莊一渝 隋偉靜 崔錦

當(dāng)今快速發(fā)展的醫(yī)療保健需求對醫(yī)療保健專業(yè)人員提出了更多要求。跨專業(yè)的醫(yī)療方案和更高的患者敏銳度要求醫(yī)療保健提供者在各個需求層次、各專業(yè)之間進行協(xié)作和溝通[1]。國際醫(yī)學(xué)教育專委會發(fā)表聲明認為21 世紀的醫(yī)學(xué)教育應(yīng)是跨專業(yè)教育。因此，高等護理教育的人才培養(yǎng)需要依賴于一個跨學(xué)科的教學(xué)團隊。以患者為中心的模式至關(guān)重要，因為它注重全人保健和整合保健的所有方面。這為患者改善身體健康和行為健康、獲得以社區(qū)為基礎(chǔ)的社會服務(wù)和慢性病管理提供了潛力。為了獲得最佳的患者護理結(jié)果，護理需要在不同學(xué)科之間進行協(xié)調(diào)，從而切實提高醫(yī)療質(zhì)量。為了順應(yīng)這一趨勢，重癥護理研究生教育也廣泛關(guān)注跨專業(yè)合作能力的研究。

重癥護理研究生將來面對的重癥監(jiān)護室（inten?sive care unit，ICU）的患者，其病情瞬息萬變且較為嚴重，合并癥或并發(fā)癥多，病死率較高。因此，對重癥護理研究生的?？浦R和技能要求很高，因此，重癥護理需要跨專業(yè)多部門的協(xié)作，多學(xué)科醫(yī)護人員根據(jù)患者的病情特點和個體化需求制定整體化干預(yù)措施改善患者的預(yù)后，促進轉(zhuǎn)歸，提高照護品質(zhì)。大量證據(jù)支持跨專業(yè)合作方法作為向復(fù)雜性和需求日益多樣化的重癥監(jiān)護患者提供高質(zhì)量的關(guān)鍵組成部分[2]。ICU 護士作為跨專業(yè)團隊間的協(xié)調(diào)者和推動者，在團隊中各個成員之間架起溝通的橋梁，從而有效促進ICU專科護理實踐的發(fā)展，提高護士的臨床工作能力和判斷力，提高醫(yī)生和患者及家庭的滿意度，最終維持和促進患者健康[3]。因此，關(guān)注重癥護理研究生培養(yǎng)中的跨專業(yè)合作知識、技能以及教育至關(guān)重要。本文對國內(nèi)外相關(guān)跨專業(yè)合作的前言研究做一綜述，并提出思考和建議，以期為重癥護理的高等教育發(fā)展提供參考。

1 國內(nèi)外跨專業(yè)合作的研究進展

1.1 概念定義 跨專業(yè)合作一般是指兩種或兩種以上醫(yī)療專業(yè)人員作為保健服務(wù)的提供者，對于保健服務(wù)需求方在生理、心理和社會等多重問題中，共同規(guī)劃共同參與，從而共同解決問題的一種多學(xué)科合作模式[4]。跨專業(yè)合作中由具有重疊專業(yè)知識的醫(yī)療保健專業(yè)人員組成的團隊提供照護，并感謝其他團隊成員作為合作伙伴在實現(xiàn)共同目標方面的獨特貢獻[2]。它強調(diào)的是健康領(lǐng)域的不同專業(yè)人員通過緊密合作或網(wǎng)絡(luò)化聯(lián)結(jié)的關(guān)系。當(dāng)ICU跨專業(yè)團隊提供護理時，大量數(shù)據(jù)支持改善患者水平的結(jié)果。重癥監(jiān)護護士、高級實踐護士、藥劑師、呼吸治療師、康復(fù)專家、營養(yǎng)師、社工或護工、個案管理師、精神衛(wèi)生?？谱o士、重癥監(jiān)護醫(yī)師和非重癥監(jiān)護醫(yī)師均為患者照護提供獨特的專業(yè)知識和觀點，因此，在一個患者及家屬均有高需求的ICU 醫(yī)療環(huán)境中，跨專業(yè)合作團隊發(fā)揮著重要作用。許多重要的ICU 質(zhì)量改進計劃需要跨專業(yè)的方法，包括覺醒和呼吸協(xié)調(diào)、譫妄、早期活動和家庭賦權(quán)集束化護理、跨專業(yè)合作實踐、基于ICU 單元的質(zhì)量改進計劃、患者和家庭咨詢委員會、臨終照護、協(xié)調(diào)鎮(zhèn)靜蘇醒和自主呼吸試驗、院內(nèi)轉(zhuǎn)運和護理過渡期照護等。在以上ICU 跨專業(yè)合作豐富的實踐應(yīng)用中，跨專業(yè)合作存在的局限和困境也被逐漸發(fā)現(xiàn)。因此，應(yīng)在前期開展跨專業(yè)教育，提高料團隊對于跨專業(yè)合作的準備度，切實加強ICU的跨專業(yè)合作。

