及代謝紊亂程度不同，提倡個(gè)體化綜合治療。尤其是對(duì)其生活方式進(jìn)行調(diào)整，祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為疾病防大于治，良好的生活方式是預(yù)防PCOS患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥的重要舉措，要注意均衡營(yíng)養(yǎng)、控制體重，調(diào)暢情志，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。

綜上所述，PCOS作為影響女性生殖內(nèi)分泌軸的一種復(fù)雜疾病，雖然病因及發(fā)病機(jī)制尚不明確，但其臨床表現(xiàn)因人而異，涉及病變臟腑多，病情進(jìn)展迅速，常導(dǎo)致多系統(tǒng)內(nèi)分泌及代謝功能紊亂[22-24]，嚴(yán)重影響患病女性生育力、遠(yuǎn)期健康及生活質(zhì)量。而目前中醫(yī)藥對(duì)其診治的研究目前還處于不斷探索階段。然而本病病變核心基于本虛標(biāo)實(shí)，臨證時(shí)經(jīng)過(guò)辨證論治可見(jiàn)虛實(shí)夾雜者居多，腎虛為發(fā)病之本，痰濕為發(fā)病之標(biāo)，瘀阻則是病情進(jìn)展的必然結(jié)果。但如何科學(xué)合理的設(shè)計(jì)符合循證醫(yī)學(xué)的研究方案，特別是把中醫(yī)藥(中西醫(yī)結(jié)合)防治多囊卵巢綜合征的特色與臨證經(jīng)驗(yàn)轉(zhuǎn)化為具有普遍指導(dǎo)意義且有科學(xué)依據(jù)的治療方法顯得相當(dāng)重要?？傊覀円ㄟ^(guò)具有科學(xué)性、前瞻性、實(shí)用性的科研設(shè)計(jì)客觀評(píng)價(jià)中醫(yī)藥(中西醫(yī)結(jié)合)治療多囊卵巢綜合征的有效性和安全性，從而將中醫(yī)藥(中西醫(yī)結(jié)合)治療多囊卵巢綜合征提升到一個(gè)更高的水平，也為增強(qiáng)遠(yuǎn)期臨床療效發(fā)揮積極作用。