鄭 晨 鄭力瑾 肖永濤

浙江中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)與信息工程學(xué)院聽(tīng)力系，浙江杭州 310053

失語(yǔ)癥，是由于腦部器質(zhì)性損傷，導(dǎo)致大腦語(yǔ)言區(qū)域及相關(guān)區(qū)域（語(yǔ)言中樞）受到損傷，而造成原語(yǔ)言功能受損或者喪失、缺失的一種語(yǔ)言障礙綜合征，包括對(duì)語(yǔ)言的感受、表達(dá)等某一方面或幾方面的功能障礙[1]。常見(jiàn)原因有腦血管病變、腦外傷等。失語(yǔ)癥患者大多都存在口語(yǔ)表達(dá)障礙，表現(xiàn)為語(yǔ)量少、發(fā)音不清、錯(cuò)語(yǔ)、語(yǔ)法錯(cuò)誤和韻律異常問(wèn)題。語(yǔ)言韻律異常會(huì)影響失語(yǔ)癥患者言語(yǔ)表達(dá)的清晰度和可懂度。

1 韻律的概念及功能

韻律是語(yǔ)言學(xué)的一部分，是言語(yǔ)的整體特性，研究整個(gè)言語(yǔ)鏈成分中的音調(diào)、強(qiáng)度和（或）高于音素（音節(jié)、詞組、句子）水平的言語(yǔ)組合長(zhǎng)度變化[2]。詞組中的韻律信息也被稱(chēng)為超音段信息，可以通過(guò)超音段的協(xié)調(diào)變化體現(xiàn)韻律特征[3]。韻律特征主要包括語(yǔ)調(diào)、節(jié)奏和重音特征，這些特征可以在漢語(yǔ)的多個(gè)層次中得以體現(xiàn)。在音位層面表現(xiàn)為區(qū)分語(yǔ)義的漢語(yǔ)四聲調(diào)；在語(yǔ)句表達(dá)中，連續(xù)的聲調(diào)組合成若干音節(jié)調(diào)型，即語(yǔ)調(diào)。它能夠體現(xiàn)語(yǔ)句的連貫性、節(jié)奏起伏和抑揚(yáng)頓挫等整體特征。

韻律包括口語(yǔ)韻律和情緒韻律，言語(yǔ)信息通常通過(guò)口語(yǔ)韻律傳達(dá)。運(yùn)用語(yǔ)調(diào)能傳遞出表達(dá)者的語(yǔ)義和態(tài)度；重讀可突出語(yǔ)句中的重點(diǎn)內(nèi)容，語(yǔ)義深度伴隨著重讀程度而加深；停頓則用來(lái)切分語(yǔ)流，保持說(shuō)話(huà)者節(jié)奏。情緒韻律傾向于表現(xiàn)情緒狀態(tài)，是韻律中更容易被感知的部分。我國(guó)的失語(yǔ)癥韻律研究目前主要集中在口語(yǔ)韻律部分。

韻律在社交溝通中的功能有三種：語(yǔ)法功能、語(yǔ)用功能和情感功能。語(yǔ)法用來(lái)組織句子，表達(dá)層次；語(yǔ)用通過(guò)重音等方式強(qiáng)調(diào)信息；情感功能通過(guò)改變語(yǔ)調(diào)和語(yǔ)速，傳遞說(shuō)話(huà)者的情緒。失語(yǔ)癥患者的韻律異常是由于不能按其功能要求控制發(fā)音的韻律，即在發(fā)音時(shí)，對(duì)語(yǔ)調(diào)、強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間等方面的控制不足或不協(xié)調(diào)[4]，從而使患者信息傳達(dá)不到位，對(duì)失語(yǔ)者的日常交流構(gòu)成阻礙，需要及時(shí)進(jìn)行有效干預(yù)。

2 失語(yǔ)癥患者的韻律特征相關(guān)研究

漢語(yǔ)韻律特征在多個(gè)語(yǔ)音水平上具有差異化的體現(xiàn)。在音節(jié)水平上，主要為漢語(yǔ)四聲調(diào)的變化；在音節(jié)組合層，表現(xiàn)為語(yǔ)調(diào)旋律模式的起伏變化。因此漢語(yǔ)的表達(dá)理解與韻律密不可分。國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)于失語(yǔ)癥患者的韻律特征主要從四聲調(diào)、語(yǔ)調(diào)、重讀、語(yǔ)句表達(dá)與理解等方面進(jìn)行研究。

