慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎又稱自身免疫性甲狀腺炎，是一種以自身甲狀腺組織為抗原的慢性自身免疫性疾病。1912年日本著名醫(yī)學(xué)家橋本策首先報(bào)道了4例病人的組織學(xué)表現(xiàn)，故又被稱為橋本甲狀腺炎。我國(guó)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示其發(fā)病率為0.84%，患病率為1.65%[1]，30～50歲人群為高發(fā)人群。

魏軍平教授從事內(nèi)分泌疾病臨床、教學(xué)、科研工作30余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，在治療橋本甲狀腺炎合并心血管疾病方面頗具獨(dú)到見解?，F(xiàn)總結(jié)魏軍平教授治療橋本甲狀腺炎合并心血管疾病的臨床經(jīng)驗(yàn)，分析其對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診治特色。

1 橋本甲狀腺炎與心血管疾病的關(guān)系

魏軍平教授認(rèn)為對(duì)橋本甲狀腺炎合并心血管疾病的臨床研究，需要結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)，總體把握其病機(jī)，動(dòng)態(tài)施以辨證論治。橋本氏甲狀腺炎一般分為3個(gè)時(shí)期，即甲狀腺功能亢進(jìn)期、甲狀腺功能正常期和甲狀腺功能減退期。各期中甲狀腺激素及促甲狀腺激素水平的變化會(huì)引起全身代謝和交感神經(jīng)的變化，從而促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生及發(fā)展。血脂代謝異常、胰島素抵抗、凝血功能異常等是心血管疾病的高危因素，已有研究表明，亞臨床甲狀腺功能減退、亞臨床甲狀腺功能亢進(jìn)及甲狀腺功能減退會(huì)影響心血管疾病的高危因素，從而促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生[2-4]。心臟是甲狀腺激素作用的重要靶器官，甲狀腺激素對(duì)心臟電生理、心臟收縮和耗氧量都具有調(diào)節(jié)作用。異常的甲狀腺激素可影響竇房結(jié)起搏及房室傳導(dǎo)，從而引起心律失常[5-9]。異常的甲狀腺激素通過影響心排血量可導(dǎo)致收縮壓升高及脈壓增寬[10]。異常的甲狀腺激素影響心肌收縮力、心肌重構(gòu)、心排血量，最后導(dǎo)致心功能衰竭[11-14]。

積極干預(yù)甲狀腺功能異常能延緩心血管事件的發(fā)生，甚至能逆轉(zhuǎn)心血管損害。

2 分期論治

橋本甲狀腺炎合并心血管疾病的中醫(yī)證候與甲狀腺激素水平有密切關(guān)系，隨著甲狀腺激素變化引起全身代謝和交感神經(jīng)變化情況，其證候有明顯的分期性，故魏軍平教授在治療橋本甲狀腺炎合并心血管疾病中多采用病證結(jié)合、分期辨證模式。

2.1 甲狀腺功能亢進(jìn)期 其合并的常見心血管疾病為心律失常(竇性心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)等)、心力衰竭(以右心衰竭為主)、缺血性心臟病。實(shí)驗(yàn)室檢查：血清抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)或(和)甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽(yáng)性，促甲狀腺激素(TSH)降低，三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)升高。臨床多表現(xiàn)為心慌，煩躁易怒，口干口苦，怕熱，消瘦，多汗，小便黃熱，大便干，舌紅，脈數(shù)。此證候要素為火。肝為剛臟，內(nèi)寄相火，體陰用陽(yáng)，其性喜條達(dá)，主動(dòng)主升，肝失疏泄，氣郁化火或肝熱素盛，發(fā)為肝火，母病及子，肝火傳至心，心肝火旺。此外火熱易傷津液，耗傷人體陰液。中醫(yī)辨證以心肝火旺、陰虛火旺為主，治以清肝瀉火為主，兼有陰虛者，佐以滋陰，方藥以丹梔逍遙散合天王補(bǔ)心丹加減，常用藥物有赤芍、白芍、白術(shù)、薄荷、枳殼、玄參、生地黃、麥冬、柏子仁、五味子、酸棗仁、夏枯草、當(dāng)歸、丹參、柴胡、川芎、茯苓、梔子、香附等。此外魏軍平教授對(duì)于心慌(快速性心律失常)病人常在辨證治療基礎(chǔ)上加用甘松。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明甘松具有抗心律失常作用[15-16]。此外，囑咐病人調(diào)暢情志，禁食碘鹽及海鮮等高碘食物，少用或盡量不用海藻、昆布等富碘中藥。西醫(yī)治療給予可用普萘洛爾(心得安)、 β受體阻滯劑等對(duì)癥治療，禁止用抗甲狀腺藥物、手術(shù)和131I治療。

