嚴(yán)嘉祥 陳柯 田可為 馬文龍 范克杰

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院/河南省骨科醫(yī)院，河南 洛陽(yáng) 471000)

股骨粗隆間骨折多由老年人低能量損傷所致。目前統(tǒng)計(jì)的我國(guó)股骨粗隆間骨折的發(fā)病率為3%～4%[1]。由于老年人基礎(chǔ)疾病多、體質(zhì)差，即使手術(shù)治療可以實(shí)現(xiàn)早期下地以及早期功能恢復(fù)，但股骨粗隆間骨折后3個(gè)月患者死亡率約高達(dá)15%[2]，骨折后3年死亡率高達(dá)28%[3]。加之人口老齡化程度越來(lái)越嚴(yán)重[4]，提高老年股骨粗隆間骨折患者的恢復(fù)質(zhì)量是目前迫切需要解決的問(wèn)題。

快速康復(fù)外科(enhanced recovery after su-rgery，ERAS)理念是1997年丹麥醫(yī)生Henrik Kehlet提出的。其理念的核心主要是采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列圍手術(shù)期處理優(yōu)化措施來(lái)減少對(duì)患者生理及心理的應(yīng)激創(chuàng)傷，從而達(dá)到快速康復(fù)的目的[5]。有文獻(xiàn)表明[6-9]，快速康復(fù)理念在骨科的運(yùn)用可以使患者更早的恢復(fù)、獲得更好的臨床效果同時(shí)也能減少病人的支出、融洽醫(yī)患關(guān)系。然而現(xiàn)在對(duì)于快速康復(fù)理念的落實(shí)大多照搬西方醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)，并沒(méi)有一套更合適于中國(guó)人以及中國(guó)醫(yī)療體系的方案。近年來(lái)，有大量關(guān)于老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期中醫(yī)促進(jìn)康復(fù)方面的論文可以被檢索，說(shuō)明中醫(yī)藥已經(jīng)在老年股骨粗隆間骨折圍手術(shù)期累積了十分豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。筆者認(rèn)為將中醫(yī)藥運(yùn)用于老年股骨粗隆間骨折快速康復(fù)之中，既可以發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)，為快速康復(fù)理念注入新思路、新方法，又可以為中醫(yī)藥拓展應(yīng)用空間、規(guī)范應(yīng)用方法，同時(shí)還可以促進(jìn)老年人股骨粗隆間骨折的功能恢復(fù)。遂本文旨在對(duì)中醫(yī)藥在老年股骨粗隆間骨折快速康復(fù)的應(yīng)用方面進(jìn)行綜述。

1 醫(yī)患溝通與中醫(yī)情志疾病的內(nèi)外聯(lián)系

面臨手術(shù)的病人都有著不同程度的恐懼和焦慮，快速康復(fù)理念指導(dǎo)我們重視醫(yī)患溝通。通過(guò)術(shù)前告知病人手術(shù)方式、患者術(shù)前需要做的準(zhǔn)備以及對(duì)疾病預(yù)期的結(jié)局等內(nèi)容以減少病人對(duì)疾病的恐懼，增加戰(zhàn)勝疾病的信心。有研究報(bào)道[10]加強(qiáng)溝通可以有效減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，從而縮短患者住院時(shí)間，有利于患者早日康復(fù)。病人對(duì)恐懼以及焦慮情緒在中醫(yī)學(xué)中屬于“情志疾病”的范疇[11]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病人由于骨斷筋傷而致血瘀氣滯。同時(shí)七情損傷、情志不暢則會(huì)加重病人氣滯，對(duì)于骨折愈合以及機(jī)體功能都有較大的負(fù)面影響。通過(guò)重視與病人的溝通，采用“以情勝情”的方法，緩解病人的負(fù)面情緒，可以幫助恢復(fù)氣機(jī)從而推動(dòng)氣機(jī)平衡?！皻鉃檠浮保瑲鈾C(jī)平衡則血行通條，從而可以幫助骨折愈合。戚霞[12]認(rèn)為中醫(yī)情志護(hù)理可以減輕老年股骨粗隆間骨折病人的負(fù)面情緒，改善心理狀態(tài)，提高生活質(zhì)量。與此同時(shí)，中醫(yī)的針刺療法在治療術(shù)前焦慮方面均有非常重要的地位，具有價(jià)格低廉，療效顯著的特點(diǎn)，同時(shí)還有改善患者免疫力以及保護(hù)重要臟器的作用[13-14]。

