郭丙毅 魏海彬 張大宏

近年來(lái)，隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，醫(yī)源性輸尿管損傷有所增加，其中輸尿管撕脫傷是輸尿管鏡檢查和治療過(guò)程中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約為0.3%[1-3]。高位輸尿管撕脫傷一般是指髂血管以上部分的輸尿管撕脫，往往合并輸尿管腎盂連接處甚至全長(zhǎng)輸尿管撕脫，相比于低位及短段輸尿管（＜3 cm）撕脫，其臨床處理更為復(fù)雜，一旦處理不當(dāng)，可導(dǎo)致尿瘺、反復(fù)感染、不可逆性腎功能喪失等。本文就高位輸尿管撕脫傷的原因、臨床表現(xiàn)與診斷、治療方式等研究進(jìn)展作一綜述。

1 高位輸尿管撕脫傷的原因

1.1 鏡體與輸尿管不匹配而“抱鏡”撕脫 高位輸尿管撕脫傷常發(fā)生于輸尿管鏡檢查與治療過(guò)程中，尤其是處理輸尿管結(jié)石時(shí)。當(dāng)輸尿管鏡經(jīng)過(guò)狹窄的壁內(nèi)段時(shí)，鏡體上細(xì)下粗的結(jié)構(gòu)導(dǎo)致壁內(nèi)段緊緊套牢在輸尿管鏡根部，進(jìn)而出現(xiàn)退鏡困難，而暴力操作可能引起輸尿管撕脫，嚴(yán)重者引起輸尿管全長(zhǎng)撕脫[4]。

1.2 上尿路結(jié)石 結(jié)石長(zhǎng)期貯留會(huì)繼發(fā)感染，進(jìn)而引起輸尿管狹窄、水腫、扭曲、脆性增加、彈性減少，而長(zhǎng)期嚴(yán)重的上尿路積水還會(huì)使得輸尿管管壁變薄等[5]。如果使用套石籃處理輸尿管結(jié)石，則結(jié)石處的輸尿管首先斷裂，嚴(yán)重者還會(huì)發(fā)生輸尿管膀胱連接部斷裂，甚至輸尿管隨輸尿管鏡脫出尿道等[6]。

1.3 麻醉因素 麻醉平面過(guò)低、麻醉不完全等會(huì)使輸尿管受到鏡體刺激而發(fā)生痙攣，導(dǎo)致輸尿管鏡移動(dòng)受阻，且更易出現(xiàn)“抱鏡”現(xiàn)象，從而發(fā)生輸尿管高位撕脫傷[7]。

1.4 體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）失敗史 若患者有ESWL失敗史，則可能出現(xiàn)輸尿管水腫加重、彈性變差，從而增加輸尿管鏡檢查及治療過(guò)程中發(fā)生輸尿管撕脫的概率[8-9]。

2 高位輸尿管撕脫傷的臨床表現(xiàn)與診斷

高位輸尿管撕脫傷的臨床表現(xiàn)并無(wú)特異性，如發(fā)生輸尿管高位撕脫，部分輸尿管可從尿道外口脫出，術(shù)中即可發(fā)現(xiàn)。術(shù)后若出現(xiàn)延遲性輸尿管梗阻的臨床表現(xiàn)，如患側(cè)腰腹痛加重、引流管持續(xù)引流出尿液、不同程度的腎積水等，此時(shí)應(yīng)高度懷疑輸尿管損傷。2014年美國(guó)泌尿外科學(xué)會(huì)指南認(rèn)為靜脈尿路造影可以確定輸尿管撕脫的位置，推薦其為確診輸尿管損傷的最佳診斷方式[10]。及時(shí)診斷對(duì)于患者的預(yù)后至關(guān)重要，若延遲診斷，則可能導(dǎo)致更多的并發(fā)癥，如尿瘺、反復(fù)感染、腎積水加重等[11]。對(duì)于存在腎周尿源性尿囊腫、腎積水等延遲性損傷表現(xiàn)的患者，術(shù)后泌尿系CT檢查可協(xié)助診斷，尤其是CT尿路成像檢查，可有對(duì)比劑外滲、腎盂造影延遲、損傷遠(yuǎn)端輸尿管對(duì)比劑缺乏等影像學(xué)表現(xiàn)[12]。

