唐 佳， 陳 濤， 孟 徐， 許夢(mèng)圓， 彭清韻， 浦 婷 雷小光

僵人綜合征(stiff person syndrome,SPS)是一組由抗體介導(dǎo)的γ-氨基丁酸(GABA)能神經(jīng)傳遞受損引起的罕見的(發(fā)病率1/100萬(wàn))自身免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病，波動(dòng)性肌肉僵硬、疊加痙攣和夸張的驚嚇反應(yīng)是該病的一組核心特征[1]。過度驚跳是指患者對(duì)輕微刺激產(chǎn)生夸張的驚嚇反射，患者對(duì)重復(fù)刺激不能產(chǎn)生適應(yīng)性，亦不能通過預(yù)先的提示使驚嚇樣反應(yīng)減輕[2]。

雖然SPS的特征是以僵直為主的運(yùn)動(dòng)減少，而過度驚跳是一種運(yùn)動(dòng)增多的反應(yīng)，但國(guó)外一些文獻(xiàn)注意到，過度驚跳卻可以是SPS的一種突出表現(xiàn)[1,3]。國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)以驚跳為典型表現(xiàn)的僵人綜合征個(gè)案報(bào)道，過度驚跳與僵人綜合征的之間的關(guān)系也沒有較明確的描述。我們現(xiàn)就1例以過度驚跳為突出表現(xiàn)的僵人綜合征患者的臨床特點(diǎn)和診療經(jīng)過進(jìn)行分析，以增加臨床醫(yī)師對(duì)該病的識(shí)別能力和認(rèn)識(shí)水平。

1 病例資料

患者，41歲,女性，發(fā)作性肢體強(qiáng)直5個(gè)月，起病初期左下肢陣發(fā)性抽動(dòng)，伴疼痛，每次數(shù)秒，發(fā)作過程意識(shí)清醒，2 d后因下肢發(fā)作性抽動(dòng)加重而頻繁摔跤，患者害怕行走及上下樓梯時(shí)跌倒。隨后患者出現(xiàn)上肢上抬運(yùn)動(dòng)時(shí)痙攣性疼痛，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮“視神經(jīng)譜系疾病可能”，予口服激素(醋酸潑尼松片50 mg/d)治療，肢體痙攣疼痛癥狀無(wú)改善?；颊咧饾u出現(xiàn)明顯的驚跳癥狀，表現(xiàn)為電話鈴聲甚至一張紙掉落的聲音均可引起患者的驚嚇反射，有時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致患者肢體無(wú)力、需要倚靠、癱坐或者跌倒。

查體：神志清楚，語(yǔ)言流利；記憶力、計(jì)算力、定向力正常；談話間未引出焦慮、抑郁情緒；輕觸、輕拍軀干、鼓掌聲、手機(jī)短信聲、紙張掉落聲均可引起患者的驚嚇樣反應(yīng)，表現(xiàn)為聳肩、下肢抖動(dòng)，同一時(shí)間段內(nèi)重復(fù)多次輕微刺激，患者上述驚嚇反應(yīng)均存在；動(dòng)作遲緩，行走時(shí)軀干姿勢(shì)前屈，頸部及四肢肌張力“鉛管樣”增高，腱反射存在，病理征陰性。余神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)特殊。既往史無(wú)特殊，否認(rèn)糖尿病等內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病病史。患者長(zhǎng)期在家務(wù)農(nóng)，否認(rèn)特殊毒物接觸史，余個(gè)人史及家族史無(wú)特殊。

輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功、血糖、血脂、血電解質(zhì)、風(fēng)濕免疫抗體譜無(wú)明顯異常，血清抗GAD65抗體IgG(+)，副腫瘤綜合征抗體檢測(cè)：抗Hu抗體IgG、抗Yo抗體IgG、抗Ri抗體IgG、抗CV2抗體IgG、抗Amphiphysin抗體IgG、抗Ma1抗體IgG、抗Ma2抗體IgG、抗SOX1抗體IgG、抗Tr(DNER)抗體抗體IgG、抗Zic4抗體IgG均為(-)。頭部MR未見異常。2019年12月胸部CT示：左側(cè)前上縱隔占位。2020年5月復(fù)查胸部CT示縱隔腫物較前縮小。兩次胸部CT間隔時(shí)間內(nèi)除服用醋酸潑尼松外未服用其余特殊藥物，也未進(jìn)行抗腫瘤的針對(duì)性治療。初步考慮：不明原因抽動(dòng)：驚跳癥？ 試用氯硝西泮 1/4片(0.5g)tid 2 d后門診復(fù)診，癥狀明顯緩解，過度驚跳消失，不再摔倒。視聽體感誘發(fā)電位及四肢肌電圖(神經(jīng)傳導(dǎo)速度)結(jié)果回示均未見異常。2個(gè)月后電話隨訪，患者當(dāng)?shù)剡M(jìn)行理療并至精神病?？漆t(yī)院就診，現(xiàn)口服“艾司唑侖1 mg qn”及“鹽酸度洛西汀腸溶片 20 mg bid”，未再出現(xiàn)過度驚跳，但肢體痙攣疼痛仍無(wú)明顯改善。

