左志貴 史壹雄 葉樂馳 項(xiàng)友群 葉昀亮 胡亦汪 楊凱 潘貽飛

自1992年Braun等[1]報(bào)道經(jīng)肛內(nèi)括約肌切除（ISR）低位吻合術(shù)治療低位直腸癌以來，低位直腸癌保肛不再受腫瘤與肛門距離的限制，而是取決于肛門外括約肌是否被浸潤，使低位及超低位直腸癌保肛率大大提高[2]。Yamada等[3]報(bào)道1993至1998年低位直腸癌行Miles手術(shù)比例為59%；引入ISR手術(shù)后，統(tǒng)計(jì)1994至2000年Miles手術(shù)比例為21%；隨著ISR技術(shù)的成熟，統(tǒng)計(jì)2001至2006年Miles手術(shù)比例僅為11%。雖然從理論上來說，低位直腸癌保肛不再受腫瘤與肛門距離的限制，但在手術(shù)上還存在技術(shù)困難，特別是肥胖或骨盆狹小的患者，實(shí)際操作ISR手術(shù)很困難，這也是臨床上ISR手術(shù)未廣泛推廣應(yīng)用的原因。為降低狹窄骨盆患者實(shí)施ISR的難度，筆者嘗試將經(jīng)肛門全直腸系膜切除（taTME）與經(jīng)括約肌間入路聯(lián)合起來，在經(jīng)括約肌間空間建立后借助腔鏡的放大作用，使術(shù)野更清晰，解剖更清楚，從而減少手術(shù)難度，提高手術(shù)質(zhì)量。本文對(duì)經(jīng)括約肌間入路單孔腔鏡輔助taTME保肛術(shù)治療超低位直腸腫瘤的療效及安全性進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2017年10月至2019年3月溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院采用經(jīng)括約肌間入路單孔腔鏡輔助taTME保肛術(shù)治療超低位直腸腫瘤患者19例，所有患者術(shù)前MRI檢查評(píng)估無肛門外括約肌受侵。其中男16例，女 3 例；年齡 42～74（58.6±13.2）歲；BMI 19.3～29.8（23.3±1.2）kg/m2；腫瘤下緣與肛緣距離 2.8～6.5（3.5±2.7）cm；術(shù)前TNM分期為T3+NxM04例，均行術(shù)前新輔助放化療；術(shù)前MRI腫瘤分期：0期1例，Ⅰ期3例，Ⅱ期10例，Ⅲ期5例；聯(lián)合經(jīng)腹腔鏡手術(shù)16例，聯(lián)合經(jīng)腹開放手術(shù)3例。所有患者符合手術(shù)指征：（1）術(shù)前電子結(jié)腸鏡活檢病理報(bào)告為高中分化癌或片狀絨毛狀腺瘤；（2）腫瘤下緣與肛緣≤7 cm；（3）直腸MRI檢查提示無外括約肌、恥骨直腸肌及肛提肌浸潤（對(duì)于TNM分期為T3+NxM0患者，經(jīng)術(shù)前新輔助放化療結(jié)束后8～12周MRI檢查滿足條件者）；（4）心、肺、肝、腎功能可耐受腹腔鏡手術(shù)；（5）術(shù)前無肛門失禁或肛門功能明顯減退。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 采用低位連續(xù)硬膜外麻醉+全麻插管。（1）經(jīng)腹腔鏡直腸全系膜切除（TME）：采用常規(guī)5孔法，建立并維持氣腹壓力12～13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。采用中間入路行腸系膜下動(dòng)靜脈根部D3淋巴結(jié)清掃，同時(shí)保留左結(jié)腸。盆腔游離時(shí)，直腸后間隙游離至骶骨直腸筋膜，兩側(cè)游離至直腸側(cè)韌帶神經(jīng)血管束，直腸前方打開腹膜反折顯露精囊腺后結(jié)束腹腔游離。乙狀結(jié)腸較短者則游離脾曲。3例患者因腹腔廣泛粘連或心肺功能不能耐受腹腔鏡手術(shù)則改用經(jīng)腹開放TME治療，其手術(shù)步驟基本同上。（2）經(jīng)括約肌間入路：先用碘伏沖洗直腸肛管，擴(kuò)肛至可順利置入美國強(qiáng)生微創(chuàng)痔瘡手術(shù)圓筒擴(kuò)肛器為度，隨后將透明擴(kuò)肛器置入肛門，根據(jù)腫瘤位置保留足夠的遠(yuǎn)端切緣后縫線固定透明擴(kuò)肛器，獲得良好的顯露。暴露肛管后，將干棉球塞入肛管至切口線上方，防止腫瘤細(xì)胞脫落和種植。在預(yù)估的肛管切口線下注射含腎上腺素0.9%氯化鈉注射液（1∶200 000），隨后根據(jù)腫瘤位置設(shè)計(jì)不規(guī)則切口，腫瘤側(cè)自腫瘤下緣1～2 cm切開，腫瘤對(duì)側(cè)切口相對(duì)腫瘤側(cè)上移0.5～1.0 cm以保留更多黏膜齒線，從而適形切開肛管或直腸黏膜。對(duì)于腫瘤下緣距齒線＞2 cm者，在齒線上緣作切口，行內(nèi)括約肌部分切除；對(duì)于腫瘤下緣距齒線1～2 cm者，在齒線下0.5 cm作切口，行內(nèi)括約肌次全切除；對(duì)于腫瘤距齒線＜1 cm或已侵及齒線者，在齒線下1.0～1.5 cm的括約肌間溝作切口，行內(nèi)括約肌全切除。如果是內(nèi)括約肌部分切除或次全切除，則在相應(yīng)位置環(huán)形切開內(nèi)括約肌并進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙；如果是內(nèi)括約肌全切除，則在內(nèi)括約肌下緣切開皮膚后經(jīng)括約肌間溝進(jìn)入內(nèi)外括約肌間隙。在確定切口和切開直腸肛管前，先用3-0可吸收線在距腫瘤下緣1～2 cm處作荷包縫合封閉直腸末端，隨后用碘伏反復(fù)沖洗直腸殘腔后切開進(jìn)入括約肌間，然后將切開的直腸末端再次荷包縫合，見圖1a（插頁）。在直視下沿內(nèi)外括約肌間隙向盆腔方向少量分離，直至可以置入Siles單孔腔鏡平臺(tái)后停止直視操作。（3）單孔腔鏡輔助taTME：直視下經(jīng)括約肌間游離足夠的間隙后置入單孔腔鏡操作平臺(tái)（康基醫(yī)療器械公司），見圖1b（插頁）；在單孔腔鏡下游離，向腹腔游離需要遵循“后方引路、前方擴(kuò)展、兩側(cè)包抄”的原則，呈環(huán)形自下向上進(jìn)行游離，見圖1c（插頁）。直至與經(jīng)腹游離平面匯合，完成全直腸系膜游離。（4）結(jié)腸肛管吻合：將直腸標(biāo)本拉出肛門外，見圖1d（插頁）。在腫瘤近端10 cm處離斷結(jié)腸，將遠(yuǎn)端結(jié)腸腸管與外括約肌縫合固定4針，再用3－0可吸收線將結(jié)腸與肛管分4個(gè)象限作間斷縫合，1周后完成結(jié)腸肛管吻合。吻合口置肛管1根行腸腔內(nèi)引流，同時(shí)經(jīng)腹部骶前留置引流管1根。

