王金濤 任汝靜 王剛

阿爾茨海默病是神經系統(tǒng)的慢性退行性病變，臨床以慢性進行性認知功能下降為特征，病程通常為8～12年，最終進展為植物狀態(tài)生存直至死亡［1］。1985-2018年，60歲以上老年人群阿爾茨海默病發(fā)病率約3.20%，并預計此后5年可能達到6.17%［2］。2015年，阿爾茨海默病人均醫(yī)療費用約19 144.36美元，總計1.6774億美元，并預計2030年達25.4億美元［3］。隨著阿爾茨海默病發(fā)病率的日益上升，患者認知功能逐步下降導致的行為和社交能力的減退，以及對社會造成的沉重負擔，使疾病的治療和管理成為一個涉及醫(yī)學、法律、倫理的社會問題；且由于其疾病特點以及廣泛的人群涉及，倫理問題日益突顯，這些倫理問題涵蓋諸多方面，如醫(yī)療決定、財產經濟決定、管理個人、獨立居住、參與法律程序等。本文主要聚焦其中一些倫理細節(jié)，包括疾病診斷告知、負面消息告知、預先指示（ADs）、臨終關懷（hospice care）和舒緩醫(yī)療（palliative care）、駕駛權力，并探討這些倫理問題給臨床醫(yī)師的啟示。

一、疾病診斷的告知

對于患者及其家屬而言，阿爾茨海默病是一種導致歧視、排斥和社會孤立的絕癥［4］，因其不良預后以及擔憂被歧視、排斥等諸多社會因素，患者通常不愿接受、害怕接受診斷，家屬亦不愿告知、不敢告知病情。但從倫理學角度看，疾病診斷告知體現(xiàn)了醫(yī)療人員對阿爾茨海默病患者的尊重。由于早期阿爾茨海默病患者保留一定的記憶力和對診斷的自知力，可發(fā)揮一定的主觀能動性，故此基礎上的治療與管理可以給患者及其家屬帶來更大的獲益。目前，大多數(shù)臨床醫(yī)師和醫(yī)療中心推薦告知疾病的診斷實情，且建議告知疾病的性質、預后以及現(xiàn)有的治療方法，可減輕患者對自身癡呆癥狀的焦慮和疑惑；使患者在失去抉擇能力前做出關于醫(yī)療、財產和生命規(guī)劃的重要決定；給患者獨立做出治療決定的機會，從而保障其自主權。然而，隨著疾病進展，患者認知功能進一步下降，對疾病認知和治療抉擇的能力逐漸喪失，給疾病診斷的告知帶來挑戰(zhàn)，因此，疾病早期進行診斷告知是較好的選擇。上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院神經科對175例受訪者（平均受教育年限14.2年）進行調查，157例受訪者希望自身被告知是否診斷為阿爾茨海默病，160例受訪者希望疾病診斷告訴其家人；若家庭成員罹患阿爾茨海默病，136例受訪者希望將診斷結果告知患者本人［5］。然而臨床實踐中，疾病診斷的告知可遇到諸多問題。一項來自德國的Meta分析顯示，盡管有73%～75%的受訪者認為早期疾病診斷告知可對病情預測和晚年規(guī)劃有益，但同時也帶來較大的精神壓力（82%）和自我否定感（70%）［6］。因此，關于阿爾茨海默病的疾病診斷告知，存在較大的不穩(wěn)定性和不安全性，需要有良好醫(yī)患溝通能力的臨床醫(yī)師指導。對于自知力較好，能夠完全承認和接受自身存在認知功能障礙的患者，推薦告知疾病診斷；對于自知力一般，能夠部分承認自身認知功能下降，但卻強調家屬夸大嚴重程度并認為僅是衰老表現(xiàn)的患者，可與家屬商議后告知疾病診斷；對于自知力較差，完全否認自身認知功能下降，敵視陪診家屬和就診醫(yī)師，甚至部分表現(xiàn)為激惹的患者，暫時不告知疾病診斷［7］，由此可見，對于不同類型患者需根據個體情況考慮不同的處理方式，應遵循因人而異的原則。