漢語(yǔ)是一種典型的聲調(diào)語(yǔ)言，漢語(yǔ)的聲調(diào)可以區(qū)分語(yǔ)義、體現(xiàn)頻譜的變化。20世紀(jì)90年代，高素榮[5]提出了聲調(diào)錯(cuò)語(yǔ)的概念，認(rèn)為布洛卡失語(yǔ)癥患者表現(xiàn)出比韋尼克失語(yǔ)癥患者更嚴(yán)重的言語(yǔ)韻律的控制障礙。其對(duì)一組左顳頂損害的失語(yǔ)者復(fù)述障礙研究中發(fā)現(xiàn)，有少數(shù)患者出現(xiàn)聲調(diào)異常，但單純的聲調(diào)錯(cuò)誤相對(duì)于音位性錯(cuò)誤較少。那么存在聲調(diào)障礙的患者中聲調(diào)錯(cuò)誤分布情況如何？崔剛[6]使用“漢語(yǔ)失語(yǔ)癥患者檢查表”分別對(duì)傳導(dǎo)性失語(yǔ)者和布洛卡失語(yǔ)者的語(yǔ)言功能進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)二者均為音位性錯(cuò)誤出現(xiàn)較多，僅有17%的語(yǔ)音錯(cuò)誤中出現(xiàn)聲調(diào)異常。細(xì)分聲調(diào)錯(cuò)誤發(fā)現(xiàn)，布洛卡失語(yǔ)者和傳導(dǎo)性失語(yǔ)者均表現(xiàn)為上聲錯(cuò)誤次數(shù)最多，其次為陰平，而陽(yáng)平與去聲無(wú)明顯區(qū)別。然而另有研究[7]對(duì)1例左頂葉、左頂深部梗死的失語(yǔ)癥患者研究發(fā)現(xiàn)，患者陽(yáng)平、上聲出現(xiàn)錯(cuò)誤次數(shù)最多，大部分被陰平代替。雖結(jié)果略有不同，但說(shuō)明了不同聲調(diào)的發(fā)音難易程度不同，上聲發(fā)音錯(cuò)誤率高，陰平發(fā)音難度較小，且人與人之間有差異。不同類(lèi)型失語(yǔ)的韻律障礙同樣存在區(qū)別，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)布洛卡失語(yǔ)對(duì)比韋尼克失語(yǔ)，韻律失常，語(yǔ)調(diào)平淡較顯著[8]。田鴻等[9]使用詞匯對(duì)16例失語(yǔ)癥患者四聲調(diào)進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，流暢性失語(yǔ)癥朗讀正確率好于非流暢性失語(yǔ)癥患者。除了有四聲調(diào)表達(dá)障礙外，同時(shí)還存在四聲聽(tīng)理解障礙。且四聲調(diào)朗讀正確率好于聽(tīng)理解正確率。

