毛金水 王穎斌 鄭燕軍

良性前列腺增生癥（benign prostatic hyperplasia,BPH）是老年男性最常見的良性疾病，經(jīng)藥物治療無效或出現(xiàn)并發(fā)癥時，手術(shù)治療是目前最有效的方法。電切術(shù)是治療BPH的金標準，但是術(shù)后易發(fā)生出血、電切綜合征等并發(fā)癥。近年來，各類激光療法飛速發(fā)展，有學者認為不久將會替代電切術(shù)成為金標準。本研究對選擇性綠激光汽化術(shù)與等離子電切術(shù)治療BPH的療效及安全性進行觀察與比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2016年1月至2020年5月在衢州市中醫(yī)醫(yī)院接受手術(shù)治療的BPH患者179例，其中采取選擇性綠激光汽化術(shù)86例（激光組），等離子電切術(shù)93例（電切組）。激光組年齡（72.0±6.4）歲；前列腺重量（57.6±2.3）g；合并膀胱結(jié)石11例，尿潴留24例，腹股溝疝3例，血尿1例；最大尿流率（5.2±1.2）ml/s；國際前列腺癥狀評分法（I-PSS）評分（26.4±2.3）分；生活質(zhì)量評分表（QOL）評分（5.1±0.3）分。電切組年齡（70.0±7.1）歲；前列腺重量（56.1±3.3）g；合并膀胱結(jié)石14例，尿潴留27例，腹股溝疝2例，血尿 3例；最大尿流率（5.4±1.1）ml/s；I-PSS 評分（25.5±2.6）分；QOL 評分（5.3±0.4）分。兩組患者年齡、前列腺重量、合并癥比例、最大尿流率、I-PSS評分、QOL評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。納入標準：經(jīng)彩超評估前列腺重量為30～80 g；（2）前列腺特異性抗原（PSA）＜4 μg/L。排除前列腺癌和神經(jīng)源性膀胱患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查通過，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前行常規(guī)膀胱鏡檢查，觀察尿道、精阜、前列腺、輸尿管開口、膀胱情況。兩組患者手術(shù)由同一位醫(yī)生進行操作。在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉或全麻下，取截石位，沖洗液為0.9%氯化鈉溶液，壓力為60 cmH2O。對于合并膀胱結(jié)石者，先用鈥激光處理結(jié)石；對于合并腹股溝疝者，先行疝無張力修補術(shù)。（1）激光組：使用國產(chǎn)160 W綠激光手術(shù)系統(tǒng)（汽化功率160 W，電凝功率30 W，側(cè)出光纖，北京瑞爾通激光科技有限公司），在綠激光專用膀胱鏡（F23，德國Wolf公司）直視下進入光纖，先將汽化功率調(diào)至80 W，將前列腺表面血管作汽化止血處理，再將汽化功率上調(diào)至160 W，光纖距離前列腺組織約3 mm，至膀胱頸部5～7點到精阜，轉(zhuǎn)動光纖以涮油漆樣動作勻速汽化，深度達前列腺包膜；再以同樣的方式汽化兩側(cè)葉和頂葉；將汽化功率下調(diào)至80 W，修整膀胱頸，創(chuàng)面止血。術(shù)后留置F20三腔氣囊導尿管，氣囊注水20 ml。術(shù)后持續(xù)0.9%氯化鈉溶液沖洗1 d，第2天拔除導尿管出院。（2）電切組：使用奧林巴斯F27電切鏡，從前列腺中葉、兩側(cè)葉再到前葉逐層電切至前列腺包膜，最后修整頸部，創(chuàng)面徹底止血。術(shù)后留置F22三腔氣囊導尿管，氣囊注射0.9%氯化鈉注射液40 ml。術(shù)后持續(xù)0.9%氯化鈉溶液沖洗3～5 d，1周拔除導尿管出院。

1.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者手術(shù)時間、Hb下降量、沖洗液量、留置導尿管時間、住院時間、住院費用、術(shù)后并發(fā)癥（如尿道狹窄、明顯出血等）、術(shù)后3個月I-PSS評分等指標。其中I-PSS評分用于評估前列腺癥狀，總分0～35分，評分越高表示前列腺癥狀越明顯。

1.4 統(tǒng)計學處理 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 激光組手術(shù)時間為（63.0±8.1）min，明顯長于電切組的（36.0±5.6）min，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Hb下降量、沖洗液量分別為（8.3±6.1）g/L、（3.1±0.8）L，分別低于電切組的（24.5±11.2）g/L、（28.0±3.6）L，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05）。

