洪詩(shī)卉，伍 鋒，樊 民

動(dòng)脈粥樣硬化是一種慢性炎癥性疾病，盡管多年以來(lái)在動(dòng)脈粥樣硬化的預(yù)防和治療領(lǐng)域已經(jīng)有許多深入的研究，但其仍是世界范圍內(nèi)死亡的主要原因[1]。當(dāng)前治療動(dòng)脈粥樣硬化的主流策略是采用他汀類(lèi)藥物治療，但其常引起肝損傷、肌痛等不良反應(yīng)，且強(qiáng)化降脂治療后仍存在較高的殘余風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。因此，單純他汀類(lèi)藥物已無(wú)法滿(mǎn)足所有需求，需要尋找更有針對(duì)性的治療策略。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展，動(dòng)脈粥樣硬化的生物治療得到深入的發(fā)展，效果顯著，安全性好[4]。生物治療包括細(xì)胞治療和非細(xì)胞治療，其中非細(xì)胞治療又分為抗體、疫苗、基因修飾等內(nèi)容。

1 細(xì)胞治療

1.1 基于組織修復(fù)和血管新生的干細(xì)胞治療 近年來(lái)，干細(xì)胞技術(shù)作為第3種醫(yī)療手段，為許多“頑疾”帶去了治療的希望，而其與動(dòng)脈粥樣硬化對(duì)抗的表現(xiàn)也毫不遜色，展現(xiàn)了干細(xì)胞用于動(dòng)脈粥樣硬化的巨大潛力[5]。干細(xì)胞治療的主要作用機(jī)制是改善自我修復(fù)、促進(jìn)血管新生。近年的研究多采用間充質(zhì)干細(xì)胞(MSCs)、內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPCs)、脂肪源性干細(xì)胞(ADSCs)等作為種子細(xì)胞，回輸?shù)絼?dòng)脈粥樣硬化誘發(fā)的缺血部位，通過(guò)旁分泌作用刺激組織自我修復(fù)和血管新生。

1.1.1 MSCs MSCs是多能細(xì)胞的一種亞群，幾乎可以從所有的人體器官和組織中分離出來(lái)，具有再生、多向分化和免疫調(diào)節(jié)特性，被認(rèn)為是目前最有潛力的動(dòng)脈粥樣硬化替代治療方法之一。MSCs在炎癥等環(huán)境的刺激下通過(guò)分泌多種可溶性小分子物質(zhì)、囊泡結(jié)構(gòu)物質(zhì)等旁分泌作用靶向EPCs、血管內(nèi)皮細(xì)胞、血管平滑肌細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T細(xì)胞等參與炎癥反應(yīng)、免疫作用調(diào)節(jié)，進(jìn)而發(fā)揮動(dòng)脈粥樣硬化保護(hù)作用。近年來(lái)，有研究表明MSCs亦可通過(guò)減少內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激和內(nèi)皮-間充質(zhì)轉(zhuǎn)化(EndMT)來(lái)改善棕櫚酸(PA)誘導(dǎo)的內(nèi)皮脂肪毒性，抑制內(nèi)皮功能障礙[6]，抑制巨噬細(xì)胞焦死穩(wěn)定斑塊等機(jī)制起作用。相比單純骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(BM-MSCs)或BM-MSCs+順式-9、trans-11，ADSCs更適合移植治療動(dòng)脈粥樣硬化[7]。

1.1.2 EPCs EPCs是一類(lèi)具有高增殖潛能的前體細(xì)胞。在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展過(guò)程中，存在修復(fù)損傷內(nèi)皮的EPCs耗竭，即EPCs依賴(lài)性的動(dòng)脈修復(fù)缺乏。pCMV6介導(dǎo)的二甲基精氨酸二甲基氨基氫化酶(DDAH2)基因過(guò)表達(dá)可以促進(jìn)EPCs歸巢，提高分化內(nèi)皮的完整性[8]。過(guò)表達(dá)骨鈣素的EPCs分泌的外泌體促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞增殖、EPCs遷移和血管形成[9]。有研究表明，EPCs不但可以分化為內(nèi)皮細(xì)胞，還可以轉(zhuǎn)分化為平滑肌祖細(xì)胞，再分化為平滑肌細(xì)胞，參與斑塊的形成[9]。盡管如此，研究者仍有理由推測(cè)，動(dòng)員內(nèi)源性EPCs或補(bǔ)充外源性EPCs可能是防治動(dòng)脈粥樣硬化的有效措施。