失語(yǔ)癥患者使用不同地區(qū)的方言也可能影響其韻律特征。例如閩南語(yǔ)方言患者傾向于用較平的語(yǔ)調(diào)代替起伏的語(yǔ)調(diào)[10]。這一結(jié)果印證了陰平聲調(diào)對(duì)于患者相對(duì)簡(jiǎn)單，并與上述使用普通話(huà)的患者結(jié)果一致，且患者出現(xiàn)了字的本調(diào)與變調(diào)分離現(xiàn)象?；浾Z(yǔ)的語(yǔ)調(diào)系統(tǒng)相比漢語(yǔ)要復(fù)雜一些，對(duì)粵語(yǔ)傳導(dǎo)性失語(yǔ)癥患者的評(píng)估顯示，患者的聲調(diào)與韻律的保留比聲母和韻母多，這個(gè)結(jié)論與普通話(huà)傳導(dǎo)性失語(yǔ)者的韻律研究得出相類(lèi)似?；浾Z(yǔ)聲調(diào)的保留與聲調(diào)、聲母及韻母的感知障礙有關(guān)，感知錯(cuò)誤引起的語(yǔ)言理解問(wèn)題，最終導(dǎo)致聲調(diào)異常發(fā)音[11-12]。另一方面，張妍[13]通過(guò)比較正常人與以維吾爾語(yǔ)為母語(yǔ)的左腦損傷失語(yǔ)癥患者的雙音節(jié)詞重音韻律參數(shù)特征，發(fā)現(xiàn)失語(yǔ)癥患者存在重音損傷。在患者與重音相關(guān)的韻律參數(shù)中，音長(zhǎng)與雙音節(jié)詞第一和第二音節(jié)的音強(qiáng)表現(xiàn)基本一致?；l波動(dòng)起伏較小，但基頻整體偏高且主要集中在220 Hz以上。音節(jié)與音節(jié)之間界限不清，提示停頓節(jié)奏異常。停頓常常指示語(yǔ)調(diào)單位邊界的存在[14]，隨著重讀程度加深，語(yǔ)義深度會(huì)有提高，上述患者停頓、重讀異常具體表現(xiàn)為聲音平直、無(wú)抑揚(yáng)頓挫，無(wú)法突出語(yǔ)句重點(diǎn)?？偨Y(jié)以上，漢語(yǔ)方言大多同樣是聲調(diào)語(yǔ)言，語(yǔ)言加工的機(jī)制相似，在聲調(diào)加工部分，都傾向于用無(wú)起伏、易發(fā)音的聲調(diào)代替其他聲調(diào)，且都存在因聲調(diào)感知障礙引發(fā)的發(fā)音問(wèn)題。

為了考察韻律在句子理解和表達(dá)中的損傷程度，學(xué)者們[15]對(duì)漢語(yǔ)失語(yǔ)者句法保留進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)其存在句法的表達(dá)與理解障礙，理解較表達(dá)保留完好，基礎(chǔ)的句法結(jié)構(gòu)可得以保存。即大部分患者基本結(jié)構(gòu)句功能無(wú)異常。另有研究[16]令受試者對(duì)每個(gè)陳述句的主語(yǔ)和賓語(yǔ)分別進(jìn)行提問(wèn)，分析其疑問(wèn)句的提問(wèn)表達(dá)能力，并根據(jù)《漢語(yǔ)失語(yǔ)量表》制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果顯示失語(yǔ)法組患者對(duì)疑問(wèn)句的理解與表達(dá)功能損傷程度明顯高于正常組，表達(dá)能力損傷更甚。據(jù)此推測(cè)失語(yǔ)癥患者語(yǔ)法結(jié)構(gòu)和功能受到損傷，對(duì)語(yǔ)法成分的組合能力障礙。

3 失語(yǔ)癥患者韻律障礙的機(jī)制與定位

在對(duì)語(yǔ)言韻律的加工中，不同信息的加工需要兩個(gè)半球的分工協(xié)作，大腦也因此在加工中存在偏側(cè)化現(xiàn)象。失語(yǔ)癥患者韻律的損傷機(jī)制較復(fù)雜，涉及到加工的各個(gè)層面。對(duì)于韻律在大腦中的通過(guò)什么線(xiàn)索進(jìn)行分工協(xié)作，目前仍存在不同的理論假說(shuō)，包括功能單側(cè)化假說(shuō)、聲學(xué)線(xiàn)索假說(shuō)、整合假說(shuō)以及兩階段模型。