跨專業(yè)教育是指衛(wèi)生專業(yè)學(xué)生跨學(xué)科的共享學(xué)習(xí)經(jīng)驗，以專業(yè)認同、強大臨床團隊的培訓(xùn)計劃和改善健康結(jié)果為目標。澳大利亞教育家比格斯則提出了相適應(yīng)的的預(yù)備-過程-結(jié)果三因素理論模型，在后續(xù)研究中逐漸被認可[5]。這個理論模型認為跨專業(yè)教育的實施與評價包括學(xué)習(xí)預(yù)備、學(xué)習(xí)過程和學(xué)習(xí)結(jié)果?？鐚I(yè)教育的重點在于需要實踐者理論與實踐相結(jié)合，同時能夠體現(xiàn)不同專業(yè)的亮點和特色，提高跨專業(yè)合作準備度，最終實現(xiàn)有效合作。跨專業(yè)合作組織曾多次提出并強調(diào)了跨專業(yè)教育的價值認同能力、角色認知能力、溝通能力和合作能力等四個核心能力。以上是跨專業(yè)教育過程的根基與核心，是設(shè)置跨專業(yè)教育骨干課程的重要依據(jù)[6]。當(dāng)醫(yī)療團隊成員間認同和理解各自角色，并通過恰當(dāng)高效的溝通進行合作時，患者更易獲得安全且高質(zhì)量的照護服務(wù)[7]。參與跨專業(yè)教育團體可能會影響專業(yè)身份的發(fā)展，包括提高對自己專業(yè)特定能力的認識以及將專業(yè)角色社會化?？鐚I(yè)教育是一個動態(tài)的社會過程，與重癥護理研究生學(xué)生在跨專業(yè)教育小組中的成員資格有關(guān)。跨專業(yè)合作的目標是使所有衛(wèi)生專業(yè)學(xué)生做好準備，使學(xué)生能夠認同他們的專業(yè)，并創(chuàng)造一個安全的地方來深入了解其他專業(yè)的能力[8]。這為建立更安全、更好的以病人為中心的護理這一共同目標共同努力，有效提高患者的健康結(jié)局[9]。

1.2 重癥護理跨專業(yè)合作的研究現(xiàn)狀

1.2.1 跨專業(yè)合作能力理論框架 要改善臨床中各醫(yī)療團隊中的跨專業(yè)合作，其跨專業(yè)核心能力框架的構(gòu)建和應(yīng)用是必不可少的。此外，還應(yīng)該開展跨專業(yè)教育提高跨專業(yè)合作準備度，切實評估、指導(dǎo)和改善團隊人員跨專業(yè)學(xué)習(xí)能力水平[10]。作為跨專業(yè)教育的指導(dǎo)工具，在美國、加拿大、澳洲和英國等發(fā)達國家的醫(yī)療機構(gòu)均會采用跨專業(yè)合作能力框架[11]，它為實現(xiàn)各跨專業(yè)合作提供了一個共同視角和行動指南[12]。1999年美國學(xué)者最早構(gòu)建跨專業(yè)核心能力框架，并于2011 年進行內(nèi)容上的更新[17]。2018 年日本學(xué)者發(fā)表了適用于亞洲文化環(huán)境的跨專業(yè)合作能力框架[13]。目前以上學(xué)者所構(gòu)建的跨專業(yè)合作能力框架在應(yīng)用對象上多是針對各醫(yī)學(xué)專業(yè)的在校生，在教育思想、目標上具有一定的共同性，但同時也由于政治、經(jīng)濟和社會因素等差異，不同能力框架的構(gòu)建方法學(xué)、內(nèi)容和關(guān)鍵點亦存在區(qū)別[14]。通過有效的核心能力框架指導(dǎo)，跨專業(yè)合作已成為運行良好的醫(yī)療保健系統(tǒng)的重要組成部分，尤其是在有限的財政資源、人口老齡化和慢性病合并癥的情況下，與其他醫(yī)療保健專業(yè)人員一起工作的護理角色至關(guān)重要。通過他們的領(lǐng)導(dǎo)，ICU 護士可以創(chuàng)造一種文化，鼓勵在團隊環(huán)境中支持合作工作的價值觀和榜樣[15]。