1.1.3 ADSCs 脂肪組織來(lái)源的間質(zhì)細(xì)胞被認(rèn)為是一種潛在的對(duì)心血管修復(fù)有用的干細(xì)胞來(lái)源。大量研究顯示，ADSCs主要位于機(jī)體血管外周，且具有分化為內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞等血管細(xì)胞的潛能，在血管發(fā)生和血管生成過(guò)程中起重要作用。鑒于此，很多學(xué)者把其看作是特定的血管干細(xì)胞(vascular stem cells，VSCs)[10]。EPCs在血管受損后，“遠(yuǎn)水難救近火”，然而位于血管外周的脂肪組織中有大量的ADSCs，且ADSCs具有取材方便、創(chuàng)傷小、來(lái)源充足以及良好的免疫獲免性等優(yōu)勢(shì)，具有更顯著、更全面、更有效的血管新生潛能，其可以通過(guò)分化為內(nèi)皮系細(xì)胞、旁分泌干細(xì)胞生長(zhǎng)因子、基質(zhì)衍生因子-1、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子促進(jìn)血管形成[11]。

然而干細(xì)胞治療動(dòng)脈粥樣硬化仍存在較多難題尚未解決，如干細(xì)胞移植后存活率低，趨向性較差，只有不到1%的移植細(xì)胞真正到達(dá)了靶組織，大部分移植細(xì)胞被困在肝、脾和肺，即使是歸巢并移植到梗死區(qū)的干細(xì)胞也沒(méi)有表現(xiàn)出任何證據(jù)表明其轉(zhuǎn)化為新的心肌細(xì)胞。因此，仍需要大量的研究進(jìn)一步解決。

1.2 基于調(diào)節(jié)炎癥的細(xì)胞治療

1.2.1 巨噬細(xì)胞 近年來(lái)，研究表明巨噬細(xì)胞在動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展中起關(guān)鍵作用，斑塊內(nèi)微環(huán)境因素的刺激下，表現(xiàn)出不同的極化狀態(tài)，即具有促炎作用的M1型；具有抗炎作用的M2型(M2型巨噬細(xì)胞能縮小斑塊，增強(qiáng)斑塊穩(wěn)定性)；能促進(jìn)氧化應(yīng)激的MHEM型；具有雙重作用的M4型；作用于動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展而產(chǎn)生的磷脂Mox型。促進(jìn)巨噬細(xì)胞向M2極化可在動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展中呈現(xiàn)保護(hù)作用，這可能與RhoA通路有關(guān)，如西紅花苷、姜黃素、人參皂苷Rg3等中藥成分，以及一些已被臨床證實(shí)用于治療其他疾病的藥物也被發(fā)現(xiàn)通過(guò)該通路起抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用，如西格列汀、利拉魯肽、二甲雙胍等[12]，抗炎基因蛋白酪氨酸磷酸酶非受體2型(PTPN2)[13]、心肌蛋白相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子A(MRTF-A)[14]等可以調(diào)控該通路。

1.2.2 B細(xì)胞 B細(xì)胞具有抗動(dòng)脈粥樣硬化和促動(dòng)脈粥樣硬化的雙重功能，這與其B細(xì)胞亞群的屬性有關(guān)。B1細(xì)胞和邊緣區(qū)B細(xì)胞被認(rèn)為對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化有保護(hù)作用，而毛囊B細(xì)胞和天然反應(yīng)激活劑B細(xì)胞被證明促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化。B細(xì)胞通過(guò)抗體產(chǎn)生、細(xì)胞因子釋放和抗原呈遞以及B細(xì)胞獨(dú)特的適應(yīng)高脂血癥和炎癥環(huán)境的方式參與動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。近年來(lái)，靶向B細(xì)胞作用于動(dòng)脈粥樣硬化效果顯著。