圖1 經(jīng)括約肌間入路單孔腔鏡經(jīng)肛門全直腸系膜切除（t aTM E）保肛手術(shù)治療超低位直腸腫瘤的手術(shù)步驟（a：封閉直腸；b：置入單孔；c：后方游離；d：拖出標(biāo)本）

1.3 術(shù)后處理與輔助放化療 圍手術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。術(shù)后給予全胃腸外營養(yǎng)、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防肺部感染、維持水電解質(zhì)平衡、糾正低蛋白血癥等對(duì)癥治療，同時(shí)給予丹參注射液促進(jìn)局部及全身血液循環(huán)，待肛門排氣后開始流質(zhì)飲食，術(shù)后7 d拔除肛管。術(shù)后1個(gè)月檢查有無吻合口狹窄，待完全愈合后開始提肛訓(xùn)練。本組有4例患者術(shù)前評(píng)估為局部進(jìn)展期直腸癌，行新輔助放化療，在同步放化療前后分別給予誘導(dǎo)化療和加強(qiáng)化療1個(gè)周期，術(shù)后繼續(xù)給予CapeOX方案6個(gè)周期，與術(shù)前合計(jì)8個(gè)周期。術(shù)后病理報(bào)告為Ⅲa期8例，給予術(shù)后輔助化療CapeOX方案8個(gè)療程（不包括2例經(jīng)術(shù)前新輔助治療后分期仍為Ⅲa期的患者）。