1.2.2 跨專業(yè)合作能力主要理論內(nèi)容 跨專業(yè)合作能力的內(nèi)容主要包括以患者為中心、溝通、信任、尊重、相互熟悉、共享決策、權(quán)力分配、任務(wù)特征和環(huán)境。一些要素對于組織間協(xié)作特別重要，例如需要正式化和專業(yè)角色澄清的需要，或者對于跨專業(yè)協(xié)作，例如個人和團隊身份的角色。此外，如何促進組織間協(xié)作可能面臨更大的挑戰(zhàn)，例如在企業(yè)文化、地理距離、流程眾多和正式溝通路徑之間存在差異的情況下，如何實現(xiàn)專業(yè)人士之間的歸屬感是真正實現(xiàn)跨專業(yè)合作中非常重要的一環(huán)。目前，國際上學(xué)者對于跨專業(yè)能力的研究多是從個體視角結(jié)合所在環(huán)境出發(fā)。有學(xué)者認為以患者及家庭為中心的能力應(yīng)是ICU 實現(xiàn)跨專業(yè)合作的先決條件[16]，但這也應(yīng)該是所有醫(yī)療活動開展的首要要求[16]。加拿大學(xué)者認為跨專業(yè)間溝通能力應(yīng)當(dāng)包括語言、態(tài)度、表情，以及由溝通引發(fā)的其他活動等，包括團隊成員之間的平等、互信和尊重的人際關(guān)系，健康的工作環(huán)境以及共享決策和共同擔(dān)責(zé)等[7]。此外，有學(xué)者則將建立融洽人際關(guān)系合構(gòu)建和諧工作氛圍等作為跨專業(yè)團隊合作能力的內(nèi)涵[17]?？鐚I(yè)合作發(fā)生在各種醫(yī)療保健提供者與患者、家庭和社區(qū)合作，跨環(huán)境提供綜合服務(wù)和最高質(zhì)量的護理時，共享領(lǐng)導(dǎo)力應(yīng)當(dāng)是跨專業(yè)合作的重要內(nèi)涵。