1.2.3 T細(xì)胞 研究表明Th1細(xì)胞、CD4+CD28-T細(xì)胞和自然殺傷性T細(xì)胞(NKT細(xì)胞)具有促動(dòng)脈粥樣作用，而Th2細(xì)胞和調(diào)節(jié)T細(xì)胞(Treg細(xì)胞)具有動(dòng)脈粥樣保護(hù)作用[15]；CD8+T細(xì)胞浸潤(rùn)已被鑒定為小鼠和人類(lèi)動(dòng)脈粥樣硬化的特征，在動(dòng)脈粥樣硬化早期，CD8+T細(xì)胞促進(jìn)巨噬細(xì)胞聚集，發(fā)揮細(xì)胞毒作用，促進(jìn)巨噬細(xì)胞死亡，形成壞死核心。抗體介導(dǎo)的CD8+T細(xì)胞耗損可以改善動(dòng)脈粥樣硬化[16]。T細(xì)胞的關(guān)鍵調(diào)節(jié)劑半乳凝素-9(Gal-9)通過(guò)清除促炎T細(xì)胞，增加Treg細(xì)胞的數(shù)量，促進(jìn)巨噬細(xì)胞向M2極化等機(jī)制發(fā)揮抗動(dòng)脈粥樣硬化作用[17]。B細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞利用細(xì)胞表面主要組織相容性Ⅱ型抗原(MHCⅡ)和CD40相互作用促進(jìn)高脂小鼠動(dòng)脈粥樣硬化，因此，靶向B細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞相互作用可能是限制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展的治療策略[18]。

1.2.4 樹(shù)突狀細(xì)胞(dendritic cell，DC) 樹(shù)突狀細(xì)胞的成熟有助于動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。白細(xì)胞介素-37(IL-37)通過(guò)白細(xì)胞介素-1受體8(IL-1R8)-Toll樣受體4(TLR4)-核轉(zhuǎn)錄因子-κB(NF-κB)通路抑制樹(shù)突狀細(xì)胞成熟，減輕ApoE-/-小鼠動(dòng)脈粥樣硬化[19]。樹(shù)突狀細(xì)胞自噬破壞誘導(dǎo)一種反調(diào)節(jié)反應(yīng)，維持高脂飲食下低密度脂蛋白(LDL)受體基因敲除(LDLR-/-)小鼠的免疫穩(wěn)態(tài)，并限制動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生。在樹(shù)突狀細(xì)胞中選擇性調(diào)節(jié)自噬可能是一個(gè)有效的治療靶點(diǎn)[20]。

1.2.5 血小板 血小板除了止血功能外，還參與了動(dòng)脈粥樣硬化的早期過(guò)程，通過(guò)分泌大量趨化因子，包括CXC趨化因子配體(CXCL)4或血小板因子4(PF4)、趨化因子配體L5(CCL5)、CXCL12或基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1 α(SDF-1 α)、CXCL16等啟動(dòng)或促進(jìn)血管損傷部位的局部炎癥過(guò)程[21]；誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞中的細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)抑制因子3(SOCS3)通過(guò)促進(jìn)巨噬細(xì)胞偏向M1炎性表型[22]等途徑參與動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展。因此，血小板應(yīng)該仍然是一級(jí)預(yù)防方法的主要靶點(diǎn)。當(dāng)前研究表明可以靶向Bcl-xL促進(jìn)血小板凋亡，選擇性減少循環(huán)血小板，從而降低糖尿病病人動(dòng)脈粥樣硬化和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)[23]。