二、負面消息的告知

向阿爾茨海默病患者透露負面消息通常引發(fā)一系列倫理問題。當患者不能理解或接受負面消息時，是否還應該告知？這是一個兩難的選擇，一方面是應該告知患者的道德要求，另一方面則是通過善意的謊言保護患者不受負面消息影響的需求。阿爾茨海默病患者接受負面消息后可出現(xiàn)一系列精神心理問題，如焦慮、抑郁等。業(yè)已證實，抑郁是阿爾茨海默病的危險因素［8］，可進一步加速疾病進展，不利于治療與管理，因此，關于阿爾茨海默病負面消息的告知，同樣需要臨床醫(yī)師的幫助。告知前，臨床醫(yī)師應提前了解患者的認知水平，對其理解程度以及理解細節(jié)能力做出判定，應注意的是，即使是疾病晚期患者認知功能較差的情況下，也不應假定其無情緒反應；關于告知的地點和時間，應保證隱私、保密，且有足夠的時間敘述并處理患者反應。告知時可選擇家屬在場以獲得支持并緩解痛苦，若預期可能出現(xiàn)創(chuàng)傷反應，應數(shù)小時內請心理科醫(yī)師會診并予以進一步的專業(yè)心理輔導；應注意的是，告知的內容包含必要細節(jié)，但不做不必要的過度詳細闡述，同時應做好額外準備以回應患者可能提出的問題，從而更好地安撫患者情緒、解答患者疑惑。

三、預先指示

預先指示系指擁有決定能力的患者對自身未來喪失表意能力時接受醫(yī)療照料而事先做出的合理、合法的安排和指示。最早稱之為“生前預囑”，由美國Luis K.Due博士于1969年首次提出［9］，直至1976年，美國加利福尼亞州通過《自然死亡法案》，標志首部承認生前預囑合法的法律出臺［10］。我國尚未對預先指示進行特別立法，《中華人民共和國老年人權益保障法》［11］規(guī)定，具備完全民事行為能力的老年人，可以在近親屬或者其他與自己關系密切、愿意承擔監(jiān)護責任的個人、組織中協(xié)商確定自己的監(jiān)護人。早期阿爾茨海默病患者認知功能相對保留,有足夠能力對自身后期的醫(yī)療措施進行抉擇，故應該在早期開展預先指示程序。預先指示的內容包括一份代理聲明，指定一名代理人為個體在他（她）失去能力時做出決定，配偶和成年子女是最常被指定為代理人的個體，其次是父母、兄弟姊妹及其他親屬；一份生前遺囑，指定個體在他（她）缺乏精神上的決斷能力時做出醫(yī)療決定的選擇，涉及以下醫(yī)學問題，如宗教及人生觀指導醫(yī)學決策的意愿；發(fā)生心肺驟停時心肺復蘇（CPR）和人工呼吸的意愿；個體無法進食和飲水時靜脈補液和飼管的意愿；昏迷或持續(xù)植物狀態(tài)時人工生命支持的意愿；參與研究、捐獻器官或組織和尸檢的意愿［1，12］。作為一種先進的法律思維，預先指示不僅適用于已罹患疾病的患者，所有個體均應考慮在癡呆發(fā)病前或最遲癡呆早期，在照料者的幫助下執(zhí)行以下3種預防性法律程序：（1）預先指示，個體應準備一份生前遺囑并指定一名長期的法律代理人代理醫(yī)療決定和研究參與，他（她）應指示法律代理人遵守生前遺囑的方針。（2）財產計劃，如果個體處于癡呆早期，他（她）應準備一份生前遺囑并考慮包含一份能力聲明（伴隨一份錄像帶）。（3）選擇代理人，向家庭成員告知自身意愿和代理人人選［12］。

然而，由于長期受儒家思想的影響，患者及其家屬缺乏死亡相關知識教育，對預先指示的知曉和接受程度均較低，大多數(shù)仍十分忌諱談論死亡。此外，在傳統(tǒng)道德倫理和輿論的影響下，患者僅能依靠醫(yī)療器械維持生命時家屬仍不會選擇放棄治療。2019年關于天津地區(qū)社區(qū)老年居民對預先指示的調查顯示，患者知曉率和接受度分別為6.47%（11/170）和41.18%（70/170），家屬為10.56%（19/180）和58.89%（106/180），總體水平較低［13］。多項研究證實，社區(qū)老年居民及其家屬的文化程度、居住方式均影響其對預先指示的知曉率和接受度［13-15］。因此，需從法律法規(guī)政策、健康宣教、媒體宣傳等多方面采取措施，營造良好的氛圍，從而提高預先指示的知曉率和接受度，提高疾病的治療與管理能力以及患者自主權的實現(xiàn)。