1.2.3 跨專業(yè)合作在重癥護理研究生教育中的應(yīng)用 目前，越來越多的研究開始關(guān)注跨專業(yè)教育及跨專業(yè)合作核心能力。其中，重癥醫(yī)學(xué)作為一門新型跨專業(yè)學(xué)科，僅僅用團隊合作并不能真實反映ICU 的合作特點，而跨專業(yè)合作可以替代團隊合作明確指出應(yīng)加強及完善ICU 中的跨專業(yè)合作，提高醫(yī)療照護品質(zhì)，改善患者健康結(jié)局。目前，我國已經(jīng)將跨專業(yè)合作納入了醫(yī)療質(zhì)量管理和控制的指標集中[18]。因此，將跨專業(yè)合作納入各種醫(yī)療保健專業(yè)人員的教育是一個可行的解決方案，有助于克服跨專業(yè)合作過程中的專業(yè)界限和歷史障礙。跨專業(yè)教育大多是發(fā)生在來自兩個或多個專業(yè)的學(xué)生相互學(xué)習(xí)、相互學(xué)習(xí)并相互學(xué)習(xí)以實現(xiàn)有效合作并改善健康結(jié)果時，其目標是讓學(xué)生學(xué)習(xí)如何作為醫(yī)療團隊的協(xié)作成員發(fā)揮作用，并將這些知識和技能帶入他們未來的實踐中[19]。根據(jù)在國際移民組織報告，所有衛(wèi)生專業(yè)人員應(yīng)教育提供以病人為中心的醫(yī)療服務(wù)作為一個跨學(xué)科的團隊成員，強調(diào)基于證據(jù)的實踐、質(zhì)量改進方法和信息。Barwell 等[20]研究在跨專業(yè)教育計劃后評估了學(xué)生的反饋。在學(xué)生層面上不存在等級制度和專業(yè)界限，他們能夠輕松地分享知識并作為一個團隊一起學(xué)習(xí)。跨專業(yè)教育將不同專業(yè)背景醫(yī)務(wù)人員之間互動和學(xué)習(xí)進行整合，是培養(yǎng)跨專業(yè)合作團隊的方法[21]。因此，應(yīng)該將跨專業(yè)教育到護理學(xué)碩士教育中以更早地培養(yǎng)跨專業(yè)合作人才[21]。劉文燕等[22]研究發(fā)現(xiàn)采用跨專業(yè)教育方法對某三甲醫(yī)院護士培訓(xùn)影像學(xué)相關(guān)知識，顯示培訓(xùn)后護士影像相關(guān)測試成績明顯高于培訓(xùn)前，護士對于影像知識及CT 檢查前準備正確率得以提高。護理學(xué)研究生作為高學(xué)歷人才和未來護理行業(yè)的骨干人才，其跨專業(yè)合作教育的質(zhì)量直接影響跨專業(yè)合作的前景。一項橫斷面調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，護理研究生跨專業(yè)學(xué)習(xí)態(tài)度得分明顯高于臨床醫(yī)學(xué)研究生[23]。因此，未來應(yīng)關(guān)注重癥護理跨專業(yè)合作的學(xué)習(xí)準備度，并進行有效的跨專業(yè)教育，促進我國跨專業(yè)合作的發(fā)展。

2 跨專業(yè)合作對我國高等護理教育的啟示

2.1 創(chuàng)建合作平臺 跨專業(yè)合作強調(diào)多學(xué)科合作。已有研究的跨專業(yè)教育的合作對象大多是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)，而目前我國護理學(xué)跨專業(yè)合作相關(guān)實踐較少。隨著時代的發(fā)展和技術(shù)的革新，單維度的護理知識和技能教育無法滿足日益進步的醫(yī)療系統(tǒng)和民眾復(fù)雜的健康需求[24]。因此，未來護理研究生教育應(yīng)當(dāng)借助于互聯(lián)網(wǎng)+逐漸建立多模態(tài)、多維度、多方向的跨專業(yè)教育平臺，打破醫(yī)學(xué)專業(yè)間壁壘，為學(xué)生提供更多廣闊的視角、豐富的知識和提升自我的機會。

2.2 健全跨專業(yè)評估內(nèi)容 目前，我國關(guān)于跨專業(yè)評估內(nèi)容的研究并不完善[25]，在相關(guān)研究中的結(jié)局因素中尚未出現(xiàn)對患者或家庭的評價[5]?？鐚I(yè)教育的教學(xué)計劃強調(diào)跨專業(yè)團隊建設(shè)技能、專業(yè)知識、以患者為中心的護理、服務(wù)學(xué)習(xí)、文化對醫(yī)療保健服務(wù)的影響以及跨專業(yè)的臨床組成部分?；谏鐓^(qū)的經(jīng)驗展示了跨專業(yè)合作如何為患者提供服務(wù)，以及環(huán)境和資源的可用性如何影響一個人的健康狀況?？鐚I(yè)模擬體驗描述了臨床團隊在形成性和總結(jié)性模擬中的技能培訓(xùn)，用于培養(yǎng)溝通和領(lǐng)導(dǎo)技能。以上三種跨專業(yè)模型中成功經(jīng)驗的一個共同主題包括幫助學(xué)生了解自己的專業(yè)身份，同時獲得了解其他專業(yè)人員在醫(yī)療保健團隊中的角色。院系和學(xué)院的承諾，各種日歷協(xié)議、課程規(guī)劃、導(dǎo)師和教師培訓(xùn)、社區(qū)意識、充足的物理空間、技術(shù)和社區(qū)關(guān)系都被確定為項目成功的關(guān)鍵資源?？鐚I(yè)教育最佳實踐的總結(jié)建議包括需要行政支持、跨專業(yè)項目基礎(chǔ)設(shè)施、敬業(yè)的教師，以及承認學(xué)生參與是任何開發(fā)以跨專業(yè)教育為中心的項目成功的關(guān)鍵組成部分。未來我國護理的研究生教育中應(yīng)當(dāng)加強跨專業(yè)合作能力的學(xué)習(xí)和教育，發(fā)展相應(yīng)的評估和監(jiān)督機制，實現(xiàn)護理跨專業(yè)的科學(xué)化、標準化、實用化。

