方旭琴 林虹辰 曲藝 蔣之林 崔向?qū)?

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京 100053)

圍絕經(jīng)期是女性從卵巢功能開始衰退至絕經(jīng)后1年，由于卵巢功能減退,性激素分泌降低,婦女會(huì)出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、潮熱多汗、失眠健忘、焦慮抑郁等生理和心理癥狀[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，女性于45～55歲時(shí)經(jīng)歷該時(shí)期，我國目前約有1.6億圍絕經(jīng)期婦女，居世界首位，并且發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[2-3]。在一項(xiàng)全國的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，有超過70%的圍絕經(jīng)期女性會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀，其中最常見的一項(xiàng)就是失眠[4]，嚴(yán)重影響女性的生活質(zhì)量[5]，長期失眠會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)、內(nèi)分泌，免疫等多系統(tǒng)失調(diào)而導(dǎo)致多種疾病的發(fā)生[6]，大規(guī)模的人群調(diào)查已發(fā)現(xiàn)失眠和逐漸增高的心梗的危險(xiǎn)因素相關(guān)[7-8]，加之圍絕經(jīng)期女性的激素水平下降，失去了對心血管的保護(hù)作用[9]，心腦血管疾病發(fā)病率明顯增加。目前對圍絕經(jīng)期失眠治療時(shí)以激素替代，配合鎮(zhèn)靜安眠類藥物[10]。但研究發(fā)現(xiàn)長期使用激素替代療法會(huì)使乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌、肺栓塞、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、中風(fēng)等疾病的發(fā)病率顯著上升[11]，并且患者對此類藥物依從性差。因此，積極探討圍絕經(jīng)期失眠的中醫(yī)治療，對于改善生活質(zhì)量，預(yù)防心腦血管疾病具有重要意義。導(dǎo)師崔向?qū)幗淌谧裱罢w出發(fā)、辨證論治”的原則，同時(shí)根據(jù)圍絕經(jīng)期女性病因病機(jī)特點(diǎn)，提出從心肝腎論治的觀點(diǎn)，臨床療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇?！额愖C治裁·不寐》[12]云：“陽氣自動(dòng)而之靜，則寐；陰氣自靜而之動(dòng)，則寤。不寐者，病在陽不交陰也?！辈C(jī)總屬陽不入陰，陰陽失交。圍絕經(jīng)期失眠屬于其中的一部分，既有與一般性失眠的相似之處，也有其獨(dú)特之處。一般性失眠常見的病因病機(jī)包括五臟功能紊亂、營衛(wèi)不和、邪氣致病、體質(zhì)因素[13]，而圍絕經(jīng)期女性此時(shí)處于腎精虧虛、天癸漸竭的狀態(tài)，因此導(dǎo)師崔教授認(rèn)為腎虛是其發(fā)病之本，臨床以腎陰虛多見。腎和肝、肝和心同為母子相生關(guān)系，互為影響，腎主水，肝主調(diào)暢氣機(jī)，當(dāng)二臟功能障礙時(shí)會(huì)導(dǎo)致氣血水液代謝紊亂，產(chǎn)生痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物。因此，圍絕經(jīng)期失眠與心、肝、腎三臟關(guān)系極為密切，故其基本病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，腎之陰陽虧虛，平衡失調(diào)是本,肝氣郁結(jié)，心火亢盛、痰瘀為標(biāo)。

1.1病本在腎 腎藏精，主生長發(fā)育和生殖?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗穂14]曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！苯^經(jīng)之年，腎中精氣虧虛，天癸漸竭，生殖機(jī)能逐漸喪失，此乃女性衰老正常生理變化，但由于腎精氣的衰微，導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞宮軸失調(diào)，機(jī)體陰陽氣血調(diào)和狀態(tài)亦被破壞，因此絕經(jīng)前后極易出現(xiàn)一系列病理變化。基于此，崔教授認(rèn)為腎虛乃圍絕經(jīng)期失眠發(fā)病之根本。腎精虧虛、腎氣不足，從而影響腎陰、腎陽的化生，導(dǎo)致腎的陰陽平衡失調(diào)。腎陰腎陽為五臟陰陽之根本，腎陰虧虛，一身之陰氣皆虛，陰虛不能納陽，陽不入于陰而不寐；腎陽虛衰,閉藏功能下降，真陽不能潛藏于腎宮，浮越于外，使得陰陽不交，導(dǎo)致不寐[15]。