3 高位輸尿管撕脫傷的治療方式

目前對(duì)于高位輸尿管撕脫傷并無(wú)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的治療方式，應(yīng)該綜合考慮患者的年齡、腎功能、撕脫長(zhǎng)度、膀胱剩余容量等。手術(shù)的一般原則是盡快恢復(fù)尿流通路的完整性，保護(hù)患側(cè)腎功能。

3.1 腎臟切除術(shù) 若高位輸尿管撕脫傷患者的患側(cè)腎功能?chē)?yán)重受損或術(shù)前已有重度腎積水且對(duì)側(cè)腎功能良好，可以考慮腎臟切除術(shù)。對(duì)于腎功能正常的高位輸尿管撕脫傷患者，患者難以接受腎臟切除術(shù)，只有在行其他手術(shù)方式后出現(xiàn)反復(fù)感染等并發(fā)癥或其他手術(shù)不可施行時(shí)再考慮腎臟切除術(shù)。李文成等[13]報(bào)道1例術(shù)前存在重度腎積水的患者在處理輸尿管結(jié)石時(shí)發(fā)現(xiàn)輸尿管膀胱壁內(nèi)段狹窄，術(shù)中出現(xiàn)明顯“抱鏡”感，但繼續(xù)操作后發(fā)生輸尿管全長(zhǎng)撕脫，遂行患側(cè)腎臟切除術(shù)。白大應(yīng)等[14]使用撕脫輸尿管原位再吻合及大網(wǎng)膜包裹術(shù)處理高位輸尿管撕脫傷患者1例，術(shù)后患者反復(fù)出現(xiàn)尿瘺、感染，腎功能逐漸喪失，遂于3個(gè)月后行腎臟切除術(shù)。

3.2 自體腎移植術(shù) 相比于腎臟切除術(shù)，自體腎移植術(shù)可最大程度地保護(hù)腎功能，對(duì)患者的損傷相對(duì)較小，患者也易于接受。Hardy等[15]報(bào)道應(yīng)用自體腎移植術(shù)治療輸尿管損傷，其不受對(duì)側(cè)腎功能的影響，遠(yuǎn)期療效較好。Tonyali等[16]對(duì)處理上尿路結(jié)石時(shí)發(fā)生的5例輸尿管撕脫傷患者采用自體腎移植術(shù)或聯(lián)合膀胱瓣與移植腎的腎盂吻合，最長(zhǎng)隨訪時(shí)間52個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)腎功能異常。Shekarriz等[17]在腹腔鏡下行自體腎移植術(shù)處理2例醫(yī)源性高位輸尿管撕脫傷患者，結(jié)果手術(shù)順利完成，隨訪7個(gè)月的影像學(xué)表現(xiàn)顯示腎功能良好。

然而，對(duì)于輸尿管-腎盂連接處損傷的高位輸尿管撕脫傷患者，自體腎移植術(shù)難以保證合適長(zhǎng)度的輸尿管，往往需要聯(lián)合膀胱瓣代輸尿管。此外，基層醫(yī)院開(kāi)展自體腎移植術(shù)較為困難?？傮w來(lái)講，自體腎移植術(shù)處理高位輸尿管撕脫傷是可行的，可以長(zhǎng)期有效地保護(hù)腎功能。

3.3 輸尿管吻合術(shù) 即把撕脫的輸尿管按照原解剖方式進(jìn)行重新吻合，以恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性。如果患者輸尿管斷端血供良好，吻合無(wú)張力，輸尿管吻合術(shù)可作為首選術(shù)式，可以保證膀胱的完整性且不需要抗反流手術(shù)[18]。此外，也可通過(guò)腎盂鏡下輸尿管復(fù)位，恢復(fù)輸尿管的連續(xù)性。