2 中醫(yī)正骨手法幫助實(shí)現(xiàn)手術(shù)微創(chuàng)操作

對(duì)于老年股骨粗隆間骨折的病人采取手術(shù)治療已經(jīng)成為了共識(shí)。EARS理念指導(dǎo)我們手術(shù)時(shí)貫徹微創(chuàng)操作的理念。近年來(lái)股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)成為了治療股骨粗隆間骨折的主要方法，其創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、恢復(fù)快以及生物性能佳等優(yōu)點(diǎn)慢慢被臨床醫(yī)生接受，也符合快速康復(fù)理念。但由于髖部屬于核心肌群，周圍肌肉組織豐厚，加上基層醫(yī)院往往不具備牽引床等設(shè)施。很多時(shí)候都迫于無(wú)法取得滿意的復(fù)位效果而擴(kuò)大切口。中醫(yī)手法正骨的運(yùn)用可以使粗隆間骨折手術(shù)治療取得更好的恢復(fù)效果。中醫(yī)正骨的發(fā)展過(guò)程中總結(jié)推演的“拔伸牽拉、推擠提按、折頂對(duì)按、嵌入緩解、回旋撥槎、搖擺推頂、倒程逆施、旋撬復(fù)位[15]”手法，配合常見(jiàn)的骨科手術(shù)器械能幫助折端良好對(duì)位，取得良好復(fù)位質(zhì)量。有文獻(xiàn)報(bào)道[16-17]將中醫(yī)正骨手法結(jié)合PFNA治療老年股骨粗隆間骨折有縮短手術(shù)時(shí)間、減少出血量以及能取得更好的髖關(guān)節(jié)功能等優(yōu)點(diǎn)。

3 中醫(yī)藥對(duì)于加速骨折康復(fù)的作用

快速康復(fù)理念旨在加速病人的康復(fù)。中醫(yī)藥對(duì)于加速骨折愈合方面有著獨(dú)特的見(jiàn)解。中醫(yī)理論體系認(rèn)為骨折應(yīng)該分三期辨治，即初期(傷后1～2周)，中期(傷后3～4周)，后期(傷后一個(gè)月以后)。這符合中醫(yī)理論中辨證論治的基本特點(diǎn)。其中初期宜攻，以祛瘀活血為主要治則，代表方桃紅四物湯、化瘀接骨方。中期宜和，以接骨續(xù)筋為主要治則，代表方為續(xù)骨活血湯。后期宜補(bǔ)，以補(bǔ)益肝腎為主要治則，代表方補(bǔ)腎壯筋湯。汪洋[18]認(rèn)為化瘀接骨方具有化瘀活血、明顯促進(jìn)骨折愈合、兼有續(xù)筋接骨及補(bǔ)益氣血的功效，適合骨折早中期使用。謝寶輝認(rèn)為續(xù)骨活血湯可以有效促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及代謝，改善骨細(xì)胞的增生以及骨鈣離子的釋放，幫助骨質(zhì)的修復(fù)與生長(zhǎng)。肖署陽(yáng)[19]等認(rèn)為粗隆間骨折術(shù)后給予補(bǔ)腎壯筋湯口服可以提高髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨折愈合率、縮短骨折愈合時(shí)間。說(shuō)明根據(jù)中醫(yī)藥理念辨證論治可以縮短老年股骨粗隆間骨折愈合的時(shí)間，改善關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣。

