姚明 姜麗紅

【摘要】四逆散出自于《傷寒論·辨少陰病脈證并治》中，用于治療陽郁厥逆、肝脾氣郁證。姜麗紅教授認(rèn)為四逆散不獨(dú)治厥逆，實(shí)則是疏通氣機(jī)、調(diào)暢氣血之基礎(chǔ)方劑，臨診中常用于治療胸痹，其機(jī)制在于心肝同病、心肝同治，從肝治心，疏肝解郁以助心行血，肝氣和則心氣和。

【關(guān)鍵詞】姜麗紅;四逆散;胸痹;心肝同治

胸痹是生活中一種常見的疾病，姜麗紅教授臨床常運(yùn)用四逆散化裁治療?，F(xiàn)將老師臨床診治的思路及驗(yàn)案進(jìn)行疏理和總結(jié)，報(bào)告如下。

1胸痹辨識

1.1古人論胸痹

在我國現(xiàn)知最早的醫(yī)學(xué)方書——1973年長沙馬王堆出土的《養(yǎng)生方》中已有“胸痹”的記載：“以右足踐左足上，除胸痹、食熱嘔。”《靈樞·本臟》：“肺小則少飲，善病喘喝;肺大則多飲，善病胸痹，喉痹，逆氣?！毙乇允怯刹∥缓筒C(jī)相結(jié)合而命名，是指胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種疾病，輕者僅感胸悶如窒，呼吸欠暢，重者則有胸痛，嚴(yán)重者胸痛徹背，背痛徹心。即悶為痛之初，痛為悶之漸。漢代著名醫(yī)家張仲景在《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中闡明胸痹之病機(jī)：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者， 責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦， 所以胸痹心痛者， 以其陰弦故也”。原文中“陽微陰弦”雖是脈候， 但歷代醫(yī)家認(rèn)為“陽微陰弦”是對胸痹心痛病因病機(jī)的高度概括?！瓣栁ⅰ奔词潜咎?， “陰弦”則為標(biāo)實(shí)，本病虛實(shí)夾雜，以陽微為本，陰弦為標(biāo)，二者缺一不可，若僅有胸陽之虛，而無陰邪之盛，或僅有陰邪之盛，而無胸陽之虛，都不會引發(fā)本病，從胸痹的病因病機(jī)中我們不難看出治療胸痹應(yīng)以調(diào)整陰陽為基本原則。

1.2當(dāng)代論胸痹

在現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教材或中醫(yī)類書籍中有關(guān)的胸痹論述都?xì)w屬于心臟之疾。周仲瑛等主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》中認(rèn)為胸痹病相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)當(dāng)中的冠心病心絞痛、冠心病心肌梗死及其合并癥，以及高血壓心臟病、心肌病等器質(zhì)性心臟病出現(xiàn)的胸膺滿悶疼痛。其病位在心，與肝、脾、腎等密切相關(guān)。病性則分虛實(shí)兩類，本虛標(biāo)實(shí)，“本虛”為氣、血、陰、陽之虛，“標(biāo)實(shí)”為寒凝、血瘀、氣滯、痰阻。多在情緒激動、飽餐之后、勞累過度、寒冷刺激等因素作用下而誘發(fā)。一般分為心血瘀阻、氣滯心胸、痰濁閉阻、寒凝心脈、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛等證型，臨床用藥多數(shù)從心本臟論治。

1.3新辨

在當(dāng)今社會，生活節(jié)奏越來越快，人們面臨著更多的生活壓力和工作壓力，姜麗紅教授在臨診中發(fā)現(xiàn)許多受情志因素影響的患者雖有胸痛之癥狀，而心臟卻無器質(zhì)性之病變，這類患者如果按冠心病論治，以心治心，療效多不佳。姜麗紅教授認(rèn)為這類患者不應(yīng)只從心論治，而應(yīng)從肝而辨，疏肝解郁以助心行血，肝氣和則心氣和，從而達(dá)到調(diào)整陰陽的效果。

