王德樂，田 樂，朱 輝，曲云霄

(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院二部 神經(jīng)內(nèi)科，吉林 長春130031)

抗N-甲基-D-天門冬氨酸受體(NMDAR) 腦炎是一種進(jìn)展速度較快，且具有潛在致死性的自身免疫性腦炎，臨床表現(xiàn)通常包括精神行為異常，伴有癲癇發(fā)作、意識水平下降、運(yùn)動障礙、自主神經(jīng)不穩(wěn)定和通氣不足。當(dāng)以精神行為異常為首發(fā)癥狀，且表現(xiàn)為認(rèn)知、思維、情感及行為的不協(xié)調(diào)時(shí)，疾病初期易被誤診為精神疾病?，F(xiàn)報(bào)道吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院收治的2例被誤診為精神障礙的抗NMDAR腦炎的患者。

1 病例介紹

病例1：男，17歲，高中生，因“沉默寡言伴興趣減少9 d，胡言亂語1 d”入院。患者入院9 d前出現(xiàn)情緒低落，與他人溝通減少，時(shí)常獨(dú)坐、發(fā)呆，與他人交談時(shí)問答遲緩，同時(shí)伴有飲食不規(guī)律，睡眠差，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院精神科門診，焦慮自評量表(SAS) 32分，抑郁自評量表(SDS) 65分，診斷為“抑郁癥”，予艾司西酞普蘭、舒肝解郁膠囊口服治療1w。患者抑郁情緒未見好轉(zhuǎn)，情感淡漠加重。入院1 d前患者突然出現(xiàn)胡言亂語并伴有自殘行為，后有抽搐發(fā)作，表現(xiàn)為雙上肢屈曲，雙下肢伸直，牙關(guān)緊閉，雙眼上翻，呼之不應(yīng)，持續(xù)約1 min后緩解，共發(fā)作1次。既往：體?。环裾J(rèn)曾出現(xiàn)類似病史，近期無感冒史。入院查體：體溫36.7℃，血壓129/80 mmHg， 意識模糊，有自發(fā)言語，問答欠合作。雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.5 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝等深對稱，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射對稱引出，雙側(cè)病理征陰性，頸無抵抗，布氏征及Kernig征均陰性,余查體不能配合。頭顱核磁共振平掃+增強(qiáng)提示： FLAIR序列右側(cè)海馬表面可疑稍高信號。腦電圖示：(1)背景全導(dǎo)陣發(fā)多量δ活動，兼有多量快活動，睡眠分期不明顯。(2)發(fā)作期雙側(cè)額、顳區(qū)稍多類δ刷樣波。(3)陣發(fā)性慢波，可見類δ樣慢波。腦脊液常規(guī)檢查：壓力200 mmH2O，性狀無色透明，蛋白0.57 g/L，糖、氯正常，潘氏反應(yīng)(++)； 腦脊液免疫球蛋白IgG 235 mg/L。血清、腦脊液NMDA受體抗體陽性(滴度1∶320)，診斷為抗NMDAR腦炎。后行血漿置換治療，共3次；人免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)靜點(diǎn)，共5 d；輔以甲潑尼龍片口服；氯硝西泮片控制抽搐發(fā)作；利培酮口服液控制精神癥狀。入院后前10 d患者精神癥狀明顯，表現(xiàn)為胡亂摸索，嘴角抽搐，周身扭動，無法言語。伴有抽搐發(fā)作。入院后10至20 d抽搐癥狀改善，精神癥狀較前好轉(zhuǎn)。入院第25 d，意識內(nèi)容恢復(fù)，無胡言亂語等精神癥狀后出院，囑其繼續(xù)口服利培酮。2個(gè)月后門診隨訪患者病情平穩(wěn)。

病例2：男，31歲，工人，主因“緊張害怕伴憂慮1個(gè)月，加重伴間斷性躁動3 d”入院?；颊呷朐?個(gè)月前與家人爭吵后出現(xiàn)明顯情緒障礙，表現(xiàn)為坐立不安、緊張害怕、過分擔(dān)心工作及生活，與他人溝通交流時(shí)語速偏快，并出現(xiàn)被害妄想，偶有自言自語。就診于當(dāng)?shù)鼐窨疲瑴ySAS54分，SDS27分。診斷為“焦慮癥”，予口服阿普唑侖片1.2 mg/天治療2周，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，于入院前3 d出現(xiàn)認(rèn)人不清伴煩躁、易怒，無法回憶往事。既往：體??；近期無感冒史。入院查體：躁動狀態(tài)，體溫37℃，血壓130/75 mmHg，意識模糊，雙側(cè)瞳孔等大同圓，直徑約3.0 mm，對光反射靈敏，雙側(cè)額紋、鼻唇溝等深對稱，四肢肌力Ⅴ級，肌張力正常，腱反射對稱引出，雙側(cè)病理征陰性，頸無抵抗，布氏征及Kernig 征均陰性,余查體不能配合。腦電結(jié)果提示：(1)背景腦電節(jié)律變慢、兼有低幅快活動，未檢測到完整睡眠周期；(2)發(fā)作間期右額區(qū)-前顳區(qū)見欠規(guī)則δ波及活動，并少量尖波發(fā)放；(3)背景腦電活動變慢；右側(cè)額區(qū)-顳區(qū)局限性腦功能下降(慢波)；局灶性放電的腦電圖特點(diǎn)(少量)。腦脊液檢查：壓力115 mmH2O，無色透明，蛋白0.24 g/L，葡萄糖3.7 mmol/L,氯136.2 mmol/L，細(xì)胞數(shù)正常，潘氏反應(yīng)(+)，腦脊液免疫球蛋白IgG升高102 mg/L。腦脊液NMDA受體抗體陽性(1∶80)，血清相關(guān)抗體陰性。頭部MRI示未見明顯異常。診斷為抗NMDA受體腦炎。予以人免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)靜點(diǎn)，共5 d；利培酮口服液1 g/d控制精神癥狀，10 d后好轉(zhuǎn)出院，半年后隨訪患者已從事正常工作生活。