韻律中的語(yǔ)調(diào)加工同樣有兩種觀點(diǎn)，一是基于聲學(xué)線(xiàn)索的假設(shè)：根據(jù)韻律特征如時(shí)間、頻譜、語(yǔ)速來(lái)區(qū)分位于哪一半球。右半球主要處理音調(diào)變化及基頻信息，左半球負(fù)責(zé)加工時(shí)長(zhǎng)。二是基于功能的假設(shè)，功能假設(shè)存在兩種觀點(diǎn)：①句子水平的語(yǔ)調(diào)加工位于大腦右側(cè)，詞匯水平語(yǔ)調(diào)加工則位于左側(cè)。②當(dāng)較多的言語(yǔ)信息附著于聲調(diào)時(shí)，大腦具有左腦優(yōu)勢(shì)；若言語(yǔ)信息較少，語(yǔ)調(diào)側(cè)重于聲調(diào)作用，則偏向于右腦。武惠香等[17]采用BOLD-fMRI對(duì)卒中后運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)者進(jìn)行定位研究發(fā)現(xiàn)，左側(cè)顳上回、左側(cè)頂下小葉、左側(cè)顳中回，可能參與了語(yǔ)音的編碼、語(yǔ)義的提取過(guò)程。失匹配負(fù)波（mismatch negativity，MMN）是考察聽(tīng)覺(jué)信息和口語(yǔ)韻律神經(jīng)機(jī)制的重要指標(biāo)，其可以反映聽(tīng)覺(jué)信息早期加工的主要腦成分。任桂琴等[18]使用MMN分析的結(jié)論部分支持“功能假設(shè)”，研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)疑問(wèn)語(yǔ)調(diào)跟隨在二聲調(diào)字詞后時(shí)，MMN無(wú)法被明顯識(shí)別，即語(yǔ)調(diào)變化難以被自動(dòng)識(shí)別。齊佳凝[19]的研究印證了這一結(jié)論，并補(bǔ)充認(rèn)為聲調(diào)變化位于陳述語(yǔ)調(diào)上更容易被受試者感知。根據(jù)MMN分布部位，推測(cè)額葉和中央?yún)^(qū)域受損的失語(yǔ)癥患者疑問(wèn)句語(yǔ)調(diào)較陳述句表達(dá)困難。其認(rèn)為，當(dāng)言語(yǔ)中存在與詞語(yǔ)有關(guān)的語(yǔ)調(diào)信息時(shí)，漢語(yǔ)加工主要由左腦負(fù)責(zé)。由于漢語(yǔ)加工屬于語(yǔ)言加工過(guò)程，有一定右腦優(yōu)勢(shì)，二者結(jié)合呈現(xiàn)出雙側(cè)激活。另有研究[20]同樣支持“功能側(cè)化假說(shuō)”，他們對(duì)布洛卡氏失語(yǔ)患者的疑問(wèn)句語(yǔ)調(diào)采用語(yǔ)音片段辨識(shí)檢查，認(rèn)為失語(yǔ)癥患者語(yǔ)調(diào)相對(duì)正常，音段保留較多，但聲調(diào)損傷相對(duì)嚴(yán)重。說(shuō)明聲調(diào)與音段由不同區(qū)域進(jìn)行處理，且聲調(diào)或是具有語(yǔ)言區(qū)別性特征的音高，可能與布洛卡區(qū)有更緊密的聯(lián)系，由此推測(cè)失語(yǔ)癥患者可能存在語(yǔ)調(diào)處理障礙，而不是基層結(jié)構(gòu)受損。

那么漢語(yǔ)聲調(diào)表達(dá)機(jī)制是否也會(huì)出現(xiàn)大腦偏側(cè)化現(xiàn)象呢？劉麗等[21]采用雙耳分聽(tīng)的方法檢查漢語(yǔ)被試者的結(jié)論顯示，左腦相對(duì)來(lái)說(shuō)傾向于普通話(huà)聲調(diào)處理，但處理聲調(diào)信息同樣在右腦的工作范疇以?xún)?nèi)。通過(guò)ERP對(duì)聲調(diào)知覺(jué)檢查發(fā)現(xiàn)，相比之下四聲調(diào)中陽(yáng)平和上聲右腦優(yōu)勢(shì)略明顯。由此推測(cè)音高變化的差異會(huì)影響聲調(diào)的加工機(jī)制[22]。戴華浩[23]兩兩對(duì)比普通話(huà)和粵語(yǔ)左腦損害組和右腦損害組及正常對(duì)照組，發(fā)現(xiàn)左右兩側(cè)半球損傷導(dǎo)致的普通話(huà)和粵語(yǔ)聲調(diào)表達(dá)障礙相類(lèi)似，粵語(yǔ)損傷組與普通話(huà)損傷組相比較也無(wú)差異，提示粵語(yǔ)和普通話(huà)在大腦內(nèi)的聲調(diào)加工處理機(jī)制類(lèi)似。非流利型失語(yǔ)者聲調(diào)錯(cuò)誤較流利型多，結(jié)合不同失語(yǔ)癥類(lèi)型的損傷部位，推測(cè)聲調(diào)表達(dá)與左額下回后、中或前部、額中回后部或額上回等區(qū)域關(guān)系密切。其認(rèn)為聲調(diào)并不具有明顯的大腦左側(cè)或右側(cè)優(yōu)勢(shì)，是大腦綜合感知和表達(dá)的結(jié)果。