1.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后通過門診復(fù)查的方式隨訪患者3～20個(gè)月（中位隨訪時(shí)間為15個(gè)月），2年內(nèi)每3個(gè)月隨訪1次，2年后每6個(gè)月隨訪1次，隨訪率100.0%；隨訪內(nèi)容包括問診、肛門指檢以及其他輔助檢查等。

1.5 觀察指標(biāo)及標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者手術(shù)情況（手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等）、手術(shù)標(biāo)本切緣與腫瘤邊緣距離及病理結(jié)果、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后肛門功能評(píng)價(jià)結(jié)果。（1）手術(shù)標(biāo)本直腸系膜完整性[4]：①完整：直腸系膜完整，直腸系膜表面光滑，僅有輕微的不規(guī)則；缺陷深度≤5 mm且未朝向樣本遠(yuǎn)端邊緣的錐形；切片時(shí)有平滑的環(huán)周切緣。②近完整：直腸系膜標(biāo)本呈中等塊狀大小，直腸系膜表面不規(guī)則；除插入的肛提肌外，任何部位都看不到固有肌層。③不完整：直腸系膜標(biāo)本呈小塊狀，受損直達(dá)固有肌層和（或）環(huán)周切緣，非常不規(guī)則。（2）腫瘤退縮分級(jí)：腫瘤病理完全無消退，腫瘤細(xì)胞無變化為1級(jí)；腫瘤輕微消退，纖維化細(xì)胞占全部腫瘤細(xì)胞＜25%為2級(jí)；腫瘤組織纖維化較明顯，纖維化細(xì)胞占26%～50%為3級(jí)；腫瘤消退良好，纖維化細(xì)胞占50%以上為4級(jí)；腫瘤完全消退，已經(jīng)完全找不到腫瘤細(xì)胞，僅見纖維組織為5級(jí)。（3）肛門功能Kirwan分級(jí)：控便良好為Ⅰ級(jí)；無法控制排氣為Ⅱ級(jí)；偶然糞污為Ⅲ級(jí)；經(jīng)常糞污為Ⅳ級(jí)；完全肛門失禁為Ⅴ級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 本組19例患者均順利完成手術(shù)，其中行部分ISR 10例，結(jié)腸肛管吻合口位于齒狀線上緣0.5 cm左右；行次全I(xiàn)SR 8例，結(jié)腸肛管吻合口位于齒狀線下緣0.5～1.0 cm；行完全I(xiàn)SR 1例，結(jié)腸肛管吻合口位于齒狀線下緣1.5 cm。2例患者游離脾區(qū)，全部手術(shù)完成；1例患者術(shù)中尿道損傷1例，給予修補(bǔ)，留置尿管1個(gè)月后恢復(fù)正常；肛提肌損傷1例，給予修補(bǔ)；前列腺角大出血1例，給予縫扎止血。所有患者行預(yù)防性回腸造口，術(shù)后3～6個(gè)月行造口回納術(shù)。13例患者組織標(biāo)本經(jīng)肛門拖出標(biāo)本；3例患者因腫瘤大或系膜肥厚而經(jīng)臍部輔助切口拖出標(biāo)本；3例患者因?qū)嵤┙?jīng)腹開放聯(lián)合經(jīng)括約肌間入路單孔腔鏡輔助taTME保肛手術(shù)而從腹部切口取出標(biāo)本。手術(shù)時(shí)間（314.5±45.6）min；術(shù)中出血量（115.5±24.6）ml。

2.2 手術(shù)標(biāo)本切緣與腫瘤邊緣距離及病理結(jié)果 所有患者手術(shù)標(biāo)本遠(yuǎn)切緣與腫瘤下緣距離為1.4～3.0（2.1±0.3）cm，手術(shù)標(biāo)本近切緣與腫瘤上緣距離為7～16（10.5±2.3）cm；標(biāo)本系膜完整15例，近完整4例；淋巴結(jié)總數(shù)（10.0±5.7）枚；腫瘤最大直徑（3.0±2.5）cm。術(shù)后病理檢查證實(shí)19例患者手術(shù)標(biāo)本近切緣、遠(yuǎn)切緣、環(huán)周切緣均無腫瘤細(xì)胞浸潤；病理類型：腺癌13例（包括高分化9例，中分化3例），絨毛狀腺瘤癌變5例，巨大絨毛狀腺瘤1例；pTNM分期：0期1例，Ⅰ期3例，Ⅱa期5例，Ⅲa期 10例；pT分期：T0期 1例，T2期 9例，T3期9例；pN分期：N0期9例，N1期10例。4例新輔助治療患者術(shù)前影像學(xué)評(píng)估均為部分緩解，術(shù)后腫瘤退縮分級(jí)：2級(jí)1例，3級(jí)2例，4級(jí)1例。