2.2 甲狀腺功能正常期(包含甲狀腺功能正常及TSH<10 mU/L的亞臨床甲狀腺功能減退) 其合并的常見心血管疾病為心律失常、心力衰竭。實(shí)驗(yàn)室檢查：TGAb或(和)TPOAb陽(yáng)性，F(xiàn)T3、FT4、T3、T4正常，TSH正?；騎SH<10 mU/L。臨床多表現(xiàn)為咽部不適，咽部異物感，善太息，神疲乏力，胸脅脹滿，胸悶，心慌，納呆腹脹，眠差，舌苔薄白膩，脈弦滑或澀。此證候要素為氣。由于精神緊張，抑郁焦慮，致肝氣郁結(jié)，疏泄失司，橫逆犯脾；或思慮傷脾，土虛木乘，脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常，氣化不利，水液停聚而成痰飲，血液運(yùn)行不暢，而成瘀血。張仲景曰：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾，四季脾旺不受邪，即勿補(bǔ)之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實(shí)脾，惟治肝也”。張景岳曰：“五臟之邪皆通脾胃，如肝邪犯脾者，肝脾俱實(shí)，單平肝之可也，肝強(qiáng)脾弱，舍肝而救脾可也”。中醫(yī)辨證以肝郁脾虛、痰氣瘀阻為主，治以疏肝健脾、化痰活血，方藥以半夏厚樸湯合丹參飲加減，常用藥物有半夏、厚樸、柴胡、黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍、白術(shù)、香附、浙貝母、丹參、砂仁、檀香等。在疏肝健脾基礎(chǔ)上，針對(duì)出現(xiàn)氣滯、痰凝、血瘀等病理產(chǎn)物分別予以行氣、化痰、活血。兼有氣滯者，可加柴胡、延胡索、佛手、郁金、枳殼、陳皮、香附、玫瑰花等疏肝理氣；若見痰凝者，可加半夏、夏枯草、浙貝母、白芥子等化痰散結(jié)；血瘀明顯者，可加川芎、丹參、赤芍、桃仁、當(dāng)歸、三七、紅花、澤蘭、雞血藤等活血化瘀，甚者可用三棱、莪術(shù)、水蛭之品。囑咐病人調(diào)暢情志，禁食碘鹽及海鮮等高碘食物。此期一般不用西藥治療，但如果病人有甲狀腺功能減退的癥狀及體征、TPOAb陽(yáng)性或心臟疾病，且5 mU/L

