陳鴻莉，沈 琳，丁林委，王 雲(yún)，喬思雨，張 帥，艾爾扎提·艾爾寶，李綿綿

心律失常是指心臟沖動(dòng)的起源部位、節(jié)律、頻率、傳導(dǎo)的速度或激動(dòng)次序發(fā)生異常[1]，臨床以器質(zhì)性心臟病多見(如心肌炎、心肌病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等)。從中醫(yī)學(xué)的角度看，心律失常屬“心悸”“怔忡”等范疇，病人常覺心中悸動(dòng)，驚惕不安，甚至不能自主，常伴有胸悶、氣短、乏力、煩躁不安等癥狀，甚或出現(xiàn)胸痛、喘促、暈厥等，可呈陣發(fā)性也可持續(xù)存在[2]。嚴(yán)世蕓教授師從中醫(yī)大家張伯臾先生，從事心血管疾病教學(xué)、科研及臨床60余載。嚴(yán)世蕓教授于長期的臨床實(shí)踐中總結(jié)認(rèn)為，心律失常的病機(jī)根本在于氣血的偏虛失和?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》載：“人之所有者，血與氣耳”，《素問·調(diào)經(jīng)論篇》載：“血?dú)獠缓?，百病乃變化而生?！标U明氣血為組成人體的基礎(chǔ)物質(zhì)，內(nèi)傷氣血為百病之源，故臨證主張從氣血論治心律失常。

1 病機(jī)闡微

1.1 氣血傷損，心失榮養(yǎng) 心律失常以心慌為主要表現(xiàn)，病機(jī)與氣血的傷損失調(diào)密切相關(guān)?！夺t(yī)學(xué)正傳》云：“人之一身，皆氣血之所循行，氣非血不行，血非氣不運(yùn)?！睆?qiáng)調(diào)了氣血互根、氣血互用。氣為血之帥，脈中血液需靠充沛的心氣推動(dòng)，充盈的心血灌輸方能流布潤養(yǎng)周身。若風(fēng)寒濕等諸邪內(nèi)犯于心，損及心氣血脈；或先天不足、久病體虛、飲食勞倦、七情內(nèi)傷暗耗機(jī)能，漸致氣虧血虛，心失于榮養(yǎng)，皆可令心動(dòng)失常而見心動(dòng)悸、脈結(jié)代之證，正如《丹溪心法·驚悸怔忡》云：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也。”病久由氣血波及臟腑陰陽，致五臟失和，功能失調(diào)，血?dú)鉄o以運(yùn)行周身，轉(zhuǎn)而化成痰濁、瘀血、水飲等病理產(chǎn)物膠著心脈，使心之氣血更不相順接，滯久令本虛愈甚，虛久使痰瘀復(fù)加，在邪正關(guān)系上形成了惡性循環(huán)。故心律失常的病機(jī)總為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)相兼，本虛以氣血陰陽虧虛為主，其中，氣血失調(diào)為心律失常病因和病機(jī)轉(zhuǎn)歸中的關(guān)鍵因素。