2.3 術(shù)后并發(fā)癥與處理 無手術(shù)死亡患者。術(shù)后因低蛋白血癥導(dǎo)致吻合口裂開2例，給予營養(yǎng)支持后愈合；發(fā)生吻合口狹窄4例，2例為吻合口裂開后愈合瘢痕形成所致，給予再次瘢痕切除后治愈，2例為術(shù)后復(fù)查不及時(shí)導(dǎo)致吻合口廢用性狹窄，門診指診擴(kuò)肛后治愈；發(fā)生尿潴留2例，留置導(dǎo)尿管1個(gè)月后拔管治愈；發(fā)生吻合口及遠(yuǎn)端結(jié)腸壞死1例，保肛失敗，形成永久性造口；發(fā)生不同程度的肛門不適癥狀6例，表現(xiàn)為肛門墜脹、急便感及大便不盡感，在吻合口愈合后給予提肛訓(xùn)練和心理輔導(dǎo)，術(shù)后1～6個(gè)月癥狀緩解。1例患者術(shù)后9個(gè)月出現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移，胸外科評(píng)估后行肺轉(zhuǎn)移瘤切除，術(shù)后患者恢復(fù)良好，目前在輔助化療中。

2.4 術(shù)后肛門功能評(píng)價(jià)結(jié)果 術(shù)后患者肛門功能自我評(píng)價(jià)為滿意15例，基本滿意4例。術(shù)后1年肛門功能Kirwan分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)4例，Ⅲ級(jí)1例。

3 討論

肛門器官的切除往往會(huì)給低位直腸癌患者的生理及心理帶來巨大的負(fù)面影響，嚴(yán)重威脅非保肛直腸癌患者的身心健康。隨著外科理論及技術(shù)的發(fā)展，對(duì)低位和超低位直腸癌患者實(shí)施經(jīng)肛內(nèi)外括約肌間入路保肛手術(shù)得到越來越多結(jié)直腸肛門外科醫(yī)生的認(rèn)可，也滿足了患者保肛的強(qiáng)烈需求。由于腫瘤擴(kuò)散局限在內(nèi)臟結(jié)構(gòu)內(nèi),而內(nèi)外括約肌間是內(nèi)臟結(jié)構(gòu)和周圍的軀體骨骼肌結(jié)構(gòu)融合的胚胎平面，是末段直腸癌向周邊浸潤的屏障,因此臨床上腫瘤侵犯肛門外括約肌并不多見[5-6]。在術(shù)前評(píng)估并準(zhǔn)確排除腫瘤侵犯外括約肌的前提下，沿內(nèi)外括約肌間隙完整切除內(nèi)括約肌，既可以保證環(huán)周切緣陰性，同時(shí)在直視下保證了腫瘤遠(yuǎn)切緣的安全距離（近端切緣保證10 cm以上）。可見，經(jīng)內(nèi)外括約肌間入路切除直腸癌完全滿足近端切緣、遠(yuǎn)端切緣、環(huán)周切緣陰性的根治條件，因此對(duì)低位和超低位直腸癌行經(jīng)內(nèi)外括約肌間入路保肛手術(shù)是可行的。但是該手術(shù)也存在一些問題：（1）術(shù)后肛門功能問題。術(shù)后患者肛門功能會(huì)減退，但是隨著時(shí)間推移和提肛訓(xùn)練的開展，肛門功能逐漸會(huì)改善，多數(shù)患者愿意接受一個(gè)功能稍差的肛門。（2）實(shí)際操作過程中存在技術(shù)方面的困難。因?yàn)榻?jīng)肛門操作空間狹小，視野顯露并不清楚，如果醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)欠豐富則可能導(dǎo)致手術(shù)平面不準(zhǔn)確、手術(shù)質(zhì)量欠佳，直接影響腫瘤根治效果。因此，如何提高低位和超低位直腸腫瘤保肛手術(shù)質(zhì)量是核心問題。