2.3 甲狀腺功能減退期(包含甲狀腺功能減退及TSH≥10 μU/mL的亞臨床甲狀腺功能減退) 其合并的常見心血管疾病為心律失常(竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等)、心力衰竭、缺血性心臟病。實(shí)驗(yàn)室檢查；TGAb或(和)TPOAb陽(yáng)性，TSH升高，F(xiàn)T3、FT4、T3、T4降低，或TSH≥10 mU/L，F(xiàn)T3、FT4、T3、T4正常。臨床多表現(xiàn)為畏寒肢冷，眼瞼及雙下肢浮腫，心慌，胸悶，神疲乏力，納差，腹脹，腰膝酸軟，表情呆滯，舌淡胖齒痕，脈細(xì)弱。此證候要素為陽(yáng)虛。腎為先天之本，脾為后天之本，腎陽(yáng)不足，不能溫煦脾陽(yáng)，使脾陽(yáng)不振，或脾陽(yáng)虛日久，損及腎陽(yáng)，引起腎陽(yáng)亦虛，最終導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛，引起運(yùn)化飲食和水谷精微功能失常，水液代謝紊亂、溫煦臟腑機(jī)體失常。中醫(yī)辨證以脾腎陽(yáng)虛為主，治以溫補(bǔ)脾腎，兼以活血利水，方藥以腎氣丸合苓桂術(shù)甘湯加減，常用藥物有澤蘭、水紅花子、熟地黃、澤瀉、豬苓、附子、干姜、黃精、山萸肉、桂枝、葶藶子、甘草、山藥、仙靈脾、女貞子、墨旱蓮、黨參、白術(shù)等。魏軍平教授在針對(duì)老年病人補(bǔ)腎時(shí)，常用血肉有情之品，如鹿角霜、龜甲、鱉甲等，葉天士云：“精血皆為有形，若以草木無情之物以補(bǔ)益，聲氣必不應(yīng)，桂附剛愎氣質(zhì)雄烈，精血主臟，臟體屬陰，剛則愈劫脂矣”。此外張景岳曰：“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)和而泉源不竭”，魏軍平教授在臨床上使用肉蓯蓉、巴戟天、菟絲子、補(bǔ)骨脂等溫腎助陽(yáng)的藥物，亦稍佐以枸杞、黃精、女貞子等滋陰之品，以達(dá)到“陰中求陽(yáng)”的目的，使陽(yáng)得陰助而生化無窮。此外常囑咐病人調(diào)暢情志，禁食碘鹽及海鮮等高碘食物。西醫(yī)給予甲狀腺素替代治療。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，女，52歲，主因“咽部異物感10余年，加重伴胸悶、心慌1周”于2018年1月16日就診?，F(xiàn)病史：病人10余年前因情緒抑郁出現(xiàn)咽部異物感，就診于外院，行相關(guān)檢查，明確診斷為橋本甲狀腺炎(甲狀腺功能正常期)，未給予治療，定期復(fù)查甲狀腺功能及甲狀腺超聲。1周前病人咽部異物感加重，伴胸悶、心慌，遂來就診?？滔掳Y：咽部異物感，胸悶，心慌，氣短，乏力，善太息，偶有白色泡沫痰，納食可，多夢(mèng)易醒，醒后難以入睡，小便調(diào)，大便不成形，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈弦滑。既往史：蕁麻疹病史20余年；高脂血癥病史5年，規(guī)律口服阿托伐他汀鈣片20 mg，睡前服用；病人1年前因胸悶于外院行冠狀動(dòng)脈CT血管成像(CTA)，明確診斷為冠心病，無需行冠狀動(dòng)脈重建，規(guī)律口服阿司匹林腸溶片100 mg，晨起空腹；無高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥病史。個(gè)人史：無吸煙、飲酒等不良嗜好。查體：血壓130/62mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，甲狀腺無腫大、質(zhì)軟、無壓痛，心率 82次/min，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。輔助檢查：甲狀腺功能(2018年1月10日)： TSH 5.63 mU/L，F(xiàn)T3 3.71 pmol/L，F(xiàn)T4 10.45 pmol/L，T3 0.98 ng/mL，T4 65.1 μg/L，TGAb 186.52 U/mL，TPOAb 132.15 U/mL。甲狀腺超聲(2018年1月11日)：甲狀腺?gòu)浡曰芈暩淖?。心電圖(2018年1月10日)：竇性心律，ST段改變。心肌酶(2018年1月10日)：正常。血脂(2018年1月10日)：三酰甘油0.74 mmol/L，總膽固醇3.07 mmol/L，高密度脂蛋白0.98 mmol/L，低密度脂蛋白1.79 mmol/L。西醫(yī)診斷：橋本氏甲狀腺炎、亞臨床甲狀腺功能減退、冠心病、高脂血癥。中醫(yī)診斷：癭病(肝郁脾虛、痰氣瘀阻證)，中醫(yī)以疏肝健脾、化痰活血為法，方以四逆散合丹參飲加減，組方：柴胡10 g，白芍12 g，枳殼10 g，炙甘草5 g，丹參20 g，檀香6 g(后下)，砂仁6 g(后下)，生黃芪15 g，麥冬10 g，五味子10 g，炒白術(shù)12 g，茯苓15 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。西藥繼續(xù)阿司匹林腸溶片100 mg 晨起空腹口服，阿托伐他汀鈣片20 mg睡前口服。囑咐病人調(diào)暢情志，禁食碘鹽及海鮮等高碘食物。