1.2 心與他臟，氣血相關(guān) 心律失常病位雖在心，然關(guān)乎五臟，而心與諸臟的聯(lián)系基點(diǎn)在于氣血。心為君臟，主血脈，《靈樞·邪客》云：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！薄夺t(yī)學(xué)入門》云：“人心動(dòng)則血行于諸經(jīng)?！毙呐c肺、肝、脾、腎以氣血為系，通過心輸血?dú)?、滲灌骨髓的作用將五臟緊密地聯(lián)系起來。心與肺關(guān)聯(lián)于宗氣：心主血脈，肺主呼吸，二臟同居上焦，通過宗氣特有的貫心脈而行呼吸的協(xié)調(diào)功能而相聯(lián)，支撐人體生命活動(dòng)，若肺氣不足，或肺氣壅閉，通調(diào)水道功能失司，致水飲停聚胸中，心氣受阻，心陽被遏，可致心動(dòng)無力而見心悸。心與肝關(guān)聯(lián)于氣血：心屬火，主通身血脈，肝屬木，主疏泄，可助心輸運(yùn)氣血，心與肝子母相系，關(guān)系密切，若長期思郁弗解，氣結(jié)心胸，肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，母病及子，使心氣不利，血行不暢；或肝血虛，不濟(jì)心血，使脈道失充，心脈不利，皆可致心悸不安。心與脾關(guān)聯(lián)于氣血生化：脾土為后天孕生氣血的源泉，生理上心血?dú)獬涫⒉幌⒌臓顟B(tài)依賴于脾胃的運(yùn)化和滋養(yǎng)功能而實(shí)現(xiàn)，若脾胃虛損，化源不足，心血失滋，可見心脾兩虛；或脾虛失運(yùn)，痰瘀內(nèi)生，痹阻心脈，子病及母，心悸由生。心與腎關(guān)聯(lián)于陰陽氣：久虛，過勞傷及腎陰，腎水虧虛，不濟(jì)心火，虛火妄動(dòng)擾神，日久耗傷心之氣陰；腎陽不足，心陽不振；或腎氣衰，心氣乏，均可導(dǎo)致心悸。故嚴(yán)師認(rèn)為心律失常的治療重在調(diào)氣和血，使五臟平和，陰陽協(xié)調(diào)，則心神乃安。

2 辨治主張

2.1 調(diào)氣為先，理血為要 嚴(yán)世蕓教授認(rèn)為心律失常的發(fā)生多以氣機(jī)先病，后累及血脈，出現(xiàn)氣血同病[3]?！鹅`樞·邪客篇》載：“營氣者，泌其津液、注之于脈、化以為血?！薄堆C論》云：“氣為血之帥，血隨氣而運(yùn)行；血為氣之奪，氣得之而靜謐?！薄把搫t神不安而怔忡，有瘀血亦怔忡……神不清明，則虛煩不眠，動(dòng)悸驚惕?！敝赋鰵馓?、氣滯所致的血虛、血瘀、氣血壅遏是心悸的中心病理環(huán)節(jié)，氣病為病之始源，血病為病之本，據(jù)此而提出“調(diào)氣為先，理血為要”的心律失常治療法則，調(diào)氣常用補(bǔ)氣、行氣，理血常用補(bǔ)血、活血、化瘀。嚴(yán)世蕓教授指出單純的氣病多見于心律失常初起、病勢較輕的階段，證以心氣不足，肝郁氣滯多見，當(dāng)氣虛、氣滯進(jìn)一步影響到血液的生化運(yùn)行，可導(dǎo)致氣虛血少、氣虛血瘀、氣滯血瘀，故臨證依據(jù)癥狀特點(diǎn)、疾病病機(jī)，靈活運(yùn)用益氣活血、益氣補(bǔ)血、行氣活血等治法，把握正邪虛實(shí)關(guān)系及兼癥治療合用逐痰、化飲、祛瘀、滋陰、溫陽等法。心律失常的心悸表現(xiàn)或偶發(fā)、或陣作、或持續(xù)，臨床就診屬新發(fā)或偶作者，嚴(yán)師以行氣解郁、補(bǔ)益心氣為主；對于久病時(shí)作者，嚴(yán)師認(rèn)為久病必虛、久病必瘀，病理本質(zhì)以氣血虛滯為主，少見單純實(shí)證，故調(diào)氣理血諸法中，又以益氣活血法運(yùn)用最多[4]。益氣活血為嚴(yán)世蕓教授臨證治療心律失常的基本大法之一，臨床運(yùn)用益氣活血處方常用生黃芪30 g，人參7 g，川芎12 g，桃仁15 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，地龍 12 g，地鱉蟲12 g、葛根15 g等，取法王清任補(bǔ)陽還五湯、血府逐瘀湯。益氣藥中取黃芪善補(bǔ)胸中之氣，兼益脾胃之氣，為補(bǔ)氣要藥；人參善補(bǔ)心氣，使氣運(yùn)則血生；而活血尤善用川芎，以其入心、肝經(jīng)，味辛性陽，“血中氣藥”的屬性，走而不守，可行血海、散瘀結(jié)而利全身血脈，使心脈得暢，心神自安。對于病久入絡(luò)、血瘀甚者，嚴(yán)世蕓教授認(rèn)同張子和“不可畏攻而養(yǎng)病”的觀點(diǎn)，主張適當(dāng)運(yùn)用蟲類藥物[5]，借此類血肉有情之品入絡(luò)搜剔、攻堅(jiān)破積的特點(diǎn)，以助活血。常用蟲類藥物劑量為水蛭3 g、蜈蚣粉2 g(吞服)、地龍12 g、地鱉蟲12 g等，化瘀驅(qū)陳，以通血脈，使心之陰陽氣血復(fù)通。蟲類藥多性猛，易傷正氣，故嚴(yán)世蕓教授臨證運(yùn)用此類藥物必與益氣補(bǔ)血藥共伍，使化瘀而不傷正，補(bǔ)而不滯，以達(dá)到扶正祛邪的目的，亦強(qiáng)調(diào)中病即止。