由此可見(jiàn)，韻律作為語(yǔ)調(diào)、重音、節(jié)奏等相互作用的結(jié)果，其損傷的機(jī)制比較復(fù)雜。韻律受左右腦共同作用，韻律信息加工在大腦的處理是多層次的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。漢語(yǔ)的聲調(diào)處理與語(yǔ)調(diào)處理機(jī)制存在相似性，同時(shí)由于聲調(diào)加工相對(duì)具有左腦偏側(cè)化，兩者綜合體現(xiàn)為雙側(cè)激活。目前國(guó)內(nèi)對(duì)左右半球韻律加工機(jī)制研究中，較多研究從語(yǔ)言聲調(diào)激活部位進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。對(duì)于其他角度，如語(yǔ)調(diào)加工持續(xù)時(shí)間、停頓與節(jié)奏以及漢語(yǔ)聲調(diào)與連續(xù)語(yǔ)調(diào)如何相互作用等還需深入發(fā)現(xiàn)。

4 失語(yǔ)癥患者韻律異常的干預(yù)措施

失語(yǔ)癥患者的心理健康也會(huì)因日常溝通障礙而存在隱患，對(duì)失語(yǔ)癥患者韻律的干預(yù)不僅能夠改善失語(yǔ)癥患者語(yǔ)言的流暢度，也可以提高患者與他人交流的信心。

言語(yǔ)常規(guī)訓(xùn)練中的韻律部分，包括但不限于重音訓(xùn)練、聲調(diào)訓(xùn)練等。重音訓(xùn)練可以通過(guò)練習(xí)不同語(yǔ)調(diào)起伏類(lèi)型的語(yǔ)句來(lái)恢復(fù)情緒韻律，如感嘆句、疑問(wèn)句等。聲調(diào)練習(xí)針對(duì)聲音低平且起伏小的患者，可配合使用樂(lè)器的音階旋律變化來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練。肌無(wú)力或過(guò)度緊張的患者，經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)音氣流弱、停頓異常，因此需要控制其言語(yǔ)的節(jié)奏與速度，如跟隨樂(lè)器的節(jié)奏，并鼓勵(lì)其逐字逐句完成發(fā)音過(guò)程。

除了常規(guī)干預(yù)手段之外，目前音樂(lè)療法也逐漸成為一種公認(rèn)有效的物理干預(yù)措施。音樂(lè)療法[24]主要是通過(guò)音樂(lè)的節(jié)奏感、旋律性加強(qiáng)患者對(duì)聲音的感知?，F(xiàn)如今失語(yǔ)癥常用的音樂(lè)治療包含定向音樂(lè)支持訓(xùn)練（directed music-supported training, SIPARI）、旋律語(yǔ)調(diào)療法（melodic intonation therapy, MIT）以及語(yǔ)音音樂(lè)治療（speech-music therapy for aphasia, SMTA）。國(guó)內(nèi)以MIT較為多見(jiàn)。李舜等[25]研究結(jié)果顯示旋律語(yǔ)調(diào)治療后患者表達(dá)、聽(tīng)理解、復(fù)述和閱讀能力有明顯改善。結(jié)合言語(yǔ)訓(xùn)練還可改善自發(fā)言語(yǔ)和命名能力[26]。對(duì)于非流暢性失語(yǔ)癥患者，旋律語(yǔ)調(diào)療法能促進(jìn)其語(yǔ)言和表達(dá)流暢性，且在不同的治療階段選擇適應(yīng)該階段的音樂(lè)及治療方法會(huì)有更好的效果[27]。音樂(lè)療法不僅在言語(yǔ)表達(dá)方面改善顯著，在聽(tīng)理解、閱讀方面也有明顯的效果[28]。有研究對(duì)同時(shí)給予音樂(lè)療法和語(yǔ)言訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)組和給予單純語(yǔ)言訓(xùn)練的對(duì)照組進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，非流暢性失語(yǔ)患者治療后較治療前實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組AQ值都有顯著的增長(zhǎng)[29-30]，但結(jié)果表明對(duì)照組自發(fā)言語(yǔ)能力與聽(tīng)理解能力改善情況較實(shí)驗(yàn)組不明顯。