2四逆散

2.1四逆散臨床應(yīng)用

四逆散出自《傷寒論》318條：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！惫πВ和感敖庥?，疏肝理脾。方劑組成：柴胡、白芍、枳實(shí)、甘草。本方以柴胡為君藥，《本草經(jīng)解》卷二記載：“柴胡輕清， 升達(dá)膽氣， 則十一藏從之宣化， 故心腹胃腸中， 凡有結(jié)氣， 皆能散之?！狈街腥〔窈敫文懡?jīng)，升發(fā)陽氣，疏肝解郁，透邪外出?！侗窘?jīng)疏證》論芍藥：“其味苦酸， 苦者能降不能開， 故凡陰冱之結(jié)于上， 非開無以致其力者， 忌之;酸則能破能收， 故凡陰結(jié)既破， 不欲其大泄降者， 宜之?！薄侗静菟急驿洝罚骸澳苋肫⑵蒲兄畾饨Y(jié)”，芍藥入肝脾， 在四逆散中關(guān)鍵在于“破”， 破血中之氣結(jié)， “血為氣之母， 氣為血之帥”， 氣機(jī)郁結(jié)于胸中， 日久影響血運(yùn)， 可有氣血郁滯之象， 配以芍藥一方面破血中之氣結(jié)， 另一方面葉天士在《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》指出：“肝為風(fēng)木之臟， 因有相火內(nèi)寄， 體陰用陽， 其性剛， 主動， 主升， 全賴腎水以涵之， 血液以濡之。”以芍藥苦酸微寒養(yǎng)血斂陰柔肝， 防止柴胡疏利太過， 使柴胡升散而無耗傷陰血之弊，也可針對肝腎不足、肝陽上亢影響肝之疏泄的病因斂肝柔肝。故以白芍?jǐn)筷庰B(yǎng)血柔肝為臣，與柴胡合用，以補(bǔ)養(yǎng)肝血，條達(dá)肝氣，。佐以枳實(shí)理氣解郁，泄熱破結(jié)，與柴胡為伍，一升一降，加強(qiáng)舒暢氣機(jī)之功，并奏升清降濁之效;與白芍相配，又能理氣和血，使氣血調(diào)和。使以甘草，調(diào)和諸藥，益脾和中。綜合四藥，共奏透邪解郁，疏肝理脾之效，使邪去郁解，氣血調(diào)暢，清陽得伸，四逆自愈?，F(xiàn)代藥理研究表明柴胡對中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有明顯的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用。

縱觀近代臨床報(bào)導(dǎo)，四逆散廣泛應(yīng)用于治療消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、婦科疾病等疾病。

2.2四逆散治療胸痹

姜麗紅教授認(rèn)為四逆散不僅能治療消化系統(tǒng)之疾病，更能通過其臨證加減辨證治療胸痹病?；颊咭蚯橹疽蛩囟鸬男赝矗錁?biāo)在心，其本卻在肝，故在臨床治療時(shí)應(yīng)心肝同治。

其一，心肝生理相關(guān)，病理相干。肝為心之母， 肝屬木， 心屬火。《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“肝生筋， 筋生心”， “筋生心”， 乃“木生火也”， 即肝生心也。肝為母臟，心為子臟， 母病及子，子病犯母，兩者一旦功能失調(diào)， 必相互影響。心主血脈，為氣血運(yùn)行的基本動力，肝藏血，調(diào)節(jié)人體循環(huán)血流量，正如王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》云：“肝藏血， 心行之。人動則血行于經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝， 何者，肝藏血故也?！毙母位ハ鄥f(xié)調(diào)則心有所主， 肝有所藏， 脈道充盈， 氣血運(yùn)行有序， 臟腑組織營養(yǎng)充足， 機(jī)體功能正常?！度数S直指方·血榮氣衛(wèi)論》道：“蓋氣者， 血之帥也。氣行則血行， 氣止則血止， 氣溫則血滑， 氣寒則血凝， 氣有一息之不運(yùn)， 則血有一息之不行”。心主神明，肝藏魂，情志活動與心肝關(guān)系密切。人的精神樂觀，心情舒暢，肝的疏泄功能得到正常發(fā)揮， 心的氣血運(yùn)行也就暢行無阻。肝喜條達(dá)而惡抑郁，若精神抑郁，情志不暢，肝失疏泄， 橫逆而上沖，導(dǎo)致氣機(jī)逆亂，氣血運(yùn)行失調(diào)，心脈失養(yǎng)，即可形成“氣留不行，血壅不濡”的胸悶胸痛。其二，心在膈之上， 肝在膈之下， 兩者在解剖部位上十分鄰近。而在經(jīng)絡(luò)上兩者亦有聯(lián)系， 足厥陰肝經(jīng)與手少陰心經(jīng)、手厥陰心包經(jīng)均交于心中。心與肝在生理上是通過經(jīng)絡(luò)而相互聯(lián)系，反之， 在病理上兩者也能通過經(jīng)絡(luò)相互影響。其三，心肝在疾病的病因病機(jī)相互轉(zhuǎn)換過程中亦是密不可分的。在《素問·藏氣法時(shí)論篇》已有“心病者， 胸中痛， 脅支滿， 脅下痛， 膺背肩胛間痛， 兩臂內(nèi)痛?！倍陨线@些描述心痛所涉及的部位，正是肝經(jīng)經(jīng)絡(luò)所循行之處。清·沈金鰲《雜病源流犀燭·心痛源流》認(rèn)為：“七情除喜之氣能散外，余皆令肝郁而心痛?！睆?qiáng)調(diào)了心肝在疾病轉(zhuǎn)換中相互影響的關(guān)系。

胸痹病位雖在心， 但與肝密切相關(guān)。心肝關(guān)系從五行、從經(jīng)絡(luò)、從氣血神志方面均關(guān)系密切， 心與肝位置毗鄰， 經(jīng)絡(luò)相連， 五行相關(guān)， 生理病理相關(guān)， 在神志方面也密不可分。若喜怒不節(jié)， 怒則傷肝， 則引發(fā)氣機(jī)阻滯， 五臟之道不暢， 使五臟失和， 氣化功能不全， 氣血循環(huán)不利，而致胸痹。 隨著臨床對“心肝同治”的探討不斷加深，也為我們臨床辨證治療提供了理論基礎(chǔ)。

