寧媛 公強(qiáng)

【摘要】目的：探討“導(dǎo)絲ESD術(shù)”優(yōu)于雙孔道EMR術(shù)及胃ESDyo-yo術(shù);方法：選取清洗干凈的離體豬胃，對(duì)照雙孔道內(nèi)鏡EMR術(shù)及胃ESDyo-yo術(shù)進(jìn)行實(shí)際操作，然后觀察效果;結(jié)果：通過(guò)100例離體胃“導(dǎo)絲ESD術(shù)”觀察，手術(shù)時(shí)間一般可在10分鐘-40分鐘即可完成;剝離粘膜直徑大約在20mm-40mm，無(wú)穿孔發(fā)生;討論：?jiǎn)慰椎纼?nèi)鏡下“導(dǎo)絲ESD術(shù)” 1 對(duì)比雙孔道EMD術(shù)，克服了雙孔道EMR術(shù)設(shè)備上的缺陷;2對(duì)比胃ESDyo-yo術(shù)，則不用在進(jìn)鏡時(shí)帶入其它輔助器械即能完成較大病灶切除;該技術(shù)有很好的可行性和安全性，并且易于操作，有待臨床的進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

【關(guān)鍵詞】導(dǎo)絲DSD術(shù);雙孔道EMR術(shù);胃ESDyo-yo術(shù);進(jìn)一步應(yīng)用和推廣

前言

內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)（Endoscopic Munosal Resection EMR）和內(nèi)鏡下粘膜剝離術(shù)（Endoscopic Submucosal Dissection ESD）是近年發(fā)展起來(lái)的用于切除早期消化道癌基癌前病變的標(biāo)準(zhǔn)微創(chuàng)治療手段。雙孔道內(nèi)鏡下EMR技術(shù)，是通過(guò)在病變下方粘膜注射生理鹽水，使用雙孔道內(nèi)鏡同時(shí)插入圈套器和抓持鉗，抓持鉗提起病變的同時(shí)使用圈套器切除病變，該技術(shù)比較簡(jiǎn)單，初學(xué)者也易于上手，但是由于設(shè)備受限，此方法未能得到廣泛應(yīng)用。由于EMR技術(shù)適用于較小的病灶（<20mm），由EMR 發(fā)展起來(lái)的粘膜剝離術(shù)（ESD）則適用于較大病灶（>20mm），所以ESD廣泛應(yīng)用于臨床。由于粘膜下視野不清楚以及病灶邊緣難以靠近，ESD的技術(shù)難度較高，需要的時(shí)間更長(zhǎng)，并發(fā)癥率高，為解決這一問(wèn)題，很多新的內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，葡萄牙Baldaque-Silva報(bào)道了一項(xiàng)ESD輔助新技術(shù)—胃ESDyo-yo術(shù)，研究者應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)止血夾和圈套器來(lái)牽拉病灶邊緣，以增加與病灶邊緣以及粘膜下層的接觸面，從而達(dá)到完整切除病灶的目的，該技術(shù)需要在進(jìn)鏡同時(shí)將圈套器連同胃鏡一起經(jīng)消化道帶入胃內(nèi)。我們研究單孔道內(nèi)鏡下“導(dǎo)絲ESD術(shù)”即不受設(shè)備限制也不用再在進(jìn)鏡同時(shí)帶入其它輔助器械。

具體操作方法如下：

準(zhǔn)備電子內(nèi)鏡和高頻電凝切器，導(dǎo)絲、Dua刀、Hook刀、透明帽、圈套器、注射針、保留食管的離體豬胃。

（1）準(zhǔn)備保留食管的離體豬胃，清洗干凈，將十二指腸端扎緊，開(kāi)放食管端，以便操作。

（2）鋪一次性無(wú)菌巾于操作臺(tái)上，戴一次性無(wú)菌手套，將準(zhǔn)備好的離體豬胃，放置于無(wú)菌操作臺(tái)上，做好固定，連接負(fù)極板。

（3）準(zhǔn)備好胃鏡（胃鏡前端安置透明帽）、內(nèi)鏡主機(jī)、高頻手術(shù)器及負(fù)壓系統(tǒng)，檢查各線路是否連接完好，做好調(diào)試，連接吸引器，保證吸引器吸引功能良好。

（4）將胃鏡沿食管端插入，給氣，將胃充起，首先按照常規(guī)胃鏡檢查順序進(jìn)境至幽門(mén)部，緩慢退鏡，依次觀察粘膜并取圖;

（5）從胃鏡活檢道插入Dua刀，連接電刀連線通電，標(biāo)記擬定部位，退出Dua刀。

（6）抽取0.9%生理鹽水連接注射針，經(jīng)胃鏡活檢道插入，找到標(biāo)記部位，將注射針斜向插入粘膜下，緩慢推注注射器，觀察標(biāo)記部位粘膜均勻隆起，退出注射針。