四、臨終關懷與舒緩醫(yī)療

阿爾茨海默病及相關癡呆是導致患者死亡的主要原因之一，Mitchell等［16］對一美國護理院323例癡呆患者進行為期18個月的隨訪發(fā)現(xiàn)，54.8%患者死亡。中國一項死亡與危險因素的系統(tǒng)分析指出，阿爾茨海默病的死亡負擔已從1990年的第28位上升至2017年的第8位，成為死亡負擔的主要因素之一［17］。阿爾茨海默病終末期（end of life）即生命的最后6～12個月，患者喪失交流、行走和吞咽能力，有規(guī)律地進入植物生存狀態(tài)，最終因感染和營養(yǎng)不良導致死亡。隨著醫(yī)學技術的巨大進步，各種干預措施可將該終末期延長數(shù)月，隨之產生的倫理問題逐漸突顯，許多人質疑當患者處于認知功能極差狀態(tài)時，延長臨終過程是否有價值、是否增加患者痛苦；也有一些人相信生命是至高無上的，所有延長生命的措施都應該被采用，且受到傳統(tǒng)道德觀念和社會輿論的影響，家屬通常堅持延續(xù)患者生命。臨終關懷系指對患病后已進入臨終期的患者提供的護理服務。臨終關懷是由多名工作人員組建的護理團隊（包括醫(yī)護人員、社工、心理醫(yī)師、志愿者等）對患者及其家屬開展的關懷服務,目的為達到減輕與緩解患者心理壓力、身體痛苦，最終保持長時間平和身心的狀態(tài)，安寧且有尊嚴地度過人生的最后一段時間，同時也幫助家屬對患者的死亡做好充足的心理準備［18］。舒緩醫(yī)療系通過早期識別、積極評估、控制疼痛及其他痛苦癥狀，包括身體、心理、社會和精神不適，從而預防和緩解身心痛苦，改善患者（成人和兒童）及其家屬生活質量的方法［19］。2014年，世界衛(wèi)生大會（WHA）通過一項決議，呼吁各成員國將舒緩醫(yī)療融為綜合治療的一部分，疾病早期即開始對患者進行舒緩治療［20］。針對每個階段的不同疾病特點和護理需求制定相應的治療和管理策略，從而提高阿爾茨海默病患者生活質量。相比臨終關懷，舒緩醫(yī)療貫穿診斷至最終死亡的整個過程，除控制癥狀和給予患者關愛照護外，還繼續(xù)對原發(fā)病進行治療［21］。阿爾茨海默病早期，舒緩醫(yī)療與治療措施共用，有助于患者積極面對疾病、更好地接受?？浦委煟灤┘膊〉娜^程；進入終末期后，舒緩醫(yī)療的核心目標是減輕痛苦和控制不適癥狀，提高生活質量。

在臨床工作中，由于衰老以及疾病所造成的認知功能障礙，阿爾茨海默病患者通常會遭遇更多的醫(yī)療問題，對終末期患者而言無疑是雪上加霜，生活質量無法得到保障，舒緩醫(yī)療理念則可更好地指導臨床醫(yī)師為患者提供適宜的治療，例如，引起輕度不適的小問題如咳嗽、小創(chuàng)傷，可以提供確定性治療方法；較易處理的較嚴重急性問題如霧化吸入治療哮喘發(fā)作，需醫(yī)療人員積極處理；骨折、惡性腫瘤和心肌梗死等需侵入性治療或手術的更嚴重問題時，則需姑息性處理。面對運動障礙時，通常通過一些非藥物手段如限制運動、轉移注意力、參與患者喜愛事物等進行處理［22］。阿爾茨海默病患者常出現(xiàn)因代謝異常、吞咽障礙等原因導致的體重下降以及厭食癥、惡液質等，從而誘發(fā)慢性炎癥反應，導致少肌癥、功能下降等不良結局［23］，通過人工營養(yǎng)或飼管予以營養(yǎng)是可行的措施，對于許多非終末期患者，管飼可延長生命，甚至在腦卒中或其他無法進食的疾病康復治療中提供生存所需的營養(yǎng)支持；而對于終末期患者而言，并無相關研究顯示進食和人工營養(yǎng)可改善生活質量，經皮內窺鏡引導下胃造口管亦無法延長預期壽命、提高功能或生活質量，也無法預防晚期吸入性肺炎［24］。Mitchell等［25］分析2000-2014年共71 251例阿爾茨海默病患者的飲食情況，提出如果臨床醫(yī)師與家庭之間能夠更好溝通、更加遵守護理目標，并通過家庭烹飪食物進行妥善喂養(yǎng)，可以更好地改善患者營養(yǎng)情況。