4 中醫(yī)藥為術(shù)后抗凝提供新思路

下肢深靜脈血栓形成是老年粗隆間骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，嚴(yán)重者出現(xiàn)血栓脫落導(dǎo)致可繼發(fā)致死的肺血栓栓塞癥(PTE)[20]。關(guān)于骨科大手術(shù)VTE預(yù)防后的流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明：我國(guó)DVT發(fā)生率為2.4%～6.4%[21]。臨床上常用的抗凝方式無(wú)非皮下注射低分子肝素鈣、磺達(dá)肝癸鈉與口服利伐沙班，注射用藥物具有增加皮下血腫的風(fēng)險(xiǎn)，口服藥也存在價(jià)格昂貴等缺點(diǎn)。但是中醫(yī)藥對(duì)于下肢深靜脈血栓的防治卻體會(huì)不同。下肢深靜脈血栓在中醫(yī)上屬于“股腫”“脈痹”范疇。其病機(jī)主要?dú)w納為氣滯血瘀、脈絡(luò)雍滯。因此中醫(yī)藥以活血化瘀通脈、清營(yíng)涼血、益氣溫補(bǔ)等治療原則，中藥治療具有多靶點(diǎn)協(xié)同作用的特點(diǎn)且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)、價(jià)格低廉，避免注射，對(duì)于下肢深靜脈血栓的預(yù)防取得了較好的成果。羅來(lái)兵[22]認(rèn)為桃紅四物湯中紅花、桃仁有良好的活血化瘀功效、川芎可以活血行氣調(diào)暢氣血。給股骨粗隆間骨折病人服用桃紅四物湯可以顯著改善血液流變學(xué)以及預(yù)防下肢深靜脈血栓形成有較高應(yīng)用價(jià)值，一項(xiàng)Meta分析[23]研究納入中醫(yī)藥防治下肢DVT形成的18篇文獻(xiàn)共1617例患者，結(jié)果認(rèn)為中醫(yī)藥防治的效果比單純現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治更好。

5 中醫(yī)藥幫助提高多模式鎮(zhèn)痛效果

疼痛是人體五大生命體征之一[24]。骨折、手術(shù)的創(chuàng)傷造成的疼痛如果得不到及時(shí)有效的控制則會(huì)引起患者術(shù)后應(yīng)激、早期活動(dòng)困難、睡眠不足等不良反應(yīng)[25]。多模式鎮(zhèn)痛由于多種不同機(jī)制的鎮(zhèn)痛藥物聯(lián)合應(yīng)用，可以取得更好的鎮(zhèn)痛效果，是ERAS所推薦的鎮(zhèn)痛方式。中醫(yī)學(xué)對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)歷史悠久，認(rèn)為骨折以及術(shù)后所致疼痛為“不通則痛”，治則以活血行氣止痛為要。馬翠芹[26]研究發(fā)現(xiàn)止痛通腑飲中白芍柔肝止痛、木香行氣止痛、番瀉葉瀉下止痛。諸藥合用可以降低髖部骨折術(shù)后病人患者的疼痛程度，有利于骨折的早日康復(fù)。除了口服中藥以外，中醫(yī)藥還有針灸、推拿、艾灸、穴位貼敷等療法，其中穴位貼敷治療藥物經(jīng)皮膚直接吸收至毛細(xì)血管、進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，這樣可以避免藥物在腸道吸收的“首過(guò)效應(yīng)”，提高了藥物的利用度[27]。有研究報(bào)道[28]穴位貼敷療法對(duì)骨關(guān)節(jié)疾病有明顯的鎮(zhèn)痛效果。沈思思[29]認(rèn)為口服中藥、耳穴壓豆、中頻穴位理療的中醫(yī)多模式鎮(zhèn)痛方式可以使老年髖部骨折患者取得良好的鎮(zhèn)痛效果，說(shuō)明中醫(yī)疼痛干預(yù)的多模式鎮(zhèn)痛能對(duì)老年髖部骨折圍手術(shù)期的急性疼痛有良好效果。