1.2涉及心肝

1.2.1肝血不足，虛熱內(nèi)擾 《靈樞·本神》[16]說：“肝藏血，血舍魂。”肝血充足則魂有所舍而不妄行游離，若肝血不足，血不養(yǎng)魂，則魂不守舍，而見失眠。腎藏精，肝腎乙癸同源，精血互生互化，圍絕經(jīng)期女性腎精虧虛，無以化血，加之經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)數(shù)傷于血，且女性善思慮，暗耗精血，皆可致肝血不足，虛熱內(nèi)擾，魂失所養(yǎng)而失眠。

1.2.2肝腎陰虛，肝陽上亢 肝為剛臟，體陰而用陽。圍絕經(jīng)期女性，腎精虧虛，精血同源，腎在五行屬水，肝在五行屬木，腎水虧虛無以涵養(yǎng)肝木，肝失所養(yǎng)而致肝陽上亢，擾動(dòng)心神而失眠多夢，急躁易怒。

1.2.3腎陰虧虛，肝郁化火 肝主疏泄，調(diào)暢情志。在《劉渡舟醫(yī)論醫(yī)話100則》[17]中劉老指出：“婦人善懷而肝氣常郁，氣有余便是火，……則神魂不安，則失眠少寐證油然而生?！眿D人最易受情志所傷，七情所傷最易導(dǎo)致肝之病變，故有女子以肝為先天之說。圍絕經(jīng)女性腎精虧虛，肝失所養(yǎng)，同時(shí)面臨多種社會(huì)角色、家庭環(huán)境變化，易出現(xiàn)情志不暢，導(dǎo)致肝氣郁滯，氣郁日久化火，火擾心神而不寐。

1.2.4腎陰虧虛，心火亢盛 心藏神，心為五臟六腑之大主。明代張介賓《景岳全書·不寐》[18]曰:“……蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐,神不安則不寐。”當(dāng)其他臟腑病變時(shí)容易影響心神，從而導(dǎo)致失眠。心與腎在生理上聯(lián)系緊密,五行中心為火臟，腎為水臟，心火下降于腎，而腎水上濟(jì)于心，水火相濟(jì)，陰陽平衡,才能維持機(jī)體正常的生理機(jī)能。《清代名醫(yī)醫(yī)案精華》[19]陳良夫醫(yī)案說：“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣”。圍絕經(jīng)期腎精虧虛，腎水不足不能上養(yǎng)心陰，而致心火偏亢不能下交腎水，水火不濟(jì)而不寐。

1.3兼夾痰、瘀 圍絕經(jīng)期女性由于“腎氣衰，天癸竭”，機(jī)體陰陽平衡失調(diào)，導(dǎo)致氣血津液的運(yùn)行異常。腎陽虛則津液無力蒸騰氣化而停蓄為痰飲，陽虛則寒，寒凝則血瘀；加之圍絕經(jīng)期女性情志不暢，肝失疏泄,氣機(jī)失調(diào)，氣滯則血瘀，氣郁日久化熱，煉液為痰，而痰瘀又阻遏氣血津液運(yùn)行，如此惡性循環(huán)，擾動(dòng)心神而致失眠。