3病案舉例

樸某，男，35歲，2019年1月23日初診?；颊哧嚢l(fā)性胸悶痛6個(gè)月，加重3天。發(fā)時(shí)汗出、心煩。平素工作壓力大，易怒，口干。受涼后膝關(guān)節(jié)疼痛，背部酸痛，納可，眠可，二便正常。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦細(xì)，查門診血壓：108/66mmHg，心率59次/min，律整。既往身體健康。給予中藥湯劑，方用四逆散化裁：柴胡15g，枳殼15g，白芍15g，炙甘草15g，羌活15g，獨(dú)活15g，木香10g，桂枝10g，桔梗10g，牛膝10g，桑寄生15g，狗脊10g，絲瓜絡(luò)10g，木瓜20g，7付，水煎服。2019年1月30日復(fù)診：患者胸悶痛明顯減輕，膝關(guān)節(jié)及背部疼痛好轉(zhuǎn)，仍口稍干，納可，眠可，二便正常。舌質(zhì)紅，苔薄，脈弦，血壓：110/70mmHg，心率62次/min，律整。給予中藥湯劑，原方加熟地10g，麥冬10g，繼服7付。2019年2月6日三診，患者胸悶痛，膝關(guān)節(jié)及背部疼痛基本痊愈，口干減輕，納可，眠可，二便正常。繼服7付以鞏固療效，囑患者忌食生冷、油膩、黏膩之品，隨訪半年未再復(fù)發(fā)。

按：該患者以胸悶為主要臨床癥狀，既往健康且平素工作壓力大、心煩易怒，怒則傷肝，肝失疏泄，肝氣久郁，則氣機(jī)失調(diào)，可影響心氣宣暢，而致心脈不通，發(fā)為胸痹?！侗静菅芰x》云：“枳實(shí)、枳殼，一物也。小則其性酷速，大則其性和而緩。枳實(shí)為未成熟果實(shí)，形小皮厚，心實(shí)而氣寒，性急善于達(dá)，能破中焦之氣，氣結(jié)在胸以下者用。枳殼為已成熟之果實(shí)，形大而薄，中虛而氣散，其性也緩，常用于治高位氣滯，可破上焦之氣，偏于治胃、胸中氣滯。故姜教授以枳殼易枳實(shí)。羌活善治上部風(fēng)邪，獨(dú)活善治在下在里之風(fēng)濕痹痛。桔梗和牛膝是兩味常用的引經(jīng)藥。臨床上常將桔梗比作舟輯之劑 ，起到載藥上行、開宣肺氣之功效;用牛膝以達(dá)到引藥下行、引血下行、引火下行的功效。桑寄生和狗脊均有補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨之功效。絲瓜絡(luò)具有祛風(fēng)通絡(luò)和活血的作用，桂枝可溫通經(jīng)絡(luò)，木瓜舒筋通絡(luò)，木香行氣止痛，諸藥合用使經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行通暢。

4小結(jié)

《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問·六微旨大論》：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已;非升降，則無以生長化收藏?！奔膊〉陌l(fā)生與氣機(jī)失常、氣化失司密切相關(guān)。調(diào)理氣機(jī)，恢復(fù)氣化功能，是治病之根本《素問·陰陽 應(yīng)象大論》說：“治病必求于本?！睔饣瘜W(xué)說認(rèn)為，氣機(jī)失調(diào)，氣化失常， 是病理變化的根本原因。因此，調(diào)理氣機(jī)，恢復(fù)和維持氣化功能的正常，是治療疾病的根本目的。在臨床實(shí)踐中可以看到，部分患者發(fā)病誘因明顯，情志刺激成為胸痹的主要致病因素之一，以往常規(guī)的治療效果欠佳。姜麗紅教授采用四逆散加味，心肝同治，疏肝理氣、活血化瘀并用，使陰陽平和，取得了較好的療效。

姜麗紅在治療此類胸痹時(shí)著重強(qiáng)調(diào)辨證，深得“有是證，用是方”的理論精髓。中醫(yī)治病強(qiáng)調(diào)“平脈辨證，隨證治之”，辨證論治和整體觀是中醫(yī)學(xué)的基本特征，姜麗紅教授認(rèn)為經(jīng)方的臨床用途很大、很廣，在臨床診治疾病時(shí)，如能辨證準(zhǔn)確，用之往往收獲很好的效果。臨床應(yīng)用經(jīng)方時(shí)要結(jié)合患者的具體病情來加減化裁 ，不可把一方一法孤立看待， 才能更好的把握病情的預(yù)后發(fā)展， 提高療效。姜麗紅用四逆散治療胸痹，為胸痹的治療提供了新的臨床治療思路。辨證施治、異病同治，臨證切不可因拘泥于一法、墨守一方之成規(guī)而貽誤病情。

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作者簡介：姚明（1995—），女，碩士研究生，主要從事中醫(yī)心病研究。