結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、輔助檢查結(jié)果及藥物治療效果，最終考慮診斷為：SPS。

2 討 論

早在上個(gè)世紀(jì)末已有學(xué)者注意到SPS可表現(xiàn)出夸大的和不良的聽覺驚嚇反射[4]，近年來國(guó)外曾報(bào)道過有關(guān)于過度驚跳的SPS個(gè)案[3]。但由于該病罕見且過度驚跳癥狀并非特異，時(shí)常有患者被誤診為精神科或心因性疾病如轉(zhuǎn)換障礙或焦慮障礙等而未能及時(shí)接受合理治療。

SPS好發(fā)年齡為20～50歲，女性發(fā)病率為男性的2～3倍[5]。突然出現(xiàn)的噪音、情緒壓力、觸覺刺激可誘發(fā)痙攣，患者由于缺乏正常的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)而表現(xiàn)為獨(dú)特的雕像樣或木頭樣跌倒[6]。SPS根據(jù)病因分為自身免疫性、副腫瘤性和隱源性[7]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，SPS分為經(jīng)典型和變異型[5]，經(jīng)典型即為軀干型SPS，變異型包括副腫瘤性SPS、局灶節(jié)段性SPS即僵肢綜合征(SLS)、伴強(qiáng)直及肌痙攣的進(jìn)行性腦脊髓炎(PERM)、僵人疊加綜合征以及抽動(dòng)性(jerk)SPS。SPS診斷主要依據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，輔以電生理檢查、抗體檢測(cè)及對(duì)苯二氮卓類藥物的反應(yīng)，目前尚無(wú)公認(rèn)的指南及共識(shí)，現(xiàn)常用的診斷標(biāo)準(zhǔn)為2009年Dalkas[8]提出的：(1)軸性和四肢肌肉僵硬；(2)噪音、情緒壓力、觸覺刺激后的肌肉痛性痙攣；(3)主動(dòng)肌和拮抗肌出現(xiàn)持續(xù)性運(yùn)動(dòng)單位活動(dòng)(CMUA)；(4)排除其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的肌肉僵硬；(5)采用Western blot或放免方法測(cè)定血清中抗谷氨酸脫羧酶(GAD)抗體(或antiamphiphysin抗體)陽(yáng)性；(6)苯二氮卓類藥物有效。

該患者以下幾方面支持SPS診斷：(1)該患者為41歲女性，年齡及性別符合SPS常見的發(fā)病人群；(2)患者四肢肌肉僵硬，肌張力明顯增高，在聲音及觸覺刺激后出現(xiàn)明顯驚嚇反射，運(yùn)動(dòng)刺激可引起肌肉痛性痙攣；(3)血清GAD65抗體陽(yáng)性；(4)患者在予氯硝西泮后癥狀緩解明顯。

SPS的特征性肌電圖表現(xiàn)為安靜狀態(tài)下主動(dòng)肌和拮抗肌同時(shí)出現(xiàn)CMUA，在臨床上有強(qiáng)直痙攣癥狀的肌肉尤其明顯，故對(duì)椎旁肌、腹直肌等軀干肌肉進(jìn)行檢查有助于提高診斷的敏感度[9]。本例患者未加做中軸肌的肌電圖是該病例的一大缺陷，另外由于苯二氮卓類藥物治療后癥狀明顯緩解以及進(jìn)行肌電圖記錄時(shí)未出現(xiàn)肌肉痙攣，CMUA也可能呈陰性。因此筆者從本例患者獲得體會(huì)：對(duì)于高度懷疑SPS的患者，建議在臨床醫(yī)生的陪同下進(jìn)行連續(xù)記錄主動(dòng)肌和拮抗肌的CMUA，初次肌電圖結(jié)果陰性者，必要時(shí)可復(fù)查同時(shí)予以外界刺激誘發(fā)肌痙攣。

