孫振陽 周芙增 范坤坤 董鳳雷

原發(fā)性下肢靜脈曲張是血管外科常見疾病，早期可無明顯癥狀，隨著疾病進展，可出現(xiàn)下肢色素沉著、皮炎、潰瘍、出血、血栓形成等表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質(zhì)量。我院于2018年9月～2020年8月采用超聲引導雙極射頻感應(yīng)溫熱療法（RFITT）消融聯(lián)合泡沫硬化劑治療78 例原發(fā)性下肢靜脈曲張患者，近期療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2018年9月～2020年8月我科收治的78 例（78 條患肢）原發(fā)性下肢靜脈曲張患者，其中男37 例，女41 例，平均年齡（46.8±9.5）歲。術(shù)前均行超聲檢查評估大隱靜脈瓣膜返流情況、深靜脈是否通暢，必要時行下肢靜脈順行造影檢查評估。納入標準：①原發(fā)性大隱靜脈曲張；②按照臨床-病因-解剖-病理生理分級（Clinical etiology anatomic pathophysiologic classifica-tion，CEAP）標準[1]均為C2～C5 級病變；③無下肢靜脈曲張手術(shù)史；④深靜脈功能正常。排除標準：①有下肢深靜脈血栓病史；②動靜脈畸形（如K-T 綜合征等）；③伴有血栓性靜脈炎、皮膚軟組織感染或未控制的全身感染；④大隱靜脈與皮膚距離<1cm；⑤大隱靜脈瘤樣擴張，直徑>15mm 或直徑<3mm。

1.2 手術(shù)方法采用RFITT 消融聯(lián)合泡沫硬化劑注射并采用點剝的方式，行局部腫脹麻醉。腫脹液配制：500ml 0.9% NS+20ml 2%利多卡因+20ml 0.75% 羅哌卡因+0.2ml 0.1%腎上腺素+10ml 5%碳酸氫鈉注射液。以6F Terumo 穿刺套件穿刺膝關(guān)節(jié)平面上下約10cm 范圍大隱靜脈并置入動脈鞘，采用奧林巴斯公司的Celon RFITT 消融系統(tǒng)。超聲引導下，將雙極RFITT 電極針Celon ProCurve 置入大隱靜脈，其頭端距股隱匯合處約2cm。取頭低足高位，在超聲引導下由穿刺部位向近端進行腫脹麻醉，直到股隱匯合處。將雙極RFITT 電極針Celon ProCurve與消融設(shè)備Celon Precision 相連，18W/S 分段消融大隱靜脈主干。制備泡沫硬化劑：1%聚多卡醇（Aethoxysklerol），德 國Chemische Fabrik Kreussler 公司，規(guī)格2ml：20mg，與8ml 空氣按Tessari 法配制[2]。小腿段曲張靜脈超聲引導下注射已制備的泡沫硬化劑，過度曲張靜脈做0.3mm 切口剝除。術(shù)畢下肢內(nèi)裹敷料，外以彈力繃帶包扎，即刻下地行走，返回病區(qū)慢走30min。

1.3 觀察指標觀察術(shù)后并發(fā)癥（如血栓性靜脈炎、皮下血腫、靜脈血栓栓塞癥等），術(shù)后第1、3、6 個月進行超聲檢查隨訪，觀察大隱靜脈主干閉合情況及有無血栓并發(fā)癥?；颊咧委熐昂蟀Y狀的嚴重程度應(yīng)用靜脈臨床嚴重程度評分（VCSS）[3～5]評估，總分30 分，評分越高說明患者病情越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

11 例有局部皮下瘀斑，14 例有小腿局部輕度血栓性靜脈炎，隨訪期間逐漸消失，無隱神經(jīng)損傷及深靜脈栓塞等并發(fā)癥。術(shù)前患者平均VCSS（15.16±8.46）分，術(shù)后1、3、6 個月的平均VCSS 分別為（9.18±5.89）分、（7.69±4.13）分、（4.43±4.17）分，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（t=1.84、2.27、2.68，P<0.05）。

3 討論

手術(shù)治療為下肢靜脈曲張的終極治療手段，其治療方法多樣，常見的微創(chuàng)治療方法有腔內(nèi)射頻消融閉合、微波消融、激光閉合及泡沫硬化劑注射等。目前多趨于以兩種或多種手術(shù)方法聯(lián)合治療為主要手段。

大隱靜脈腔內(nèi)射頻消融術(shù)已成為歐美國家治療下肢靜脈曲張首選的微創(chuàng)治療方法[6]。奧林巴斯Celon RFITT 消融系統(tǒng)的雙極RFITT 電極針Celon ProCurve 有效工作長度僅為頭端的1.5cm，可將高頻振動產(chǎn)生的熱能傳遞給靶血管，將其加熱至80℃左右，使其溫和收縮閉合。通過抬高患肢、有效的腫脹麻醉以排空大隱靜脈，使電極針與大隱靜脈內(nèi)皮充分接觸，從而使血管內(nèi)膜破壞、膠原蛋白凝固并達到閉合的效果。消融過程采用聲音反饋以監(jiān)視阻抗，如果血管閉塞，則阻抗聲音信號增大，輸出功率信號自動停止，電極針頭端會產(chǎn)生“碳化”現(xiàn)象，需清除后才可繼續(xù)消融治療，可有效降低血管被過度消融及淺表組織灼傷的風險，這一特點使其比Covidien Venefit 射頻閉合系統(tǒng)更具優(yōu)勢[7，8]。且大隱靜脈只有一個穿刺點，“零”切口就能輕松閉合大隱靜脈主干，本組僅有1 例患者在隨訪時發(fā)現(xiàn)大隱靜脈主干閉合不全，存在少許返流信號，考慮與研究者早期經(jīng)驗不足及腫脹麻醉等有一定關(guān)系，與傳統(tǒng)手術(shù)在治療大隱靜脈功能不全中的效果相當[9，10]。硬化劑治療是將硬化劑注射到靶血管，通過化學消融達到消除靜脈曲張的一種方法。超聲引導使術(shù)者有更好的解剖可視性，可更精確地監(jiān)測泡沫是否進入深靜脈系統(tǒng)，其在治療大隱靜脈屬支曲張、穿通支靜脈方面效果良好[2]。本研究采用RFITT 消融與泡沫硬化劑聯(lián)合治療原發(fā)性下肢靜脈曲張，并發(fā)癥（如切口感染、血腫和隱神經(jīng)損傷等）較傳統(tǒng)手術(shù)明顯減少。手術(shù)前后VCSS 比較，差異有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，RFITT 消融能對大隱靜脈主干進行有效的閉合，聯(lián)合泡沫硬化劑注射，可以減少出血、血腫、隱神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，其創(chuàng)傷小、切口少、出血量少，可以縮短手術(shù)時間和住院時間，是治療靜脈曲張有效的微創(chuàng)手術(shù)方法，其近期效果優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)。但是本研究的病例數(shù)較少，隨訪時間較短，RFITT 消融聯(lián)合硬化劑治療下肢靜脈曲張是否是一種更優(yōu)組合需進一步研究。