2.2 善察舌面，以觀氣血 察舌觀面是中醫(yī)病證論治疾病的一大特色，氣血旺盛與否與舌面息息相關(guān)，尤以心為其首。《素問·陰陽應(yīng)象大論》載：“心主脈……在竅為舌?！薄端貑枴ち?jié)藏象論》載：“心者，生之本，神之變也，其華在面?！薄端貑枴の宀厣善份d：“心之合脈也，其榮色也?！敝该餍呐c舌、面的密切關(guān)系，即觀舌、面的變化可通過反映氣血的盛衰而間接了解心的功能狀態(tài)[6]，故嚴(yán)世蕓教授臨床治療心律失常時(shí)尤其重視面診和舌診。舌診常觀察舌體的胖瘦、舌色與苔色、舌苔的薄厚干膩程度，對疾病陰陽寒熱偏屬、臟腑氣血功能的預(yù)判等起輔助性作用。嚴(yán)世蕓教授強(qiáng)調(diào)對舌色暗有瘀斑者，應(yīng)重點(diǎn)觀察舌下絡(luò)脈表現(xiàn)，氣虛型血瘀多見舌下絡(luò)脈淡紫、細(xì)、短，氣滯血瘀型血液多見舌下絡(luò)脈青紫、粗、迂曲；苔中見豎直裂紋之舌象常見于年老的心律失常病人，病機(jī)以氣陰兩虧和血虛不潤多見。面診常觀察面部榮潤度、面色、面紋等。面唇色暗多斑，多以氣血瘀滯肌膚；鼻根橫紋、耳褶心征常見于合并冠心病者；陽盛實(shí)熱者見滿面紅熱，心陰虧火旺者見顴紅潮熱，常并見舌邊尖點(diǎn)狀芒刺征，治法以清熱養(yǎng)陰為主；面色萎黃或偏白，多以脾胃虛弱，氣血虧虛，治法以補(bǔ)虛為主；心律失常病人面色黑而晦暗常見于疾病后期，是心腎陽衰、血脈失溫、氣血凝滯的外在表象，法當(dāng)益氣溫陽活血。