二診：病人咽部不適減輕，胸悶、心慌、氣短較前緩解，時(shí)有白黏痰，納食可，情緒好轉(zhuǎn)，睡眠改善，小便調(diào)，大便不成形，舌質(zhì)紫暗，有瘀斑，苔薄白，脈弦滑。上方去麥冬、五味子、枳殼，加當(dāng)歸10 g、甘松10 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。西藥同前，仍調(diào)暢情志，禁食碘鹽及海鮮等高碘食物。

三診：病人咽部仍有異物感，時(shí)有白黏痰，已無胸悶、心慌、氣短，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗，邊有齒痕，苔薄白，脈滑。方藥：柴胡10 g，白芍12 g，枳殼10 g，炙甘草5 g，姜半夏9 g，紫蘇葉20 g，紫蘇梗20 g，茯苓20 g，郁金20 g，丹參20 g，檀香6 g(后下)，砂仁6 g(后下)。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。西藥同前，仍調(diào)暢情志，禁食碘鹽及海鮮等高碘食物。

四診：病人無明顯不適癥狀，復(fù)查甲狀腺功能：TSH 3.25 mU/L，F(xiàn)T3 4.56 pmol/L，F(xiàn)T4 15.61 pmol/L，T3 1.13 ng/mL，T4 110.42 nmol/L，TGAb 153.62 U/mL，TPOAb 128.23 U/mL。血脂：三酰甘油0.85 mmol/L，總膽固醇3.4 mmol/L，高密度脂蛋白1.16 mmol/L，低密度脂蛋白1.81 mmol/L。心電圖：竇性心律，ST段改變。囑咐其調(diào)暢情志，禁食碘鹽及海鮮等高碘食物，定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能、血脂等。

按語(yǔ)：病人為橋本甲狀腺炎亞臨床甲狀腺功能減退期(TSH<10 mU/L)，且合并有冠心病、高脂血癥。病人無吸煙、飲酒等不良嗜好，無高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥等高危因素，血脂控制達(dá)標(biāo)，考慮病人胸悶、心慌的發(fā)作與亞臨床甲狀腺功能減退有關(guān)。目前認(rèn)為亞臨床甲狀腺功能減退是心血管疾病的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，亞臨床甲狀腺功能減退的病人合并有心臟病時(shí)，可酌情加用小劑量甲狀腺素替代治療，但由于甲狀腺素替代治療后會(huì)增加心肌耗氧，可能會(huì)加重心肌缺血，誘發(fā)或加重心絞痛，故魏軍平教授在TSH<10 mU/L的情況下，常不給予小劑量甲狀腺素替代治療，而是采用中醫(yī)藥治療，使亞臨床甲狀腺功能減退轉(zhuǎn)為甲狀腺功能正常。魏軍平教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)了一套行之有效的治療措施：首先，舒暢病人情志，鼓勵(lì)病人參加非競(jìng)賽性群體活動(dòng)、聽音樂、培養(yǎng)興趣愛好等以保持心情愉悅；其次，減少攝碘量，囑咐病人禁食碘鹽及海鮮等高碘食物；最后，中醫(yī)辨證論治是最重要的治療措施，本例病人由于心情抑郁，致肝氣郁結(jié)，疏泄不利，橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常，氣化不利，水液停聚而成痰飲，血液運(yùn)行不暢而成瘀血，痰氣瘀膠結(jié)，結(jié)于咽喉，痹阻心脈而成。治法為疏肝健脾，化痰活血，方藥先后以四逆湯、丹參飲、生脈散、半夏厚樸湯加減應(yīng)用，經(jīng)過積極治療病人甲狀腺功能恢復(fù)正常，咽部異物感、胸悶、心慌等癥狀緩解。

4 結(jié) 語(yǔ)

魏軍平教授分期論治橋本甲狀腺炎合并心血管疾病符合疾病發(fā)展規(guī)律和中醫(yī)治療原則，不但體現(xiàn)了西醫(yī)學(xué)中的橋本甲狀腺炎合并心血管疾病臨床癥狀、病程、理化指標(biāo)、預(yù)后等相關(guān)方面的變化，而且也符合中醫(yī)證候的動(dòng)態(tài)演變。