近20年來，腹腔鏡技術(shù)用于經(jīng)腹直腸癌手術(shù)中，對(duì)于提高直腸癌TME手術(shù)質(zhì)量具有重要意義。本研究將腹腔鏡優(yōu)勢(shì)與經(jīng)括約肌間手術(shù)入路結(jié)合，以克服過去直視下經(jīng)括約肌間手術(shù)的困難與不足，在保證手術(shù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)低位和超低位直腸腫瘤患者的保肛需求。研究表明，taTME手術(shù)治療中低位直腸癌可以得到更好的環(huán)周切緣結(jié)果和遠(yuǎn)端切緣長度，減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)[7]。因此，越來越多醫(yī)生開始嘗試taTME手術(shù)。英國和中國相繼成立了多中心網(wǎng)絡(luò)病例登記系統(tǒng)，大大促進(jìn)了該項(xiàng)技術(shù)的規(guī)范化發(fā)展。但是國內(nèi)外患者的情況有所差異，對(duì)于國內(nèi)超低位直腸癌患者來說，解決男性狹窄骨盆帶來的保肛技術(shù)限制、保證超低位保肛手術(shù)的質(zhì)量及末端TME手術(shù)的質(zhì)量是開展taTME的主要意義所在。因此，本研究選擇術(shù)前MRI檢查及術(shù)中經(jīng)肛直視下評(píng)估腫瘤下緣與肛門距離6 cm以下或極度肥胖即使腫瘤距肛門7 cm但保肛手術(shù)仍然非常困難的患者實(shí)施taTME保肛術(shù)，使盆底狹小空間可視化。對(duì)于開放直腸癌根治保肛困難者，同樣可以實(shí)施taTME手術(shù)。

低位直腸腫瘤保肛位置越低，則并發(fā)癥發(fā)生率越高，而吻合口瘺是低位直腸腫瘤保肛術(shù)后的主要并發(fā)癥。對(duì)于單孔腔鏡輔助taTME手術(shù)來說，也是如此。根據(jù)英國倫敦牛津大學(xué)多國多中心1 594例taTME手術(shù)回顧性資料統(tǒng)計(jì)，雖有88.3%的患者進(jìn)行預(yù)防性造口，但術(shù)后吻口瘺發(fā)生率仍高達(dá)19.8%[8]。筆者前期研究顯示，預(yù)防性造口可以明顯減少低位直腸腫瘤保肛手術(shù)的各類并發(fā)癥，因此本組患者均行預(yù)防性回腸造口，術(shù)后發(fā)生吻合口裂開2例、吻合口狹窄4例，經(jīng)治療均無明顯不良后果。因此，筆者認(rèn)為低位和超低位直腸腫瘤行保肛手術(shù)中預(yù)防性回腸造口是有必要的[9]。根據(jù)筆者臨床經(jīng)驗(yàn)，低位和超低位手工吻合具有明顯優(yōu)勢(shì)，因?yàn)橛梦呛掀魑呛蠒?huì)刺激肛管，導(dǎo)致患者出現(xiàn)長期不適或疼痛。然而，手工吻合時(shí)要注意腸壁4個(gè)方向與肛提肌縫合，以減少吻合口張力，從而減少吻合口并發(fā)癥發(fā)生率。本研究吻合口采用全層間斷縫合，兼顧張力與血運(yùn)，效果較好。在taTME實(shí)施過程中可能導(dǎo)致患者尿道損傷，臨床醫(yī)生應(yīng)通過熟悉解剖、加強(qiáng)單孔腔鏡技術(shù)訓(xùn)練來規(guī)避此類并發(fā)癥。

系膜完整性及環(huán)周切緣情況是評(píng)價(jià)結(jié)直腸癌手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)，本組患者術(shù)后組織標(biāo)本系膜完整或近完整比例為100.0%，與Penna等[10]報(bào)道的96%、Lacy等[11]報(bào)道的99.2%、Veltcamp等[12]報(bào)道的97%相似。在環(huán)周切緣方面，本組未見切緣陽性的患者；但在其他taTME研究中，環(huán)周切緣陽性率分別為2.4%[8]、6.4%[11]、4.0%[12]和 2.5%[13]。在 Denost等[14]報(bào)道的一項(xiàng) 100 例腹腔鏡TME與taTME手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究中，taTME手術(shù)組環(huán)周切緣陽性率（4%）明顯低于腹腔鏡TME手術(shù)組（18%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，taTME手術(shù)的臨床應(yīng)用有利于提高直腸癌TME手術(shù)質(zhì)量。本研究將括約肌間入路與taTME手術(shù)結(jié)合起來，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，結(jié)果顯示經(jīng)括約肌間入路單孔腔鏡輔助taTME保肛術(shù)治療超低位直腸腫瘤的臨床療效及安全性均較好，但其長期療效還需要更多病例和更長時(shí)間隨訪來證實(shí)。