2 討論

抗NMDAR腦炎是臨床常見的一種與特異性攻擊NMDA受體的谷氨酸N1亞基抗體有關(guān)的自身免疫性腦炎[1]。流行病學(xué)研究表明，它主要影響中位年齡為21歲的年輕患者[2]，該病通常呈急性或亞急性起病，部分患者呈隱匿起病，病程可在數(shù)周內(nèi)達(dá)峰。青少年和成人通常表現(xiàn)為異常行為(精神病、妄想、幻覺、躁動、攻擊性或緊張癥)，伴煩躁不安和失眠，隨后出現(xiàn)語言障礙、運(yùn)動障礙、記憶障礙、自主神經(jīng)不穩(wěn)定和意識水平下降[3]。癲癇發(fā)作可在發(fā)病期間的任何時(shí)間發(fā)生，但往往在男性中發(fā)生得更早[4]。

本文報(bào)道的2例抗 NMDAR 腦炎，有以下幾個(gè)方面值得關(guān)注:(1)均急性起病，主要臨床表現(xiàn)為精神行為異常，且持續(xù)一周以后相繼出現(xiàn)其他癥狀。(2)伴有癲癇發(fā)作。(3)血及腦脊液抗 NMDAR 抗體陽性。(4)腦電圖檢查存在δ刷樣波。(5)免疫治療后效果顯著。根據(jù) 2016 年 Lancet Neurology 發(fā)表的抗NMDAR 腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，對于抗 NMDAR 抗體陽性患者，當(dāng)出現(xiàn)精神癥狀或認(rèn)知功能障礙、語言功能障礙、癲癇、肌強(qiáng)直或運(yùn)動障礙或姿勢異常、意識下 降、自主神經(jīng)功能障礙或中樞性低通氣功能不足 6 個(gè)主要癥狀群的 4 個(gè)及以上時(shí)，排除其他診斷后可診斷為抗 NMDAR 腦炎。本報(bào)道的2例患者的臨床表現(xiàn)符合主要癥狀群的異常(精神)行為或認(rèn)知功能障礙，言語功能障礙，癲癇及意識水平下降，且血及腦脊液抗NMDAR抗體均陽性，診斷為抗 NMDAR 腦炎成立。

自2007年首次描述以來，抗NMDAR腦炎已經(jīng)支持了自身免疫和谷氨酰胺信號通路異?？赡芘c精神疾病的發(fā)生有關(guān)的觀點(diǎn)[5]?？筃MDAR腦炎和相關(guān)的精神病癥狀是由識別NMDAR GluN1亞基的IgG抗體特異性引起的。Kayser等人對近600例的研究表明，盡管罕見，一些患者在首次疾病發(fā)作或復(fù)發(fā)發(fā)作期間可能只表現(xiàn)出精神癥狀，而沒有任何神經(jīng)系統(tǒng)方面的侵犯，所以與glun1亞單位反應(yīng)的IgG亞型抗體定義的抗NMDAR腦炎患者可單獨(dú)出現(xiàn)精神癥狀[4]，但具體機(jī)制尚不明確。Arren等[6]在一項(xiàng)隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，在已確診的30例抗NMDAR腦炎患者中，有83%的患者表現(xiàn)出早期的精神異常，而大部分患者(67%)應(yīng)用了抗精神病藥物治療，國內(nèi)劉磊等[7]研究亦表示，70%以上的抗NMDAR腦炎患者首發(fā)癥狀表現(xiàn)為精神行為異常。近年來，對于自身免疫性腦炎合并精神癥狀這一系列特殊的臨床表現(xiàn)，甚至有精神病學(xué)者提出自身免疫性精神病(AP)[8]這一概念，其重要性與普遍性可見一斑?？筃MDAR腦炎早期可以精神癥狀起病，伴有癲癇發(fā)作、意識障礙、運(yùn)動障礙、通氣不足和自主神經(jīng)功能紊亂等癥狀，但主要表現(xiàn)為精神行為異常，且精神癥狀持續(xù)時(shí)間一周以上的較為少見。本組病例以精神癥狀首發(fā)，且持續(xù)時(shí)間較長，其他伴隨癥狀出現(xiàn)較晚，給早期診斷帶來困難。

綜上，對急性或亞急性起病，有精神行為異常癥狀的患者，除了考慮精神疾病以外，還需考慮抗NMDAR 腦炎的可能，應(yīng)盡早行血清和腦脊液抗 NMDA 抗體檢測及腦電圖檢查，以明確診斷，避免誤診、漏診。