2.3 豐富跨專業(yè)合作教育資源 目前，我國跨專業(yè)合作教育的學(xué)習(xí)資源較為匱乏。國外跨專業(yè)教育的教學(xué)資源一般是成員組織定期召開合作會議，提供跨專業(yè)教育相關(guān)的交流和進展的前沿信息。澳大利亞的跨專業(yè)合作教育實踐網(wǎng)絡(luò)將大學(xué)、訓(xùn)練機構(gòu)、政府以及患者均納入網(wǎng)絡(luò)之中，通過研討會和經(jīng)驗分享等途徑豐富跨專業(yè)教育資源。歐洲的跨專業(yè)合作教育網(wǎng)絡(luò)主要是提供健康照護領(lǐng)域的跨專業(yè)學(xué)習(xí)和教學(xué)資源[5]。我國未來護理研究生教育中可以嘗試將跨專業(yè)教育搭載信息化建設(shè)，借助人工智能或大數(shù)據(jù)技術(shù)建立跨專業(yè)教育的公共資源網(wǎng)站和交互式溝通平臺，提供更多的參與方式。

2.4 加強護理領(lǐng)導(dǎo)力 護理行業(yè)應(yīng)當(dāng)為引領(lǐng)醫(yī)療改革而持續(xù)努力。關(guān)于跨專業(yè)合作，護理人員必須承擔(dān)醫(yī)療團隊中合作伙伴的角色。護理領(lǐng)導(dǎo)者必須具備基本的變革型領(lǐng)導(dǎo)能力，以應(yīng)對與其他職業(yè)合作領(lǐng)導(dǎo)的挑戰(zhàn)。在醫(yī)療團隊中，領(lǐng)導(dǎo)力必須是共享和協(xié)作的，重點是建立信任和共享權(quán)力，因此必須確定共同目標并建立相互信任。團隊成員之間的溝通必須有效且相互尊重。協(xié)作型領(lǐng)導(dǎo)者應(yīng)當(dāng)內(nèi)省自己的個人信念、價值觀和行為，以確保自身有能力鼓勵團隊努力，而不是僅僅依靠自己。這種為團隊的更大利益而工作的能力是變革型領(lǐng)導(dǎo)者的核心能力，而不是僅僅是滿足自己的利益[26]。變革型領(lǐng)導(dǎo)者有助于創(chuàng)造一個支持共擔(dān)責(zé)任的環(huán)境，從而實現(xiàn)跨專業(yè)合作。

3 小結(jié)

目前，國際上跨專業(yè)合作的培養(yǎng)結(jié)合重癥護理研究生教育的課程結(jié)構(gòu)、合作形式及評估非常多樣化。開展重癥護理研究生跨專業(yè)合作教育是必要的，同時也是十分重要的，但是跨專業(yè)合作的實施要順應(yīng)我國當(dāng)前重癥護理的發(fā)展趨勢以及護理研究生的核心需求。未來，希望高等護理教育者依據(jù)以上四點開展跨專業(yè)合作推進工作，通過逐漸豐富跨專業(yè)合作相關(guān)的研究生教育教學(xué)資源，不斷健全跨專業(yè)評估的結(jié)構(gòu)內(nèi)容，并應(yīng)用互聯(lián)網(wǎng)+合作平臺拓展參與形式，切實推進跨專業(yè)合作在重癥護理研究生教育中的發(fā)展。