6 中醫(yī)藥在粗隆間骨折術(shù)后胃腸道恢復(fù)方面的應(yīng)用

傳統(tǒng)的術(shù)前準(zhǔn)備要求患者在手術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間禁食以防止術(shù)中誤吸，但是禁食可以導(dǎo)致脫水和胰島素抵抗，引起術(shù)后機(jī)體處于分解代謝狀態(tài)，從而對(duì)病人的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[30]。快速康復(fù)理念對(duì)于胃腸道支持方面的落實(shí)主要包括兩大方面，即在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上縮短術(shù)前禁食水的時(shí)間以及術(shù)后的早期進(jìn)食以恢復(fù)營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)指出對(duì)于非胃腸道手術(shù)的患者，不必等患者術(shù)后排氣后即可給予進(jìn)食。但是由于老年人自身機(jī)體功能欠佳，骨折長(zhǎng)期臥床加之手術(shù)的創(chuàng)傷以及麻醉的影響，多出現(xiàn)腹脹、便秘等并發(fā)癥。如果不給予針對(duì)措施而盲目過(guò)早給予進(jìn)食，則無(wú)疑會(huì)增加胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生概率。中醫(yī)藥理念指導(dǎo)我們可以通過(guò)針灸對(duì)相應(yīng)穴位進(jìn)行刺激，來(lái)促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)?？旅勒鋄31]將41例耳穴埋豆+腹部按摩治療組和40例常規(guī)治療組作比較。結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組在干預(yù)后3天以上有效排便率明顯高于對(duì)照組。從而得出耳穴壓豆聯(lián)合腹部按摩為安全經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)單有效的緩解患者便秘情況的方案；黃琨[32]認(rèn)為大黃芒硝有瀉下攻積、瀉熱通便功效；神闕穴是任脈要穴，周圍血液循環(huán)豐富，通過(guò)對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后神闕穴貼敷可以有效促進(jìn)老年股骨粗隆間骨折病人PFNA術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，減少便秘等并發(fā)癥的發(fā)生。

7 中醫(yī)藥緩解術(shù)后譫妄功能

譫妄屬于老年股骨粗隆間骨折術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)44%[33]。ERAS理念指導(dǎo)我們重視并發(fā)癥的發(fā)生，因此也應(yīng)該對(duì)譫妄給予重視以及預(yù)防。譫妄的發(fā)生通常與應(yīng)激、創(chuàng)傷、疼痛、貧血、低蛋白血癥、低氧血癥等多種因素有關(guān)[34-37]。臨床上對(duì)于粗隆間骨折術(shù)后譫妄的病人藥物治療主要為抗精神病藥，但是會(huì)增加心源性猝死的概率，還有可能引起錐體外系疾病癥狀等[38]。中醫(yī)理論將譫妄歸屬于“癲狂”范疇，并認(rèn)為老年人原本氣血虧虛加之骨折手術(shù)之后氣滯血瘀、情志過(guò)極，心神失養(yǎng)[39]?？梢越o予滋陰潛陽(yáng)，活血理氣藥物針對(duì)治療。王正[33]對(duì)比常規(guī)治療組和口服中藥組發(fā)現(xiàn)使用桃紅四物湯可以有效降低股骨粗隆間骨折術(shù)后譫妄發(fā)生程度和持續(xù)時(shí)間，值得在臨床推廣。

8 小結(jié)

綜上所述，中醫(yī)藥在手術(shù)技術(shù)、骨折的愈合以及各種圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理方面均起著舉足輕重的作用。截至到2016年，快速康復(fù)外科在我國(guó)也有十余年的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)[40]，并且衛(wèi)生部已經(jīng)下發(fā)了1010種疾病的臨床路徑。因此將快速康復(fù)理念與傳統(tǒng)中醫(yī)藥貫徹落實(shí)，不僅可以中西醫(yī)各盡長(zhǎng)處，使粗隆間骨折的治療發(fā)展更進(jìn)一步，而且有助于建設(shè)符合中國(guó)特色的老年髖部骨折臨床路徑。