2 辨證論治特色

2.1滋補(bǔ)腎陰，降火安神 針對腎陰不足，虛火上擾之失眠，臨證見失眠多夢，頭面部陣發(fā)性烘熱汗出，五心煩熱，腰膝酸軟，或皮膚瘙癢，口干便結(jié)，尿少色黃，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。常用知柏地黃湯加減滋陰降火。實(shí)火一清便退，虛火愈清愈起，須滋陰以降火。滋陰則虛熱去，臨證導(dǎo)師善用龜板、鱉甲、阿膠等血肉有情之品，填補(bǔ)精髓，滋陰潛陽。在圍絕經(jīng)期過程中，陰虛則陽盛，陽盛則熱，故陰虛常伴有不同程度的內(nèi)熱，病程日久，或久病失治誤治，或復(fù)五志過極，內(nèi)熱之象更加明顯，因此又須結(jié)合降火，因?yàn)樵诨鹜畷r(shí)降火是最有效的保陰和養(yǎng)陰，臨證常配合百合地黃湯、百合知母湯等具有滋陰降火雙重功效的藥物。

2.2溫補(bǔ)腎陽，潛鎮(zhèn)安神 用于腎陽不足，虛陽上浮，擾動(dòng)心神之失眠，臨床證見入睡困難,寐后易醒,醒后難再入睡,口干,心煩急躁,畏風(fēng),易汗出,雙下肢發(fā)涼、乏力,無水腫,夜尿頻,舌淡紅,苔少,脈沉弦細(xì)。方用用潛陽封髓丹合桂枝加龍骨牡蠣湯加減，潛陽封髓丹由潛陽丹與封髓丹組成，潛陽丹源于鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌?，由附子、砂仁、龜板、炙甘草組成，有納氣歸腎、引火歸元之功。封髓丹出自《醫(yī)宗金鑒》，亦載于《醫(yī)學(xué)發(fā)明》《奇效良方》等典籍，由砂仁、黃柏、炙甘草組成。方中附子壯補(bǔ)真陽;黃柏瀉相火而清諸熱，入脾腎而調(diào)水火之樞機(jī)；砂仁可納五臟之氣而歸腎，宣中宮之陰邪；龜板滋陰，可通陰助陽；甘草補(bǔ)中而調(diào)陰陽；全方合伍能清上溫下，助陽生津，引火歸元，納氣歸腎[20]。桂枝可啟陰氣而上交于陽；龍骨、牡蠣其性純陰,功可重鎮(zhèn)安神、抑亢陽而下交于陰，此乃平衡陰陽治本之法。兼夾痰飲者，可加茯苓，半夏、陳皮等化痰；兼有血瘀者加丹參，赤芍以化瘀。

陰陽互根互用，陰損及陽，陽損及陰，日久而致陰陽兩虛者，治療上不宜單純的滋補(bǔ)腎陰或腎陽，應(yīng)用溫養(yǎng)與苦瀉并顧之法，臨證常配合二仙湯加減，方中仙茅、仙靈脾、巴戟天溫腎陽，補(bǔ)腎精;黃柏、知母瀉腎火、滋腎陰;當(dāng)歸溫潤養(yǎng)血。壯陽與滋陰并舉,既補(bǔ)又不溫?zé)?使陰陽互生互化,達(dá)到調(diào)和陰陽之功。

2.3養(yǎng)血安神，清熱除煩 用于肝血不足，虛熱內(nèi)擾之失眠，癥見虛煩失眠，心悸不安，頭暈?zāi)垦?，咽干口燥，舌紅，脈弦細(xì)。方用酸棗仁湯加減。方中重用酸棗仁，以其甘酸質(zhì)潤，入心、肝之經(jīng)，養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神。茯苓以助酸棗仁寧心安神之效，知母苦寒質(zhì)潤，滋陰潤燥，清熱除煩。川芎味辛以發(fā)散行氣，調(diào)肝血而疏肝氣。甘草和中緩急，調(diào)和諸藥。全方辛散與酸收并用，補(bǔ)血與行血結(jié)合，具有養(yǎng)血調(diào)肝之妙。血虛甚而頭目眩暈重者，加當(dāng)歸、白芍等增強(qiáng)養(yǎng)血補(bǔ)肝之功；虛火重而咽干口燥甚者，加麥冬、生地黃以養(yǎng)陰清熱；若睡中易驚，加珍珠母、生龍牡鎮(zhèn)靜安神。