2.2 兩組患者留置導尿管時間、住院時間及住院費用比較 激光組留置導尿管時間、術(shù)后住院時間分別為（1.02±0.04）、（2.02±0.07）d，分別短于電切組的（7.15±0.08）、（8.03±0.06）d，差異均有統(tǒng)計學意義（均 P＜0.05）；住院費用為（2.51±0.13）萬元，高于電切組的（1.24±0.16）萬元，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥及I-PSS評分比較 術(shù)后隨訪3～12個月，患者排尿均順暢，無尿潴留、尿失禁、膀胱頸攣縮發(fā)生。激光組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為1.1%（1/86），明顯低于電切組的13.9%（13/93），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；激光組與電切組術(shù)后3個月I-PSS評分分別為（6.84±0.95）、（6.78±0.89）分，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

3 討論

BPH是老年男性最常見的疾病，一般采取藥物治療或手術(shù)治療；對于合并膀胱結(jié)石、腹股溝疝、輸尿管腎積水、反復(fù)尿路感染、尿潴留患者以及藥物治療效果不佳者，手術(shù)治療是最理想的方法。上世紀80年代，前列腺電切術(shù)進入中國，因其較開放手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點，迅速得到推廣發(fā)展，到目前為止仍是治療BPH的金標準[1-2]。然而，電切術(shù)后易發(fā)生出血、電切綜合征等并發(fā)癥。近年來，激光療法開始興起。波長1 064 nm的Nd：YAG激光穿過三硼酸鋰晶體后轉(zhuǎn)化為波長532 nm的綠色可見光，即綠激光。它對紅色有光選作用，能迅速吸收含Hb的組織，快速封閉血管，減少腺體出血；同時每1次激光汽化的滲透深度僅800μm，不易傷害正常組織，而且術(shù)中不吸收水，也不會導致水中毒。綠激光有一個特點，Hb含量越高則汽化效率越高，因前列腺包膜以纖維組織為主，Hb含量低，汽化效果差，故可以判斷是否接近包膜[3]。

臨床上最早使用綠激光的是Malek等[4]（1996年），使用的是60 W綠激光，但汽化效果差。此后出現(xiàn)了各種功率升級的綠激光，現(xiàn)在最新推出的是180 W，具有微創(chuàng)、安全、易學等特點，本院使用的是160 W綠激光。研究表明，對于體積＜80 ml的增生前列腺，綠激光汽化組術(shù)中出血量、住院時間、并發(fā)癥等方面均優(yōu)于常規(guī)電切組[5-8]。從本研究數(shù)據(jù)來看，綠激光組在Hb下降量、留置導尿時間、沖洗液量、術(shù)后住院時間、術(shù)后并發(fā)癥等方面均好于電切組，但在手術(shù)時間、住院費用方面較電切組差，而術(shù)后3個月I-PSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義。從住院時間、并發(fā)癥、留置導尿方面考慮，選擇性綠激光汽化術(shù)更有優(yōu)勢，特別是對于那些年齡大而不耐受麻醉或需口服抗凝藥物的患者，無需停用抗凝藥物，在局麻下即可進行手術(shù)。

本研究激光組有1例患者術(shù)后18 d出現(xiàn)明顯血尿，考慮與術(shù)后半個月開始騎自行車以及結(jié)痂脫落有關(guān)，予以非那雄胺片口服后緩解。

筆者總結(jié)了選擇性綠激光汽化術(shù)的臨床經(jīng)驗及注意事項：（1）對于前列腺重量＞80 g患者，綠激光側(cè)出光纖汽化時間長，效率低，建議采取電切+汽化或激光剜除術(shù)；（2）由于汽化無組織保留，無法送病理檢查，因此對于前列腺特異性抗原＞4μg/L或肛門指檢觸及結(jié)節(jié)者，術(shù)前進行MRI檢查，必要穿刺活檢排除前列腺癌；（3）術(shù)前常規(guī)尿動力學檢查評估膀胱收縮力及尿道阻力情況，避免術(shù)后效果不佳，減少不必要的醫(yī)療糾紛；（4）手術(shù)開始時先用低功率汽化封閉前列腺表面血管及標記前列腺尖部，以減少出血，避免外括約肌損傷。

綜上所述，相較于等離子電切術(shù)，選擇性綠激光汽化術(shù)治療BPH術(shù)后并發(fā)癥少、留置導尿及住院時間短，療效相當。目前歐洲泌尿外科學會和美國泌尿外科學會已經(jīng)推薦綠激光替代電切[1，9]。