1988年，抗GAD抗體由Solimena等首次在SPS患者血清中發(fā)現(xiàn)，但抗GAD抗體也與小腦共濟(jì)失調(diào)、癲癇、邊緣性腦炎以及一些非神經(jīng)自身免疫性疾病(如1型糖尿病、自身免疫性甲狀腺疾病和惡性貧血)有關(guān)[10]。此外，抗GAD65抗體在大約1.7%的有或無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的普通人群中發(fā)現(xiàn)[11]。雖然抗GAD65抗體對(duì)SPS并非特異，但在經(jīng)典SPS患者中這一抗體的比例大約為60%～80%[5,12,13]；還有大約60%的SPS患者報(bào)告存在抗GAD67抗體[14]。因此，GAD抗體陽(yáng)性對(duì)SPS的診斷具有重要價(jià)值。

本例患者發(fā)現(xiàn)有縱膈腫物，是否應(yīng)該考慮為副腫瘤性SPS呢？另外，依據(jù)臨床表現(xiàn)該如何分型？回顧病史，我們可以發(fā)現(xiàn)該患者并未行抗腫瘤特異性治療，也未行病理學(xué)檢測(cè)證實(shí)縱隔占位病變性質(zhì)，但在5個(gè)月后復(fù)查胸部CT時(shí)發(fā)現(xiàn)縱膈占位較前縮小，由此判斷該縱膈腫物性質(zhì)偏向良性；而患者的神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤抗體譜均為陰性，也不支持副腫瘤性的診斷；此外，在現(xiàn)有的文獻(xiàn)報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，副腫瘤性SPS很少發(fā)現(xiàn)抗GAD抗體[15,16]?；谏鲜鲎C據(jù)，本例SPS患者為副腫瘤性的證據(jù)尚不充分。依據(jù)其臨床表現(xiàn)，我們考慮其為變異型SPS中的jerk-SPS。

過度驚跳對(duì)SPS的診斷并非特異。因此，本例以過度驚跳的SPS，還需要與一些疾病相鑒別，如:(1)過度驚嚇癥：是一種罕見的神經(jīng)遺傳性疾病，據(jù)患者新生兒期或嬰幼兒期起病這一特點(diǎn)可與一些疾病繼發(fā)的驚嚇綜合征鑒別，基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)致病基因即可確診，本病預(yù)后較好，隨年齡增長(zhǎng)大多數(shù)發(fā)育落后的患兒可恢復(fù)正常水平[17]；(2)精神心理疾?。喝绶蛛x(轉(zhuǎn)換)障礙、精神分裂癥等，結(jié)合患者原有的精神疾病病史，通過詳細(xì)的?？撇轶w，以及觀察發(fā)作時(shí)的言行舉止及思維活動(dòng)，可與神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性疾病相鑒別；(3)驚嚇性癲癇：屬于反射性癲癇的一種綜合征[18]，常由突然刺激誘發(fā)，多數(shù)患者伴有先天性腦發(fā)育異常或圍生期腦損傷，根據(jù)患者發(fā)作時(shí)的意識(shí)、肢體運(yùn)動(dòng)癥狀以及癲癇病史，結(jié)合頭部影像學(xué)及腦電圖，可對(duì)其進(jìn)行診斷，本病為藥物難治性癲癇，部分患者手術(shù)治療可有較好療效。

在治療方面，SPS目前尚無(wú)有效治愈方法，苯二氮卓類藥物是目前治療本病的首選藥物，其可通過提高γ-氨基丁酸引起脊髓內(nèi)突觸前抑制來實(shí)現(xiàn)其肌松作用[19]。而對(duì)于GAD抗體陽(yáng)性患者，免疫調(diào)節(jié)治療也是可行治療方法[20]。

我們報(bào)道的是1例罕見的病例，在臨床工作中需要注意提高對(duì)該種現(xiàn)象的認(rèn)識(shí)。當(dāng)患者有過度的驚跳時(shí)，排外其他可能引起過度驚跳的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，需要考慮SPS的可能，避免漏診及誤診。