國(guó)內(nèi)學(xué)者將旋律音樂(lè)療法融合進(jìn)傳統(tǒng)的中醫(yī)針灸形成音樂(lè)電針療法。將音樂(lè)電流通過(guò)毫針通入穴位，同時(shí)給患者播放產(chǎn)生音樂(lè)電流的音樂(lè)，結(jié)果顯示音樂(lè)電針組干預(yù)效果較對(duì)照組更加顯著。對(duì)于小兒失語(yǔ)癥患者采用音樂(lè)治療配合語(yǔ)言訓(xùn)練，其康復(fù)護(hù)理效果同樣優(yōu)于傳統(tǒng)語(yǔ)訓(xùn)組，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)音樂(lè)治療可以提高患兒的發(fā)聲練習(xí)頻率、發(fā)聲質(zhì)量以及語(yǔ)言功能[31]。

除了以上較為普及的方法，還有一些干預(yù)措施經(jīng)試驗(yàn)證明對(duì)失韻律者有效。如李薇薇等[32]測(cè)試非流暢性失語(yǔ)癥患者對(duì)四字疊詞成語(yǔ)和非疊詞成語(yǔ)的表達(dá)敏感性并對(duì)齊進(jìn)行成語(yǔ)朗讀訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)成語(yǔ)作為訓(xùn)練素材有更好的韻律感、節(jié)奏感和運(yùn)用的廣泛性。疊詞成語(yǔ)使該字發(fā)音被延長(zhǎng)，發(fā)音速度減慢以及重復(fù)發(fā)音，能夠增加吐字的清晰程度，更好的分辨每個(gè)音節(jié)。對(duì)朗讀速度有一定的調(diào)節(jié)作用，可以提升患者的信心，達(dá)到訓(xùn)練目的。小組治療結(jié)合常規(guī)言語(yǔ)治療對(duì)非流暢性失語(yǔ)癥患者的生存質(zhì)量、語(yǔ)言交流能力、抑郁情緒均有改善[33]。孫偉銘等[34]嘗試對(duì)運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)癥患者進(jìn)行工作記憶刷新功能訓(xùn)練，干預(yù)結(jié)束后，其言語(yǔ)流暢性得到了較好的改善。

5 小結(jié)

漢語(yǔ)是全世界使用人口最多的語(yǔ)言，大約有1/5的人口使用漢語(yǔ)。漢語(yǔ)的韻律既與其他語(yǔ)言存在一定的相似性，也有其獨(dú)特性。但是目前有關(guān)韻律及韻律損傷方面的研究，大多是針對(duì)英語(yǔ)體系來(lái)進(jìn)行的，不能完全體現(xiàn)漢語(yǔ)韻律的特征。漢語(yǔ)失語(yǔ)癥患者韻律損傷的相關(guān)研究相對(duì)較少，已有文獻(xiàn)多是對(duì)漢語(yǔ)聲調(diào)表達(dá)及其發(fā)生部位機(jī)制的研究，且由于韻律與句法的復(fù)雜關(guān)系使得現(xiàn)有的研究缺乏深入，而對(duì)于漢語(yǔ)韻律損傷后的重音、節(jié)奏以及情感韻律方面的研究尚有欠缺。因此關(guān)于失語(yǔ)癥患者的韻律研究還有待于更多學(xué)者從不同角度，采用不同方法，進(jìn)行深入系統(tǒng)的研究。