3.3.1 腎盂輸尿管吻合術(shù)及輸尿管端端吻合術(shù) 當(dāng)患者發(fā)生高位輸尿管撕脫傷，根據(jù)損傷的部位不同，可行腎盂輸尿管吻合或輸尿管端端吻合，以恢復(fù)尿路的連續(xù)性，但是由于術(shù)后可能出現(xiàn)腎積水等并發(fā)癥，常常需要積極的手術(shù)干預(yù)。Ge等[19]回顧性分析了4例輸尿管撕脫傷患者，其中1例采用腎盂輸尿管吻合聯(lián)合大網(wǎng)膜包裹術(shù)，術(shù)后11個(gè)月發(fā)生嚴(yán)重腎積水，最終不得不施行腎臟切除術(shù)。唐順利等[20]報(bào)道1例腎盂輸尿管連接部梗阻患者在行輸尿管鏡檢查時(shí)發(fā)生輸尿管全長(zhǎng)撕脫，術(shù)中緊急開(kāi)放探查，并采用輸尿管腎盂吻合的手術(shù)方式，經(jīng)1年隨訪發(fā)現(xiàn)腎盂輸尿管連接部狹窄伴腎積水，遂予以二次手術(shù)切除狹窄并重新吻合，繼續(xù)隨訪1年未見(jiàn)腎積水加重。Gao等[21]在處理輸尿管全長(zhǎng)撕脫傷時(shí)采用輸尿管端端吻合術(shù)聯(lián)合大網(wǎng)膜包裹術(shù)，術(shù)后8個(gè)月拔除雙J管，但隨訪至第20個(gè)月時(shí)患者出現(xiàn)輸尿管膀胱吻合口狹窄，遂予以二次手術(shù)解除狹窄，并重新行輸尿管膀胱吻合術(shù)。

3.3.2 撕脫輸尿管回置術(shù) 輸尿管發(fā)生高位撕脫傷時(shí)，若輸尿管肌層與外膜的連續(xù)性良好，行撕脫輸尿管回置術(shù)+輸尿管支架置入術(shù)可避免開(kāi)放手術(shù)，也是可供選擇的治療方式之一。但是如何保證回置輸尿管血供良好及輸尿管支架放置多長(zhǎng)時(shí)間等問(wèn)題，還有待進(jìn)一步研究。Tayeb等[22]報(bào)道1例輸尿管腎盂交界處撕脫傷患者采用“雙鏡聯(lián)合”的方式成功復(fù)位撕脫的輸尿管，術(shù)后2周泌尿系造影檢查顯示無(wú)對(duì)比劑外滲，術(shù)后8周拔除輸尿管支架，泌尿系造影檢查顯示僅輕度腎積水，繼續(xù)隨訪1年并無(wú)腎積水加重、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。高位輸尿管撕脫傷后行輸尿管吻合，難以保證損傷的輸尿管有良好的血供，無(wú)論哪些吻合部位、哪種吻合方式，單純輸尿管吻合會(huì)使輸尿管壞死的可能性更大，通常需要聯(lián)合帶蒂大網(wǎng)膜或腹膜包裹。即便如此，輸尿管狹窄、反復(fù)感染、腎積水、腎功能減退等并發(fā)癥的發(fā)生概率仍較高，因此其更適用于短段輸尿管損傷，而對(duì)于高位輸尿管撕脫傷患者宜慎重選擇。

3.4 回腸代輸尿管術(shù) 該術(shù)式不僅可以處理短段的輸尿管撕脫傷，甚至可以造就替代的全長(zhǎng)輸尿管。對(duì)于不能行原位吻合的離體輸尿管或膀胱瓣治療失敗的患者來(lái)說(shuō)，回腸代輸尿管無(wú)疑是一種保護(hù)腎功能較為適合的選擇。自回腸代輸尿管術(shù)應(yīng)用于臨床以來(lái)，其安全性及有效性已被各項(xiàng)研究證實(shí)[23-24]，但也存在一些不足。Zhong等[25]回顧性分析23例行回腸代輸尿管術(shù)的患者，中位隨訪時(shí)間為45個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有6例患者術(shù)后出現(xiàn)早期并發(fā)癥，包括感染、吻合口瘺、不完全性腸梗阻等；6例患者出現(xiàn)晚期并發(fā)癥，包括反復(fù)感染、切口疝、代謝性酸中毒、結(jié)石再形成等。筆者總結(jié)回腸代輸尿管術(shù)的不足，主要有以下4點(diǎn)：（1）由于腸道的蠕動(dòng)功能較差、分泌及吸收能力強(qiáng)等，尿液排空慢，且與腸道接觸時(shí)間長(zhǎng)，電解質(zhì)紊亂較為常見(jiàn)。（2）腸道不是無(wú)菌的環(huán)境，急診手術(shù)修復(fù)輸尿管，若腸道準(zhǔn)備不充分，可能出現(xiàn)感染，且易反復(fù)發(fā)生。（3）此術(shù)式需要截取相關(guān)回腸段，然后恢復(fù)腸道的連續(xù)性，因此回腸吻合后發(fā)生與吻合口相關(guān)的并發(fā)癥在所難免，如腸瘺、腸梗阻、吻合口狹窄等。（4）回腸代輸尿管術(shù)存在部分禁忌證，包括膀胱出口梗阻、腎功能?chē)?yán)重受損、合并腸道疾病等。一旦回腸代輸尿管術(shù)出現(xiàn)尿瘺、發(fā)熱等并發(fā)癥，臨床上均需要給予積極、主動(dòng)的干預(yù)。