不復蘇（DNR）指令是一種法律文書，患者平時或住院期間預先簽署，表明當其面臨心跳停止或呼吸停止狀況時，不愿意接受心肺復蘇或高級心臟救命術（ACLS）以延長生命［26］?；颊咄ǔ槔夏耆嘶蜷L期住院患者，患有預后不良的晚期惡性腫瘤或其他絕癥。不復蘇不影響除氣管插管和心肺復蘇外的其他搶救手段，患者仍可接受藥物化療、抗生素、血液透析等治療方法。心肺復蘇對終末期患者無明顯作用，且該搶救手段可能造成潛在不良影響，損傷大腦或其他器官，導致患者永久性依賴呼吸機生存，使終末期生活質量進一步下降。因此，部分患者或其家屬可能不希望采取積極的干預措施，而更傾向于自然死亡［27］。隨著大多數(shù)家庭希望在患者生命的最后時間里減輕其痛苦并獲得最理想安慰，臨終關懷和舒緩治療在終末期阿爾茨海默病患者中扮演越來越重要的角色。

五、駕駛權力

研究顯示，阿爾茨海默病患者遭遇機動車車禍的風險是正常對照人群的2～8倍［28］。我國《機動車駕駛證申領和使用規(guī)定》［29］第十二條規(guī)定，有器質性心臟病、癲癇、美尼爾氏癥、眩暈癥、癔病、震顫麻痹、精神病、癡呆以及影響肢體活動的神經系統(tǒng)疾病等妨礙安全駕駛疾病的，不得申請機動車駕駛證。雖有上述規(guī)定，但并未規(guī)定醫(yī)療機構須上報或配合進行癡呆患者機動車駕駛證的審核。阿爾茨海默病是一種慢性進行性疾病，疾病早期患者認知功能仍較為完善，故不應完全限制其駕駛權力［30］。大多數(shù)研究者和相關機構傾向保留輕度阿爾茨海默 病 患 者 執(zhí) 照 駕 駛 的 資 格［31］。Fuermaier等［32］發(fā)現(xiàn)，阿爾茨海默病患者主要在駕駛操作、決策和視覺方面與正常人群有明顯差距，但由于缺乏對其認知功能的評估，通常無法準確確定終止其駕駛資格的時間，需采取適宜的方法以評估患者能否安全駕駛，臨床采用的駕駛能力障礙預測因素主要包括短時記憶力下降和簡易智能狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分減少［33］。Piersma等［34-35］通過臨床訪談、神經心理學測驗和駕駛模擬器騎行等多種方式對阿爾茨海默病進行評估，聯(lián)合上述3種評估方法可以對患者的駕駛能力做出較好預測，總體準確率為92.7%。因此，應該通過多項認知功能測驗的綜合評估，對多種認知域進行全面評估，從而獲得患者的駕駛表現(xiàn)［36］，更科學、合理、人性化地做好保障阿爾茨海默病患者基本權利的工作。

綜上所述，隨著社會的不斷進步，患者及其家屬對生活質量的要求也不斷提高，作為醫(yī)療人員應充分了解和尊重患者，充分實現(xiàn)患者及其家屬的應有權利，與患者及其家屬一起制定適宜的治療方案，共同提高治療與管理水平；同時也應提高對預先指示、臨終關懷等理念的宣教，樹立合理健康的治療與管理觀念。

利益沖突 無