2 非細(xì)胞治療

2.1 抗體

2.1.1 前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)相關(guān)單克隆抗體

2.1.1.1 依洛尤單抗 2018年7月31日，中國(guó)國(guó)家藥品監(jiān)督管理局(NMPA)批準(zhǔn)依洛尤單抗(Evolocumab，瑞百安?/Repatha?)可在國(guó)內(nèi)獲批用于治療成人或12歲以上青少年純合子型家族性高膽固醇血癥(HoFH)；2019年1月24日，安進(jìn)公司(Amgen)宣布NMPA批準(zhǔn)其新的適應(yīng)證，用于成人動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)的治療，以降低心肌梗死、腦卒中和冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建的風(fēng)險(xiǎn)。Evolocumab成為首個(gè)獲得ASCVD適應(yīng)證的PCSK9抑制劑。Evolocumab已被證明可有效降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平，并進(jìn)一步降低心肌梗死和腦卒中風(fēng)險(xiǎn)。FOURIER研究納入25 096例病人，中位隨訪(fǎng)2.2年，與他汀類(lèi)+安慰劑組相比，他汀類(lèi)+Evolocumab組脂蛋白(a)[Lp(a)]降低26.9%，心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)降低27.0%，腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低21.0%，冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建風(fēng)險(xiǎn)降低22.0%；FOURIER研究亞組分析結(jié)果顯示，Evolocumab在亞洲人群中降低心血管事件的有效性和安全性與非亞洲人群一致[24]。但也有研究表明，盡管服用Evolocumab后可明顯降低LDL-C，但存在動(dòng)脈壁持續(xù)炎癥[25]。

2.1.1.2 Alirocumab Alirocumab是人類(lèi)單克隆抗體的IgG1型，也是PCSK9抑制劑。在皮下給予Alirocumab后，游離PCSK9的最大抑制發(fā)生在4～8 h內(nèi)，并且具有17～20 d的表觀(guān)半衰期。抑制是劑量依賴(lài)性的，抗體通過(guò)循環(huán)分布，并通過(guò)與其靶標(biāo)結(jié)合以低濃度消除，并通過(guò)蛋白水解途徑以較高濃度消除[26]。在對(duì)18 924例心血管疾病病人平均隨訪(fǎng)2.8年后發(fā)現(xiàn)，使用Alirocumab治療后明顯降低主要心血管不良事件和死亡率[27]。在既往有急性冠脈綜合征并接受高強(qiáng)度他汀類(lèi)藥物治療的病人中，接受Alirocumab的病人復(fù)發(fā)缺血性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)比接受安慰劑的病人低[15]。

2.1.2 血管生成素樣蛋白3(Angptl3)單抗 Evinacumab是Angptl3的抑制劑。治療24周后LDL-C下降47.1%，膽固醇下降43.4%，載脂蛋白B、非高密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和總膽固醇水平也顯著降低，并且該抗體治療總體耐受性良好，最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是流感樣疾病，但也僅有11%接受Evinacumab治療的病人出現(xiàn)該反應(yīng)[28]。目前，食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)其作為結(jié)合子型家族性高膽固醇血癥(HoFH)病人的輔助用藥。

2.1.3 白細(xì)胞介素-1(IL-1)相關(guān)單克隆抗體 IL-1能夠特異性地促進(jìn)血管粥樣硬化斑塊的形成、生長(zhǎng)和破裂，這是缺血性心血管并發(fā)癥的原因[29-30]。白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)和白細(xì)胞介素-1α(IL-1α)在動(dòng)脈粥樣硬化病變中均高表達(dá)，并通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞表達(dá)黏附分子促進(jìn)白細(xì)胞募集[31]；臨床實(shí)驗(yàn)證據(jù)表明，這些效應(yīng)可以被IL-1β抑制劑逆轉(zhuǎn)，因此，選擇性藥物封鎖是抑制動(dòng)脈粥樣硬化病變進(jìn)展的合適治療策略[30]。