3.5 膀胱瓣代輸尿管術(shù) 膀胱血供豐富，血管呈網(wǎng)狀逐漸深入內(nèi)壁，利用膀胱瓣作為代輸尿管，向上與輸尿管斷端吻合，能夠最大程度地恢復(fù)尿流通路，同時(shí)通過(guò)懸吊腰大肌與游離腎臟來(lái)縮短腎臟與膀胱的距離[14]。此外，有學(xué)者提出“螺旋膀胱瓣”[26]，這些都使膀胱瓣替代全長(zhǎng)輸尿管成為了可能。近年來(lái)興起的完全腹腔鏡下膀胱瓣代輸尿管術(shù)具有腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，如患者創(chuàng)傷小，疼痛輕，住院時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等[27]。由于腹腔鏡下的放大作用，對(duì)血管的辨識(shí)度高，氣腹的一定壓力和超聲刀的使用均使出血量減少到最??；膀胱作為儲(chǔ)存尿液的器官，分泌吸收功能弱，術(shù)后不會(huì)發(fā)生電解質(zhì)紊亂等并發(fā)癥；手術(shù)在最大程度上保證了患者自身解剖的完整性，患者接受度高。魏海彬等[28]采用完全腹腔鏡下膀胱瓣代輸尿管術(shù)聯(lián)合大網(wǎng)膜包裹術(shù)處理4例因外院輸尿管鏡碎石取石失敗的高位輸尿管撕脫傷患者，手術(shù)均一次性完成，經(jīng)過(guò)3～18個(gè)月的隨訪，僅1例患者存在偶爾腰酸的癥狀，其余均無(wú)并發(fā)癥。利用膀胱瓣尤其是腹腔鏡下膀胱瓣代輸尿管術(shù)處理高位輸尿管撕脫傷的療效好，并發(fā)癥少，且可以替代全長(zhǎng)輸尿管，值得在臨床推廣應(yīng)用。完全腹腔鏡下膀胱瓣代輸尿管術(shù)雖有諸多優(yōu)勢(shì)，但其難度較大，對(duì)術(shù)者腔鏡操作技術(shù)要求高。所以，目前膀胱瓣代輸尿管術(shù)大多是行開(kāi)放手術(shù)。部分存在膀胱容量過(guò)小、神經(jīng)源性膀胱、膀胱腫瘤等膀胱基礎(chǔ)疾病的高位輸尿管撕脫傷患者，不適合選擇膀胱瓣代輸尿管術(shù)治療。

4 小結(jié)與展望

雖然高位輸尿管撕脫傷發(fā)生率很低，但仍應(yīng)引起臨床重視。在輸尿管鏡檢查或治療過(guò)程中，臨床醫(yī)生應(yīng)注意保護(hù)輸尿管，當(dāng)鏡體移動(dòng)困難時(shí)，注意操作力度。如發(fā)生高位輸尿管撕脫傷，應(yīng)根據(jù)患者年齡、腎功能、膀胱容量等綜合分析，選擇合適的手術(shù)方式。輸尿管端端吻合操作簡(jiǎn)單，但術(shù)后易出現(xiàn)吻合口狹窄、腎積水等并發(fā)癥。在有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，可采用自

體腎移植術(shù)、回腸代輸尿管術(shù)等治療方式，但腎臟切除術(shù)一般不常規(guī)應(yīng)用，僅在出現(xiàn)反復(fù)感染或嚴(yán)重腎積水等并發(fā)癥時(shí)采用。膀胱瓣代輸尿管術(shù)的臨床療效較好，并發(fā)癥少，但大多行開(kāi)放手術(shù)；對(duì)于有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)療中心，可采用腹腔鏡手術(shù)。近年來(lái)，隨著機(jī)器人手術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)、安全是未來(lái)外科手術(shù)的趨勢(shì)。雖然機(jī)器人輔助腹腔鏡下膀胱瓣治療遠(yuǎn)端狹窄已有報(bào)道[29]，但目前機(jī)器人輔助腹腔鏡治療高位輸尿管撕脫傷的報(bào)道仍較為少見(jiàn)，另外輸尿管相關(guān)方向的基礎(chǔ)研究等也有待繼續(xù)深入研究。