2.3 婦女尤重順肝之氣血 肝為厥陰風(fēng)木之臟，性喜舒暢條達(dá)，職司疏泄與藏血，助心輸運(yùn)氣血。《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，百病不生，一有拂郁，諸病生焉。故人身諸病，多生于郁?！敝赋鰵庥艨缮T病。嚴(yán)世蕓教授通過長期、大量的臨床病例觀察后發(fā)現(xiàn)，肝郁因素在導(dǎo)致女性心律失常諸因素中更為突出。女子以肝為先天，《內(nèi)經(jīng)》：“婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”。女性以血為用，天性血偏不足而有余于氣，情緒易郁易激，加之社會(huì)環(huán)境的影響，氣結(jié)心胸，肝失暢達(dá)，疏泄無端，逆沖心神，可見心肝合病、氣血失調(diào)之證，是導(dǎo)致各類心律失常的重要因素。肝母既病，首沖心子，而致諸端，臨床快速性心律失常病人更易出現(xiàn)心慌、焦慮、情緒易激、寐差、夢多易擾，或伴見經(jīng)、帶異常，沖任失調(diào)等癥狀，故嚴(yán)師臨證辨治女性心律失常重視順肝之氣血?！墩f文解字》謂：“順者，理也……從川?！贝樗?，表示流暢。肝以血為體，以氣為用，為全身氣血升降出入之樞機(jī)。順肝木之氣血即是通過調(diào)肝臟氣機(jī)，理肝之陰血，使肝之氣血如流水般暢通平和，以恢復(fù)肝主疏泄和藏血的機(jī)能，為輔助心共同維持血液運(yùn)行奠定物質(zhì)基礎(chǔ)和功能基礎(chǔ)，使氣血平和，心寧神安。故嚴(yán)師臨證治療各類期前收縮(房性、室性、交界性)因情志不遂者，常用柴胡加龍骨牡蠣湯、逍遙散、歸脾湯、炙甘草湯等化裁，疏肝理氣、鎮(zhèn)驚安神、寧心定悸，藥用柴胡、半夏、川芎、龍骨、牡蠣、琥珀、枳殼、白芍、郁金、當(dāng)歸、香附等，亦合用安神藥中歸屬肝經(jīng)之品，如酸棗仁、夜交藤、合歡花、合歡皮等調(diào)理氣血，心肝合治。

2.4 重視中焦健運(yùn)、元陽充盛在氣血調(diào)理中的作用 《靈樞·玉版》載：“人之所受氣者，谷也；谷之所注者，胃也；胃者，水谷氣血之?！??！秲?nèi)經(jīng)》載：“中焦受氣，取汁變化而赤，是謂血”?！渡鼾S遺書》指出：“脾胃一傷，四臟皆無生氣?！睆?qiáng)調(diào)了脾胃受納水谷、轉(zhuǎn)化氣血、敷布精微以濡養(yǎng)周身的作用，若脾胃虛弱，氣血乏源，致血脈不充，不能濡養(yǎng)心臟；又因心屬君火，脾胃歸土，脾胃傷損，運(yùn)化失司，痰飲漸生，膠著脈道，日久心脈澀而不通，則首累心母，而見心脾合病，易致心悸，甚或胸痹諸疾。故嚴(yán)師臨證重視中焦健運(yùn)，顧護(hù)脾胃，益氣補(bǔ)血。嚴(yán)師認(rèn)為土氣的盛衰是決定心律失常預(yù)后轉(zhuǎn)歸的重要因素，對脾胃調(diào)理應(yīng)著意益氣扶中，調(diào)達(dá)中洲，資其化源，以期土氣復(fù)盛，則精氣輸布機(jī)能旺盛[7]，化生后天氣血，榮養(yǎng)周身臟腑，使心之氣血漸次來復(fù)，化瘀驅(qū)陳，對于心悸癥狀的改善和疾病預(yù)后大有益處。嚴(yán)世蕓教授健運(yùn)中焦主用黃芪30 g、人參7 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸15 g、茯苓15 g、陳皮15 g，或予中成藥補(bǔ)中益氣丸、歸脾湯丸劑30～40粒入草藥同煎，補(bǔ)中益氣生血，滋養(yǎng)心脈。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“陽化氣，氣生血”，陽充盛則氣旺血生，氣血調(diào)和，而腎為元陽之宅，諸陽之本，塑人先天之氣血。心與腎同為少陰經(jīng)所屬，心陽根于腎陽，而腎中元陰以三焦為通路，借助元陽的升發(fā)溫煦作用上入心陰，使心火不至過亢而動(dòng)神，故腎陽的盛衰與否可直接或間接影響到心的功能活動(dòng)。腎陽既充，心陽旺氣足，為神志安寧的基礎(chǔ)；若腎陽不足，心陽不振，心主血脈的功能漸弱，則見心悸、怔忡，久而痰濁血瘀漸生；腎陽偏弱，升發(fā)無力，不能助腎陰上約君火，心火偏熾，燔灼氣血，可有心悸煩躁等證；腎陽衰微，蒸騰氣化失職，水飲內(nèi)聚，上凌心君而動(dòng)悸不安。嚴(yán)世蕓教授指出陽氣衰弱多見于緩慢性心律失常(竇性停搏、傳導(dǎo)阻滯等)、心力衰竭型心律失常、老年性心律失常，疾病的最終進(jìn)程為心腎陽虛血瘀，可見寒象，故對于此類心悸病主張心腎同治，早期干預(yù)。善養(yǎng)陽者，必當(dāng)理陰調(diào)陽，嚴(yán)世蕓教授依據(jù)陰陽互根理論，臨證治療心腎陽虛病人，主張陰陽并調(diào)，尤以調(diào)和腎中元陰元陽為首要，運(yùn)用陽中求陰、陰中求陽之法，使陰平陽秘，以達(dá)到“和”的狀態(tài)[8]。常合附桂八味丸、二仙湯等化裁，溫腎陽藥用淫羊藿、仙茅、鹿角片、補(bǔ)骨脂、肉蓯蓉、巴戟天等；滋腎陰常用熟地、山茱萸、枸杞、淮山藥、炙龜板等；常選配附子、麻黃、細(xì)辛、薤白等品以助通心陽，心腎同調(diào)。