2.4滋補(bǔ)肝腎，平肝潛陽 用于肝腎陰虛，肝陽上亢，虛火旺盛，擾動(dòng)心神之失眠，癥見失眠多夢，頭目眩暈，健忘，急躁易怒，舌紅少津，脈弦而長。方用建瓴湯加減。方中牛膝引血下行，補(bǔ)益肝腎，代赭石、生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)肝潛陽安神，生地黃、白芍、山藥滋養(yǎng)陰液，以制陽亢；柏子仁滋養(yǎng)陰血，寧心安神。若兼腰膝酸軟、煩熱、精神萎靡等癥時(shí)，加熟地、山萸肉等；若兼面紅目赤，口苦便秘等癥時(shí)加龍膽草、丹皮、生大黃等。

2.5滋補(bǔ)腎陰，清肝瀉火 用于腎陰虧虛，肝郁化火之失眠，癥見失眠多夢，心煩易怒、烘熱汗出，情緒異常，腰膝酸軟、抑郁寡歡，神疲乏力，乳房脹痛，少腹脹痛，頭暈耳鳴健忘，咽干口燥,舌紅少苔,脈虛弦或細(xì)軟。方用滋水清肝飲加減。此方由六味地黃湯合丹梔逍遙散藥加減而成，熟地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉滋養(yǎng)肝腎陰精，柴胡、當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血疏肝，梔子、牡丹皮清肝瀉火除煩，酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神。兼有無故悲傷哭泣，伴見乏力、肢軟、汗出者，方用甘麥大棗湯養(yǎng)心除煩。若因肝郁氣滯導(dǎo)致瘀血內(nèi)停者，證見徹夜不寐，多夢，臨證常加用桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀；氣郁化火，灼津成痰，痰火擾亂心神，而致失眠者，臨證常加黃連、枳實(shí)、陳皮、半夏、竹茹等。

2.6滋陰降火，交通心腎 用于腎陰虧虛，心火亢盛，心腎不交之失眠，癥見心煩不寐，入睡困難，心悸多夢，伴頭暈耳鳴，腰膝酸軟，潮熱盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。方用黃連阿膠湯加減。方中芩連苦寒以瀉心火，雞子黃、阿膠血肉有情之品以滋腎水；芍藥與芩、連相配，酸苦涌泄以瀉火，與雞子黃、阿膠相配,酸甘以養(yǎng)陰,同時(shí)還能斂熱安神以和陰陽。但在臨床運(yùn)用本方時(shí)，一定要注意煎服方法：一是阿膠烊化后兌入湯藥中；二是雞子黃不可與藥同煎,應(yīng)當(dāng)?shù)却プ疑詻鰰r(shí)納入湯中，攪令相得服之。若心煩，失眠，心悸甚則怔忡，可合用交泰丸；若小便赤熱，咽喉腫痛，口舌生瘡，可合用導(dǎo)赤散。

3 病案舉例

王某，女，50歲，絕經(jīng)1年，2019年6月1日初診。主訴：睡眠障礙1年余。1年前無明顯誘因出現(xiàn)入睡困難,睡眠時(shí)間不足5小時(shí),眠淺易醒,急躁易怒,睡前間斷服用艾司唑侖片方能入睡。近期因大怒后失眠加重,刻下癥見:入睡困難,睡眠時(shí)間不足3小時(shí)，早醒,醒后再難入睡，脅肋脹痛,煩躁易怒、口干口苦，喜嘆息,五心煩熱，時(shí)有烘熱汗出，頭部明顯，納一般，大便日一次，小便可。舌暗紅,苔薄黃,脈沉弦。中醫(yī)診斷：絕經(jīng)前后諸證；不寐，辯證屬腎陰虧虛，肝郁化火證，治以滋補(bǔ)腎陰，清肝瀉火。處方：滋水清肝飲加減：熟地15 g，山藥15 g，山萸肉15 g，茯苓30 g，澤瀉30 g，當(dāng)歸10 g，柴胡10 g，香附10 g，川楝子10 g，延胡索15 g，白芍30 g，梔子6 g，牡丹皮10 g，酸棗仁15 g，合歡皮30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g。中藥顆粒劑，14劑，每日1劑，早晚分服，同時(shí)對該患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，囑其放松心情，適量運(yùn)動(dòng)，清淡飲食。