2.1.3.1 Canakinumab Canakinumab是一種靶向IL-1β的單克隆抗體，CANTOS研究表明，每3個(gè)月150 mg的Canakinumab可明顯降低心血管事件的復(fù)發(fā)率及血脂水平[31]，該結(jié)果是通過(guò)白細(xì)胞介素-6(IL-6)信號(hào)通路介導(dǎo)的[32]。一項(xiàng)對(duì)CANTOS研究的二次分析表明，采用Canakinumab治療的病人中，相較于超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)濃度≥2 mg/L的病人，hs-CRP<2 mg/L的病人主要心血管不良事件減少了25%，心血管死亡率和全因死亡率都降低了31%[33]。

2.1.3.2 Anakinra Anakinra是IL-1受體拮抗劑(IL-1Rα)，可以阻止IL-1α和IL-1β與白介素1受體Ⅰ(IL-1R1)的結(jié)合[34]。Anakinra可以降低膽固醇，這可能與骨髓和脾臟中的單核細(xì)胞增多有關(guān)；增加動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性，這與脾髓外骨髓生成減少引起的循環(huán)單核細(xì)胞減少有關(guān)[35]。CANTOS研究顯示了一種潛在的危險(xiǎn)，Canakinumab的使用增加了機(jī)會(huì)性感染的風(fēng)險(xiǎn)，但概率很小。

2.1.3.3 Rilonacept Rilonacept是一種皮下注射的可溶性融合蛋白，由IL-1R1胞外部分的配體結(jié)合域，和IL-1受體輔助蛋白(IL-1RAcP)呈線(xiàn)性連接至人免疫球蛋白G1(IgG1)的Fc結(jié)合域。通過(guò)充當(dāng)一種可與IL-1α和IL-1β結(jié)合的受體來(lái)抑制IL-1的信號(hào)傳導(dǎo)，從而阻斷其與細(xì)胞表面IL-1受體相互作用。Rilonacept的Ⅱ期臨床試驗(yàn)中取得積極結(jié)果，試驗(yàn)結(jié)果顯示，在6個(gè)月的治療期間，與病人的自然病史相比，接受Rilonacept治療病人的心包炎發(fā)生率從每年3.9次降至低于每年0.18次[36]。此外，Rilonacept可明顯降低C反應(yīng)蛋白(CRP)水平，從而改善動(dòng)脈粥樣硬化病人動(dòng)脈功能。也有試驗(yàn)表明，抗IL-1藥物可能由于反彈現(xiàn)象而使不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，但這是基于對(duì)少數(shù)事件的事后分析，并沒(méi)有得到所有其他相關(guān)試驗(yàn)的支持。此外，成本問(wèn)題也限制了這些治療策略在臨床的實(shí)際應(yīng)用。

2.1.4 核苷酸結(jié)合寡聚化結(jié)構(gòu)域樣受體蛋白3(NLRP3)炎性小體單抗 NLRP3是由細(xì)胞內(nèi)模式識(shí)別受體(PRR)誘導(dǎo)的多種蛋白組成的復(fù)合體，能促進(jìn)細(xì)胞因子IL-1β、白細(xì)胞介素-18(IL-18)的前體分泌和成熟[37]。

2.1.5 IgM E06單抗 IgM E06是以氧化磷脂(OxPL)的磷酸膽堿頭基團(tuán)為抗原的天然抗體，研究表明IgM E06可以使動(dòng)脈粥樣硬化病變發(fā)生率減少。主動(dòng)脈瓣超聲心動(dòng)圖和組織學(xué)檢查顯示，IgM E06可以減少了主動(dòng)脈瓣鈣化，降低腹膜巨噬細(xì)胞中膽固醇的積累和氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)的體內(nèi)攝取，腹膜和主動(dòng)脈巨噬細(xì)胞的炎癥表型均減少。血清淀粉樣蛋白A降低32%，提示全身炎癥減輕。IgM E06有助于減少全身炎癥，延緩動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈狹窄的進(jìn)展[38]。

2.1.6 CD抗體 CD3-Ab治療通過(guò)減少CD4+T細(xì)胞和增加Treg細(xì)胞的比例誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化的快速消退[39]。研究表明，動(dòng)脈粥樣硬化的形成與CD47的上調(diào)有關(guān)，CD47封閉抗體可以使病變血管組織的清除正?；?，并改善多只小鼠的動(dòng)脈粥樣硬化[40]。