3 驗(yàn)案舉隅

病人，女，29歲，初診時(shí)間：2019年4月8日。病人室性期前收縮射頻消融術(shù)后常覺心悸氣短，伴胸悶、乏力、神疲，頭暈時(shí)作，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)黑曚暈厥，旋即醒后如常，2019年3月查動(dòng)態(tài)心電圖示：竇性心律失常，平均心率61次/min(最慢心率41次/min)，房性期前收縮5 695個(gè)/24 h，>2.0 s停搏24 h 1 178次(最長間歇8.05 s)，故來院診治。診見：期前收縮陣發(fā)、偶見胸悶憋氣、頭暈乏力、善嘆息、輕度焦慮、腰膝酸軟、納差、便稀、月經(jīng)尚調(diào)，面容淡白欠華、舌淡唇白、指甲淡紫，脈弦細(xì)遲。診斷：心悸??；辨證：陽虛血瘀，脾腎不足，肝氣郁結(jié)；治法：益氣溫陽、活血通脈、補(bǔ)脾益腎、疏肝解郁；方用麻黃附子細(xì)辛湯合附桂八味丸、強(qiáng)心飲加減。處方：生麻黃12 g，細(xì)辛10 g，附子12 g，熟地30 g，山萸肉20 g，山藥15 g，豬苓、茯苓各15 g，丹皮15 g，澤瀉15 g，肉桂9 g，桂枝12 g，生黃芪30 g，柴胡12 g，桃仁15 g，酸棗仁15 g，川芎12 g，莪術(shù)15 g，甘草12 g，生地20 g，枳殼15 g，桔梗15 g，牛膝15 g，仙靈脾20 g，鹿角片9 g，補(bǔ)骨脂12 g，白術(shù)、白芍各15 g，麥冬12 g，仙鶴草20 g，景天三七20 g，生曬參7 g，西洋參7 g。每日1劑，水煎早晚分服。

