楊龍

（鄭州市第七人民醫(yī)院 心血管外科，河南 鄭州 450000）

因主動脈弓遠(yuǎn)端病變累及范圍廣，加之解剖位置深，在治療上應(yīng)用常規(guī)外科手術(shù)，不僅操作難度大，無法充分暴露正中切口，而且術(shù)后易引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。因此，采取更為安全、有效的手術(shù)為主動脈弓遠(yuǎn)端病變患者進(jìn)行治療尤為必要。支架象鼻術(shù)是近些年廣泛用于治療主動脈弓遠(yuǎn)端病變患者的術(shù)式之一，經(jīng)過長期實踐與觀察發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療能夠降低操作難度，使患者的預(yù)后得到顯著改善?；诖耍疚木椭鲃用}弓遠(yuǎn)端病變患者行支架象鼻術(shù)聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療的臨床療效進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對鄭州市第七人民醫(yī)院2013 年1 月至2017年1 月期間收治的30 例主動脈弓遠(yuǎn)端病變患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)影像學(xué)檢查明確病情為主動脈弓遠(yuǎn)端病變，且具備左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療指征；②患者臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎功能障礙；②合并傳染性疾病。30 例患者中男21 例，女9 例；年齡30～68 歲，平均（48.15±4.28）歲；術(shù)前合并腦血管疾病19 例，腎功能不全1 例，左心衰竭1 例，胰腺炎2 例。

1.2 方法

30 例患者均于鄭州市第七人民醫(yī)院接受支架象鼻術(shù)聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療。首先，予以患者復(fù)合麻醉，同時氣管插管，停循環(huán)時保證患者鼻咽溫度為25℃。其次，做橫切口于右側(cè)鎖骨下方，將肌肉組織完全分離后對腋動脈周圍組織進(jìn)行游離，促使腋動脈充分暴露于視野中，同時阻斷動脈近端套后備用。在游離腋動脈結(jié)束后，做正中切口于胸骨，對主動脈弓部進(jìn)行游離。值得注意的是，術(shù)中沿著左頸總動脈走向游離，將部分胸鎖乳頭肌切斷，避免手術(shù)操作對頸靜脈、四周神經(jīng)造成損傷。在左頸總動脈左側(cè)下方，以主動脈弓為起點游離左鎖骨下動脈直至左椎動脈開口部位。針對起源于弓部的左椎動脈，在游離過程中細(xì)致操作，以保護(hù)主動脈弓相關(guān)分支。在分離主動脈弓與分支后，切開心包，同時在右心房二階梯靜脈、右側(cè)腋動脈進(jìn)行插管，建立體外循環(huán)，常規(guī)放置左心引流。在體外循環(huán)做降溫處理，并覆蓋冰泥于心臟表面，發(fā)現(xiàn)患者心室顫動時阻斷升主動脈，直接通過左右兩側(cè)冠狀動脈灌注心臟停搏液。若患者鼻咽部溫度為25℃，則對腦組織Willis 環(huán)的完整性進(jìn)行判斷，在左頸總動脈充分回血的情況下停止全身循環(huán)，選擇性腦灌注。最后，開放升主動脈阻斷鉗，視患者情況做橫切口或縱切口于主動脈弓前壁，同時在胸降主動脈內(nèi)植入長度、直徑合理的Cronus 支架象鼻，使用Prolene 線連續(xù)縫合自體主動脈與支架象鼻，待氣體充分排出后恢復(fù)循環(huán)，在左鎖骨下動脈開口遠(yuǎn)端1 cm 左右進(jìn)行橫斷，并使用Prolene 線在近端封閉、結(jié)扎，遠(yuǎn)端則與左頸總動脈端吻合。

1.3 觀察指標(biāo)

對患者術(shù)中與術(shù)后情況進(jìn)行觀察，并進(jìn)行為期10～40 個月的隨訪，了解患者出院后情況。

2 結(jié)果

30 例患者體外循環(huán)時間為90～202 min，平均（145.23±22.84）min；主動脈阻斷時間為26～140 min，平均（65.97±19.61）min；選擇性腦灌注時間為29～140 min，平均（65.37±25.46）min。在治療過程中，30 例患者均無院內(nèi)死亡情況發(fā)生，患者呼吸機(jī)輔助時間為（22.39±4.83）h，ICU 觀察時間為（44.25±12.21）h。術(shù)后，使用呼吸機(jī)輔助呼吸超過24 h 的患者共有4 例。30 例患者經(jīng)過積極治療后，均已痊愈出院，對患者進(jìn)行為期10～40 個月的隨訪，結(jié)果顯示患者一般情況良好，無內(nèi)臟缺血與缺血性脊髓損傷等不良情況發(fā)生。