（7）從胃鏡活檢道插入Hook刀，連接電刀連線通電，沿標(biāo)記部位在透明粘膜吸套下先將標(biāo)記部位粘膜環(huán)狀切開(kāi)，退出Hook刀。

導(dǎo)絲硬質(zhì)端經(jīng)活檢道達(dá)到切開(kāi)部位

（8）在透明粘膜吸套下將胃鏡在已被切開(kāi)的粘膜層處尋找到突破點(diǎn)，選擇在切開(kāi)頂端插入導(dǎo)絲，選取導(dǎo)絲硬質(zhì)端順著活檢道達(dá)到切開(kāi)部位， 因?yàn)檎衬右呀?jīng)被切開(kāi)，選取的又是導(dǎo)絲硬質(zhì)端插入，所以在下導(dǎo)絲時(shí)一定要注意，動(dòng)作不要過(guò)于粗暴，以免穿透肌肉層，甚至是漿膜層，形成不必要的穿孔。

（9）從胃鏡活檢道口沿導(dǎo)絲插入Dua刀，到達(dá)部位，連接電刀連線通電。

在導(dǎo)絲協(xié)助Dua刀下完成ESD術(shù)

（10）將導(dǎo)絲與Dua刀沿開(kāi)口鉆入粘膜下層與肌層之間，運(yùn)用導(dǎo)絲的彈力沿粘膜層反向剝離朝向胃腔，使得粘膜層和粘膜下層充分分離暴露于視野中，將導(dǎo)絲沿著切開(kāi)刀的下緣走行，使其伸向所選部位，如果導(dǎo)絲出現(xiàn)在切開(kāi)刀的上方，則可以調(diào)整內(nèi)鏡角度，把導(dǎo)絲轉(zhuǎn)回到切開(kāi)刀的下方，使導(dǎo)絲搭到切開(kāi)粘膜的邊緣，并可以直觀的看到血管，對(duì)于實(shí)體來(lái)說(shuō)也是這樣，順利的完成ESD術(shù)，必要時(shí)可以放置兩根導(dǎo)絲協(xié)助完成ESD操作。

（11）切除后，自活檢道送入圈套器，將切除后的組織一同退鏡取出，切除的模擬標(biāo)本直徑均可以達(dá)到20mm-40mm。

討論

在ESD進(jìn)行粘膜剝離初期，因?yàn)橐曇靶〖扒虚_(kāi)刀的切開(kāi)角度受限等因素，帶透明帽胃鏡尚未進(jìn)入粘膜下層時(shí)，易造成粘膜穿孔，及出血，我們采用的“導(dǎo)絲ESD術(shù)”，借助導(dǎo)絲的彈力可清晰暴露粘膜下層結(jié)構(gòu)，切開(kāi)變得簡(jiǎn)單;同時(shí)，對(duì)于粘膜剝離過(guò)程中粘膜下注射生理鹽水后仍顯示不全的情況，導(dǎo)絲輔助下同樣完善暴露粘膜下層，使操作易行;在操作中應(yīng)該注意切開(kāi)刀應(yīng)保持在導(dǎo)絲之上，在切開(kāi)粘膜下層應(yīng)從切緣的上緣開(kāi)始，這樣有利于操作，同時(shí)導(dǎo)絲不可插入過(guò)深防止導(dǎo)絲造成穿孔;我們?cè)趯?shí)驗(yàn)中曾對(duì)照采用胃ESDyo-yo術(shù)，“導(dǎo)絲ESD術(shù)”更加簡(jiǎn)便，效果更佳，值得推廣。

綜上所述，單孔道內(nèi)鏡下“導(dǎo)絲ESD術(shù)” 克服了雙孔道EMR術(shù)設(shè)備上的缺陷，對(duì)比胃ESDyo-yo術(shù)則不用在進(jìn)鏡時(shí)帶入其它輔助器械即能完成較大病灶切除，而在應(yīng)用中即可大大縮短手術(shù)時(shí)間，觀察創(chuàng)面更直觀，減少出血，減少穿孔幾率，安全性高，有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，該技術(shù)有很好的可行性和安全性，并且易于操作，有待臨床的進(jìn)一步應(yīng)用和推廣。

參考文獻(xiàn)

1 Soetikno RM， Gotoda T . Endoscopic mucosal resection. Gastrointest Endosc.2003;57（6）：567-579.

2 a雙通道內(nèi)鏡下胃粘膜切除術(shù)的應(yīng)用 www.doc88.com/p-5999809573843.html

3 胃ESD“yo-yo術(shù)”第二軍醫(yī)大學(xué)出版社 消化內(nèi)鏡學(xué)進(jìn)展 2013

作者簡(jiǎn)介：寧媛，女，1975年6月生;籍貫：齊齊哈爾;職稱：副主任護(hù)師;所在單位：黑龍江省齊齊哈爾市第一醫(yī)院內(nèi)鏡中心;職務(wù)：護(hù)士。