2.2 疫苗 動(dòng)脈粥樣硬化過(guò)程存在自身免疫成分，可通過(guò)免疫方法(包括接種疫苗)進(jìn)行調(diào)控。因疫苗具有抗原特異性，可以靶向提供長(zhǎng)期治療，并對(duì)機(jī)體產(chǎn)生較少的副反應(yīng)。

2.2.1 針對(duì)PCSK9的疫苗

2.2.1.1 PCSK9Qβ -003 PCSK9Qβ -003是一種靶向PCSK9的治療性疫苗，該疫苗能明顯降低ApoE-/-小鼠的總膽固醇和LDL-C，減小斑塊大小，增加斑塊穩(wěn)定性，降低巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)、單核細(xì)胞趨化蛋白-1、腫瘤壞死因子-α的表達(dá)，減少ApoE-/-小鼠主動(dòng)脈病變區(qū)細(xì)胞凋亡，其機(jī)制為PCSK9Qβ -003上調(diào)肝臟X受體和ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)體A1的表達(dá)水平[41]。

2.2.1.2 抑制PCSK9的多肽疫苗 該疫苗由短肽結(jié)合鎖眼帽貝血青素(KLH)作為載體蛋白組成。在ApoE-/-小鼠中加入佐劑接種疫苗，可顯著誘導(dǎo)抗PCSK9抗體反應(yīng)，血漿總膽固醇、極低密度脂蛋白(VLDL)和乳糜微粒(CM)水平持續(xù)下降達(dá)24周，免疫小鼠細(xì)胞表面LDL受體表達(dá)顯著增加。用KLH而非PCSK9作用于ApoE-/-小鼠，可以誘導(dǎo)γ干擾素(INF-γ)和白細(xì)胞介素-4(IL-4)的產(chǎn)生[42]。

2.2.1.3 與米脂質(zhì)體結(jié)合的PCSK9-tetanus融合的免疫原性肽(L-IFPTA+) 該疫苗為免疫原性融合PCSK9-tetanus的免疫原性肽使用DSPE-PEG-馬來(lái)酰亞胺脂質(zhì)(L-IFPT)在納米脂質(zhì)體表面結(jié)合，并吸附到水凝膠(R)上而形成的一種疫苗，在嚴(yán)重動(dòng)脈粥樣硬化小鼠體內(nèi)產(chǎn)生長(zhǎng)效、功能性、安全的PCSK9特異性抗體，并對(duì)高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化具有長(zhǎng)期治療作用[43]。

2.2.2 血管緊張素Ⅱ1型受體(AT1R)疫苗 ATRQβ001疫苗是針對(duì)AT1R中的肽ATR001。ATRQβ001疫苗可以誘導(dǎo)抗ATR001單克隆抗體(McAb-ATR)的產(chǎn)生，并在沒(méi)有反饋性激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)的情況下，通過(guò)調(diào)節(jié)β -arrestin2抑制動(dòng)脈粥樣硬化[44]。

2.3 基因修飾 特異性沉默PCSK9 mRNA Inclisiran是特異性沉默PCSK9 mRNA的小干擾RNA(siRNA)，使PCSK9蛋白表達(dá)減少，從而減少LDL-C受體降解，增強(qiáng)肝細(xì)胞對(duì)LDL-C的清除能力，使LDL-C水平降低。ORION-1研究結(jié)果表明， Inclisiran使LDL-C降低52.6%，接近使用PCSK-9抗體的療效。ORION-10和ORION-11研究結(jié)果表明，Inclisiran分別使LDL-C降低52.3%和49.9%，且不良事件發(fā)生率低(分別為2.6%和4.7%)[45-46]。ORION-4結(jié)果尚待公布[47]，計(jì)劃隨訪(fǎng)5年。EMA的人用藥品委員會(huì)(CHMP)建議Inlisiran用于治療患有高膽固醇血癥或混合性血脂異常的成年人，可能批準(zhǔn)該藥上市。特異性修飾載脂蛋白C3(ApoC3) mRNA Volanesorsen是一種與ApoC3 mRNA結(jié)合的反義寡核苷酸，可使ApoC3降解，抑制三酰甘油(TG)代謝和乳糜粒在肝臟的清除。Volanesorsen的Ⅰ期臨床試驗(yàn)表明，其可使TG降低75%， LDL-C降低25%，HDL-C升高75%；Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明，TG降低62%，極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)降低60%，HDL-C升高42%[48]。Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明，3個(gè)月后ApoC3平均下降84%，6個(gè)月后ApoC3下降83%，TG下降77%[49]。COMPASS試驗(yàn)表明，Volanesorsen可使空腹TG≥500 mg/dL(5.65 mmol/L)的病人胰腺炎的發(fā)病率顯著降低[50]。目前，Volanesorsen已獲得美國(guó)FDA的“條件授權(quán)”，用于胰腺炎的高危病人以及其他藥物和低脂飲食均治療不佳的病人。