3 討論

與其他疾病相比，主動脈弓手術(shù)治療操作復(fù)雜，且手術(shù)時間長，在術(shù)中需要保護(hù)患者多器官，尤其應(yīng)做好腦組織保護(hù)工作，才能夠促進(jìn)患者預(yù)后的改善［3］。與此同時，主動脈弓遠(yuǎn)端病變累及左鎖骨下動脈，為避免手術(shù)過程中夾層逆剝累及冠狀動脈或頭壁血管對神經(jīng)系統(tǒng)造成損傷，醫(yī)護(hù)人員需選擇合理的術(shù)式為患者進(jìn)行治療，同時在手術(shù)過程中做到細(xì)致操作、充分游離，以此提升療效。

隨著我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展與提升，支架象鼻術(shù)聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù)在主動脈弓遠(yuǎn)端病變患者治療中的應(yīng)用優(yōu)勢已經(jīng)得到諸多學(xué)者的認(rèn)可與認(rèn)識［4］。結(jié)合此次研究結(jié)果：治療過程中，30 例患者均無院內(nèi)死亡情況發(fā)生，患者呼吸機(jī)輔助時間為（22.39±4.83）h，ICU 觀察時間為（44.25±12.21）h。術(shù)后，使用呼吸機(jī)輔助呼吸超過24 h 的患者共有4 例；30 例患者經(jīng)過積極治療后，均已痊愈出院，隨訪結(jié)果顯示患者一般情況良好，無內(nèi)臟缺血與缺血性脊髓損傷等不良情況發(fā)生。這一結(jié)果與潘紅瑞［5］等研究結(jié)果基本一致，其研究結(jié)果顯示：14 例患者均無院內(nèi)死亡，患者平均呼吸機(jī)輔助時間、住ICU 時間分別為（21±7）h、（43±19）h。表明在主動脈弓遠(yuǎn)端病變患者治療中進(jìn)行支架象鼻術(shù)聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù)，可取得理想成效，減輕死亡的風(fēng)險。

支架象鼻術(shù)是在直視作用下將覆膜支架置入患者降主動脈，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，支架象鼻術(shù)是以覆膜支架為“象鼻”，其具備如下幾點優(yōu)勢：①對管腔支撐力較強(qiáng)，能夠充分?jǐn)U張受到壓迫的真腔，使假腔受到擠壓后被消滅，并重新貼附已處于撕裂狀態(tài)的血管壁，實現(xiàn)重建血管壁的治療過程；②針對處于胸降主動脈近端、中段的夾層破口，支架象鼻術(shù)可同時封閉破口；③針對存在病變的降主動脈遠(yuǎn)端，支架象鼻術(shù)可通過二期介入治療，套接覆膜支架于支架型象鼻遠(yuǎn)端，患者無需再行開胸手術(shù)治療。在支架象鼻術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療，可體現(xiàn)出如下優(yōu)點：①在手術(shù)過程中，可將支架象鼻作為經(jīng)股動脈行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的近端錨定區(qū)，為患者開展下一步的治療；②行左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療后，能保證支架象鼻完全隔絕左頸總動脈開口的動脈瘤體；③支架象鼻植入難度小于傳統(tǒng)軟象鼻術(shù)，可為自體血管與人工血管的吻合創(chuàng)造一定條件，避免患者行傳統(tǒng)軟象鼻治療后出現(xiàn)血栓形成、打折等并發(fā)癥；④左鎖骨下動脈-左頸總動脈均屬于自體血管，不僅術(shù)中止血方便、長期通暢率高，而且在治療過程中可預(yù)防人工血管并發(fā)癥的發(fā)生［6］。雖然支架象鼻術(shù)聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療優(yōu)勢顯著，且此次研究選取的30 例主動脈弓遠(yuǎn)端病變患者均取得理想療效，但手術(shù)治療可對患者原有的解剖結(jié)構(gòu)造成不同程度的破壞，加之手術(shù)創(chuàng)傷易增添患者的痛苦，醫(yī)護(hù)人員為患者選擇支架象鼻術(shù)聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療時，需保證患者具備如下治療指征：①患者左鎖骨下動脈、左頸總動脈無病變，例如動脈瘤、動脈粥樣硬化等；②患者夾層累及范圍不超過左頸總動脈開口遠(yuǎn)端；③支架象鼻有穩(wěn)定錨定區(qū)存在，同時能夠充分發(fā)揮隔絕瘤體的作用；④患者腦部重要的側(cè)支循環(huán)處于完整無損狀態(tài)［7］。

綜上所述，主動脈弓遠(yuǎn)端病變患者行支架象鼻術(shù)聯(lián)合左鎖骨下動脈-左頸總動脈轉(zhuǎn)流術(shù)治療可取得理想療效，且該治療方案可對隔絕主動脈弓遠(yuǎn)端病變、主動脈近端病變進(jìn)行同期處理，降低患者院內(nèi)病死率，并促進(jìn)預(yù)后的提升。