二診(4月24日)：頭暈、黑曚減輕，體力漸增，心悸、胸悶于心情不悅時(shí)明顯，納谷漸馨，大便成形，寐安；舌偏紅、苔薄，脈細(xì)遲。方用麻黃附子細(xì)辛湯合血府逐瘀湯、強(qiáng)心飲加減。處方：生麻黃12 g，細(xì)辛10 g，附子12 g，瓜蔞皮15 g，薤白頭15 g，桂枝12 g，柴胡12 g，桃仁15 g，川芎15 g，莪術(shù)15 g，水蛭9 g，甘草9 g，生地20 g，枳殼15 g，桔梗15 g，牛膝15 g，生黃芪30 g，豬苓、茯苓各15 g，白術(shù)、白芍各15 g，仙靈脾20 g，鹿角片9 g，補(bǔ)骨脂12 g，麥冬15 g，五味子9 g，仙鶴草20 g，景天三七20 g，生曬參7 g，西洋參7 g。每日1劑，左歸丸、逍遙丸各40粒入草藥同煎早晚分服。

三診(5月12日)：心悸減輕，頭暈、黑曚消失，胸悶、嘆息減輕，氣急仍有，納可、便調(diào)、寐安；舌紅苔薄，脈細(xì)遲。4月24號方去麥冬、五味子，加炙龜板15 g，生麻黃改用15 g，細(xì)辛改用12 g，附子改用15 g，加茶樹根20 g，桑寄生30 g，知母、黃柏各12 g。每日1劑，左歸丸、逍遙丸各40粒入草藥同煎早晚分服。

此后常以本方隨癥加減治療，癥情平穩(wěn)，黑曚未作。病人2019年7月12日復(fù)查動(dòng)態(tài)心電圖示：平均心率74 次/min，24 h未見>2.0 s停搏，最慢心率55次/min，ST-T未見異常。

按語：病人先天心腎不足，術(shù)后傷損氣血，血瘀陽遏，心陽不振，見心悸氣短、胸悶憋氣、乏力；心腎陽俱虛，血脈失溫，脾陽受累，見畏寒肢冷、腰膝酸軟、便??；氣虛血弱，清空失養(yǎng)，見黑曚，舌脈據(jù)為佐證。嚴(yán)世蕓教授綜合四診后擬定益氣溫陽、活血通脈的治療原則。初診以麻黃附子細(xì)辛湯散寒通陽、附桂八味丸溫益心腎，在黃芪、人參大補(bǔ)心氣的基礎(chǔ)上，合用強(qiáng)心飲溫脾腎、利水濕、行心血。強(qiáng)心飲[9]為嚴(yán)世蕓教授所創(chuàng)治療心衰病效方(由附子、豬苓、茯苓、白術(shù)、白芍、仙靈脾、補(bǔ)骨脂、鹿角片、川芎等組成)，此方顧心腎陽氣之本虛，兼重瘀血水飲之標(biāo)實(shí)，臨床用于心律失常、冠心病等心血管疾病中證屬元陽衰弱、氣血不足者，效亦堪佳。此例病人為年輕女性，考慮其存在肝氣不疏的情況，方中柴胡、枳殼、桔梗、牛膝疏肝理氣，升降相因；氣滯、氣虛必致血瘀，故以川芎、景天三七、桃仁活血通脈，二診入水蛭疏絡(luò)逐邪，酌增活血力度；伍仙鶴草補(bǔ)虛收斂，以防活血行氣藥耗血?jiǎng)友豢种T益氣養(yǎng)血溫陽品有耗氣傷陰之弊，故常入西洋參、麥冬、五味子、知母等益氣調(diào)血、養(yǎng)心護(hù)陰。嚴(yán)師遣方用藥，重在補(bǔ)益心腎，以大劑溫補(bǔ)之藥培元扶陽，配合調(diào)氣理血、化瘀通脈，標(biāo)本兼顧。縱覽全局，體現(xiàn)臟腑同治、氣血同調(diào)、陰陽同求之理。