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        新型冠狀病毒肺炎患者腎損傷的臨床分析

        2021-01-02 21:32:35崔龔臻周張青楊歡歡王聰飛鄭小豐劉澗汪雪芬李惠莉
        浙江醫(yī)學 2021年15期

        崔龔臻 周張青 楊歡歡 王聰飛 鄭小豐 劉澗 汪雪芬 李惠莉

        新型冠狀病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)疫情是全球緊急衛(wèi)生突發(fā)事件,是由新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)感染所致。SARS-CoV-2與嚴重急性呼吸綜合征(sever acute respiratory syndrome,SARS)冠狀病毒雖同屬Beta冠狀病毒,但其基因特征卻有明顯區(qū)別[1]。這兩種病毒基因在不同分支,而且差距很大,這導致兩者臨床癥狀存在差異,SARS-CoV-2雖毒力弱,但傳播力更強,且Beta冠狀病毒變異快、多樣性高,可能通過可變翻譯適應不同宿主[2]。和SARS病毒一樣,SARS-CoV-2通過S蛋白和人類細胞表面的血管緊張素轉化酶Ⅱ(angiotension converting enzymeⅡ,ACE2)結合[3],通過膜融合途徑進入細胞。SARS-CoV-2的關鍵受體是肺組織中的ACE2,人類可經(jīng)呼吸道感染;此外ACE2還廣泛表達于腎、心、肝、腸和睪丸等組織的血管內(nèi)皮細胞,因此SARS-CoV-2有可能同時侵襲上述靶器官,引起相應器官損傷[4]。本文對73例臨床確診COVID-19患者進行回顧性分析,分析其腎損傷特征,以期為COVID-19患者防治腎損傷提供參考。

        1 對象和方法

        1.1 一般資料 選取2020年1月20日至2月20日杭州市西溪醫(yī)院收治的COVID-19確診患者73例,均符合2020年2月5日國家衛(wèi)生健康委員會制定的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[1]診斷標準,并根據(jù)該診治方案按照疾病嚴重程度分為輕型6例、普通型57例、重型10例?;颊呒韧鶡o腎臟疾病,且年齡18歲以下及合并嚴重心臟病、肝臟病者不納入。其中男34例,女39例;年齡 18~85(45.47±14.49)歲;有14例合并基礎疾病,其中合并高血壓9例,2型糖尿病1例,冠心病1例,高血壓合并糖尿病1例,高血壓合并冠心病1例,糖尿病合并乙型肝炎1例。

        1.2 方法 患者入院第1天留取清晨第一次尿標本檢測尿蛋白水平,抽取同日清晨空腹靜脈血檢測血肌酐水平。內(nèi)生肌酐清除率(clearance of creatinine,Ccr)[5]計算公式如下:男性Ccr(ml/min)=[(140-年齡)×體質量(kg)]÷[72×血清肌酐濃度(mg/dl)];女性Ccr(ml/min)=[(140-年齡)×體質量(kg)]÷[85×血清肌酐濃度(mg/dl)]。

        1.3 腎損傷標準 符合以下(1)和(或)(2)標準視為腎損傷[6]。(1)尿蛋白陽性:包括±、+、++;(2)Ccr<80 ml/min。1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以頻數(shù)和構成比表示,組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

        2 結果

        2.1 不同疾病嚴重程度COVID-19患者尿蛋白陽性率比較 73例患者中尿蛋白陽性40例(54.8%),其中尿蛋白(±)23例(31.5%)、尿蛋白(+)16例(21.9%)、尿蛋白(++)1例(1.4%)。輕型、普通型、重型COVID-19患者尿蛋白陽性率分別為 33.33%(2/6)、54.39%(31/57)、70.00%(7/10),不同疾病嚴重程度COVID-19患者尿蛋白陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        2.2 不同疾病嚴重程度COVID-19患者Ccr異常率比較 73例患者中Ccr異常8例(10.96%)。輕型、普通型、重型COVID-19患者Ccr異常率分別為 0.00%(0/6)、8.77%(5/57)、30.00%(3/10),不同疾病嚴重程度COVID-19患者Ccr異常率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

        3 討論

        冠狀病毒可引起人類呼吸道感染或動物腸道感染,病毒侵犯宿主細胞的過程需要宿主細胞膜表面受體的參與。冠狀病毒表面的S蛋白可與受體識別并結合,隨后通過網(wǎng)格蛋白介導的內(nèi)吞途徑侵入宿主細胞[7]。不同冠狀病毒可利用不同的細胞受體來完成入侵,SARS-CoV-2的受體是ACE2[3-9]。SARS-CoV-2可通過S蛋白RBD結構域與人體細胞表面的ACE2受體結合感染細胞,引起一系列病理改變。趙景民等[10]通過電鏡結合核酸原位雜交的在體病原學觀察發(fā)現(xiàn),SARS-CoV能夠感染部分腎小管上皮細胞。王德文等[11]用電鏡觀察到SARS-CoV位于腎小管上皮細胞和腎小球血管內(nèi)皮細胞內(nèi)。賀莉等[12]用免疫組織化學方法檢測到SARSCoV N蛋白表達于腎遠端小管曲部上皮細胞。一項包括59例COVID-19患者的研究發(fā)現(xiàn),63%的患者有蛋白尿,19%的患者出現(xiàn)血肌酐升高,27%的患者出現(xiàn)血尿素氮升高,100%的患者腎臟CT檢查異常;且在入院當日,40%的患者尿蛋白陽性,提示患病早期就存在腎臟損害。綜合上述情況,提示COVID-19患者有合并腎損傷的風險,遂筆者作了COVID-19患者腎損傷的臨床分析。

        本研究發(fā)現(xiàn),COVID-19患者易出現(xiàn)腎損傷,推測SARS-CoV-2病毒導致腎損傷可能通過以下機制:(1)引起機體的免疫損傷,或直接侵犯組織器官導致腎臟等臟器受損;(2)也可能是組織器官缺血缺氧引起的繼發(fā)性損害;(3)也可能與疾病過程中某些藥物損傷有關或由其他系統(tǒng)損害所致。腎臟組織ACE2水平表達較肺部高近100倍[13],但SARS-CoV-2為什么主要導致肺組織感染,對其認識仍不十分清楚。這可能與ACE2作為SARS-CoV-2的直接靶點,在結合過程中受多種因素影響;又或ACE2并非SARS-CoV-2感染相關的唯一受體,而是也有其他細胞受體參與。目前COVID-19的大部分研究均建立在SARS研究的基礎上,SARS-CoV-2感染及發(fā)病機制尚未完全清楚,其有待實驗室及臨床進一步研究。

        綜上所述,COVID-19患者易出現(xiàn)腎損傷,但不同疾病嚴重程度的患者尿蛋白陽性率和Ccr異常率無統(tǒng)計學差異。臨床醫(yī)生應在患者入院早期及時行相關檢查評估腎功能情況,以為臨床診治及時作出判斷并調整治療方案。

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