特異性修飾Lp(a) mRNA Pelacarsen(TQJ230)是特異性進(jìn)入肝臟抑制Lp(a)mRNA的反義寡核苷酸(ASO)，可以降低Lp(a)水平。Ⅱ期臨床試驗(yàn)表明，每周20 mg的Pelacarsen能使Lp(a)降低35%～80%。2020年開(kāi)始的Ⅲ期臨床試驗(yàn)?zāi)壳罢谶M(jìn)行中，預(yù)計(jì)在2024年明確伴隨Lp(a)大幅度下降是否會(huì)帶來(lái)心血管事件的減少[51]。

3 其他生物治療方案

也有研究者采用外泌體(Exosomes)制備富含miRNA的藥物投遞系統(tǒng)等方式治療動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性疾病。有研究顯示，M2巨噬細(xì)胞來(lái)源的外泌體(M2 Exo)具有抗炎性和抗炎能力，該特性通過(guò)其表面結(jié)合趨化因子受體和抗炎M2巨噬細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子實(shí)現(xiàn)[52]。在人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞損傷模型中紡錘形脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的外泌體抑制miR-342-5p表達(dá)從而保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞損傷，防止動(dòng)脈粥樣硬化[53]。自MSCs的外泌體可通過(guò)miR-let7/高遷移率族蛋白A2(HMGA2)/NF-κB通路改善ApoE-/-小鼠中的動(dòng)脈粥樣硬化，能夠遷移到動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，并選擇性地在巨噬細(xì)胞附近定居，降低了ApoE-/-小鼠的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積，并大大減少了斑塊中巨噬細(xì)胞的浸潤(rùn)，誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞向M2極化[54]。MSCs衍生的富含miR-145的外泌體可以有效地將miR-145從MSCs傳遞到人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞，下調(diào)其靶向基因JAM-A，抑制體內(nèi)遷移，減少體內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊[55]。從MSCs來(lái)源的細(xì)胞外囊泡轉(zhuǎn)移microRNA-221可抑制動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成[56]。

4 小 結(jié)

以動(dòng)脈粥樣硬化為病理基礎(chǔ)的動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的最主要疾病，在我國(guó)的發(fā)病率逐年上升并有年輕化趨勢(shì)，其死亡人數(shù)已占總死亡人數(shù)的35%～40%。每年用于治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的費(fèi)用在千億元以上。雖然目前綜合藥物和介入、搭橋等治療有效降低了此類(lèi)病人的急性期死亡率，但對(duì)病人的長(zhǎng)期預(yù)后改善仍較有限。隨著精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，生物治療為動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)性疾病治療帶來(lái)更優(yōu)化的效果、更安全性的策略。也有學(xué)者認(rèn)為21世紀(jì)將是生物治療的時(shí)代。然而，細(xì)胞治療與非細(xì)胞治療仍然存在很多局限性，限制其臨床轉(zhuǎn)化。需要更加深入的基礎(chǔ)研究以及大樣本、多中心的臨床研究來(lái)進(jìn)一步明確其有效性和安全性。