2019年6月15日二診：患者訴服藥后夜間早醒次數(shù)較前減少，且醒后容易再睡，口干口苦、脅肋脹滿、五心煩熱較前減輕，烘熱汗出仍然明顯，納可，大便日一次，小便可。在前方基礎(chǔ)上去丹皮、梔子、延胡索、川楝子，生龍骨、生牡蠣改為煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，加浮小麥60 g，中藥顆粒劑，14劑，每日1劑，早晚分服。

2019年6月29日三診：患者訴睡眠明顯改善，近來入睡時(shí)間在30 min內(nèi),汗出量及頻率較前減少,偶有腰酸,納可,大便通暢,日一行,小便正常。故在上方基礎(chǔ)上加桑寄生15 g，續(xù)斷15 g，煅龍骨，煅牡蠣改為生用。后隨訪兩周患者睡眠情況良好，諸證緩解。

按語：該患者七七之年，腎精不足，水不涵木，水虧而木旺，加之情志不暢,肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣郁化火，火擾心神，而致失眠，久之加重腎陰虧虛，形成惡性循環(huán)。其本在腎，其標(biāo)在肝。故在治療時(shí)標(biāo)本兼顧，熟地、山藥、山萸肉、茯苓、澤瀉滋養(yǎng)肝腎陰精，柴胡、當(dāng)歸、白芍、香附養(yǎng)血疏肝，川楝子、延胡索理氣止痛，增強(qiáng)疏肝作用，梔子、牡丹皮清肝瀉火除煩，酸棗仁、合歡皮養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神。生龍骨、生牡蠣鎮(zhèn)心安神,心安神寧,自能入眠。二診時(shí)熱象減輕，故去丹皮、梔子等苦寒之品，脅肋脹痛減輕，故去延胡索、川楝子，因其性辛燥，易耗傷肝陰，不可久用。仍有汗出,生龍骨、生牡蠣改為煅制加強(qiáng)收斂固澀之功，浮小麥益氣除熱止汗。三診汗出好轉(zhuǎn),改煅龍骨、煅牡蠣為生用,加桑寄生、續(xù)斷補(bǔ)腎強(qiáng)腰骨,緩解腰酸等癥狀。此案中應(yīng)用了滋補(bǔ)肝腎之陰、清肝解郁瀉火兼養(yǎng)血安神的治法，一方面補(bǔ)益腎精，另一方面解郁清熱，使陰陽調(diào)和，神能守舍，同時(shí)給予心理疏導(dǎo)，故夜寐漸安。

4 小結(jié)

圍絕經(jīng)期女性處于特殊的生理過渡階段，在臨床診治中通過患者月經(jīng)紊亂或絕經(jīng)史，同時(shí)伴有潮熱盜汗、情緒急躁等癥狀，結(jié)合舌脈，即可與一般性失眠鑒別。基于其腎精虧虛的病理特征，在治療時(shí)應(yīng)注重補(bǔ)腎滋陰。這一年齡階段的患者同時(shí)又面臨家庭、事業(yè)、社會(huì)多方面壓力，極容易出現(xiàn)情緒波動(dòng)，誘發(fā)或加重失眠，故在藥物治療同時(shí)應(yīng)重視心理疏導(dǎo)，從而達(dá)到身心協(xié)調(diào)，陰平陽秘的狀態(tài)。