遲佳，王京華

骨髓纖維化(myelofibrosis,MF)由三種費(fèi)城染色體陰性的骨髓增殖性腫瘤(myeloproliferative neoplasms,MPNs)直接或轉(zhuǎn)化后組成，包括原發(fā)性骨髓纖維化(primary myelofibrosis,PMF)、真性紅細(xì)胞增多癥后骨髓纖維化(post polycythemia vera myelofibrosis,post-PV MF)和原發(fā)性血小板增多癥后骨髓纖維化(post essential thrombocythemia myelofibrosis,post-ET MF)，三者具有相近的發(fā)病機(jī)制和治療方法[1]。MF臨床表現(xiàn)復(fù)雜,主要為進(jìn)行性骨髓纖維化、血細(xì)胞計(jì)數(shù)異常、脾臟腫大、體質(zhì)性癥狀和惡病質(zhì)等,若疾病惡化還可進(jìn)展為急性白血病[2]。大多數(shù)患者疾病負(fù)擔(dān)重、生活質(zhì)量低、生存期短，且對(duì)羥基脲、干擾素-α等傳統(tǒng)治療藥物反應(yīng)不佳，常見的死亡原因是血細(xì)胞減少引起的感染、出血或合并心血管事件以及轉(zhuǎn)化為急性白血病等[3]。目前唯一可能治愈MF的方法是異基因造血干細(xì)胞移植[4]，但由于年齡限制、移植后合并癥和缺乏合適供體等多種原因,僅有少數(shù)患者有機(jī)會(huì)選擇移植。在有效的治療方法出現(xiàn)之前，大多數(shù)MF患者只能接受緩解癥狀的姑息性治療[5]。

在過去十余年里,通過對(duì)MF發(fā)病的分子遺傳基礎(chǔ)不斷研究,開啟了診療的分子時(shí)代，新型靶向藥物如Janus激酶(Janus kinase,JAK)抑制劑由此應(yīng)運(yùn)而生。蘆可替尼作為第一個(gè)被批準(zhǔn)應(yīng)用的JAK抑制劑，具有改善臨床癥狀、縮小脾臟和延長生存期等顯著的療效[6]。近年來開展了許多以蘆可替尼為基礎(chǔ)聯(lián)合治療的研究，本文現(xiàn)對(duì)JAK抑制劑蘆可替尼治療MF的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 MF發(fā)病機(jī)制

MF的發(fā)病機(jī)制尚不明確，MPNs患者中存在Janus激酶-信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄激活因子(Janus kinasesignal transducers and activator of transcription,JAKSTAT)信號(hào)通路普遍激活，因此大部分觀點(diǎn)認(rèn)為MF發(fā)病機(jī)制與JAK-STAT信號(hào)通路異常活化及炎癥細(xì)胞因子釋放等密切相關(guān)[7]。JAK-STAT信號(hào)通路由Janus激酶家族(Janus kinase,JAKs)的4種細(xì)胞內(nèi)非受體酪氨酸激酶調(diào)控，包括JAK1、JAK2、JAK3和Tyrosine激 酶2(tyrosine kinase,TYK2)。JAKs均具有7個(gè)同源結(jié)構(gòu)域(JH1-JH7)，其中JAK2可與造血細(xì)胞因子(如促紅細(xì)胞生成素、血小板生成素和粒細(xì)胞集落刺激因子等)受體的細(xì)胞質(zhì)部分結(jié)合。正常的JAK-STAT信號(hào)通路參與細(xì)胞增殖和基因分化的表達(dá)調(diào)控，并在造血、免疫調(diào)節(jié)及穩(wěn)態(tài)中起著至關(guān)重要的作用[8]。當(dāng)JAK2基因的14號(hào)染色體外顯子上發(fā)生JAK2 V617F突變后，形成了具有組成活性的假激酶結(jié)構(gòu)域，使JAK-STAT信號(hào)通路和其他下游通路持續(xù)異常的激活，致使炎癥細(xì)胞因子水平升高、血細(xì)胞過度增殖、纖維組織取代正常造血組織等一系列反應(yīng),最終造成骨髓衰竭和骨髓外造血[9]。

除JAK2 V617F外，MF通常還伴隨其他兩種典型的驅(qū)動(dòng)突變?nèi)缪“迳伤厥荏w(thrombopoietin receptor,MPL)基因突變和鈣網(wǎng)蛋白基因第9外顯子突變(calreticulin,CALR)，這3種驅(qū)動(dòng)突變是相互排斥的[10]。PMF與post-PV/ET MF的分子遺傳機(jī)制有所不同，幾乎所有的post-PV MF患者均有JAK2 V617F突變，因?yàn)镻V幾乎完全是由JAK2驅(qū)動(dòng)。約50%～60%的PMF和post-ET MF患 者 有JAK2 V617F突變，20%～30%有CALR突變，5%～10%有MPL突變。CALR突變存在兩型，其中CALR 1型可能與原發(fā)性血小板增多癥（essential thrombocythemia,ET）向MF的轉(zhuǎn)化有關(guān)，在PMF和post-ET MF患者中發(fā)生均能提示具有良好的預(yù)后。MPL突變可能與MF患者診斷時(shí)血紅蛋白水平較低和輸血依賴風(fēng)險(xiǎn)的增加有關(guān)[11]。有少數(shù)報(bào)道MF患者中也可同時(shí)存在兩種突變，CALR基因突變是疾病發(fā)展過程中的早期事件，也可以同時(shí)繼發(fā)MPL突變[12]。

約有10%的MF患者缺乏以上任一種典型驅(qū)動(dòng)突變，稱為三陰性骨髓增殖性腫瘤(triple negative myeloproliferative neoplasms,TN-MPNs)，具有生存期更短、向急性白血病轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)更大的特點(diǎn)[13]。TNMPNs患者中可檢測(cè)出其他非驅(qū)動(dòng)突變，主要影響編碼表觀遺傳修飾子或剪接體成分的基因，完善這些基因的檢測(cè)，對(duì)治療和預(yù)后等均有意義。如LNK、TET2、TP53、IDH1/2和EZH2突變可能與疾病進(jìn)展、急性白血病轉(zhuǎn)化等預(yù)后不良情況相關(guān)，SRSF2、ASXL1和U2AF1-Q157突變可作為MF低生存率的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)[14]。

2 蘆可替尼作用機(jī)制

對(duì)分子遺傳機(jī)制的研究為JAK抑制劑的開發(fā)和廣泛應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)，JAK抑制劑將MF治療推向了一個(gè)嶄新的靶向治療水平。

蘆可替尼是第一代JAK抑制劑,具有選擇性的JAK1和JAK2抑制作用，結(jié)構(gòu)類似三磷酸腺苷(adenosine triphosphate,ATP)，可在JAK1/2結(jié)構(gòu)域與催化位點(diǎn)上的ATP競爭性結(jié)合，從而抑制JAK的活性，阻止JAK-STAT信號(hào)通路的下傳，減輕其激活和由此引發(fā)的炎癥狀態(tài)。蘆可替尼可使JAK1介導(dǎo)的炎癥細(xì)胞因子水平下調(diào)，也可減輕JAK2介導(dǎo)的促紅細(xì)胞生成及免疫細(xì)胞活化，對(duì)野生型及突變型的JAK 2均有很好的抑制作用[15]。

近年來國際上相繼開展的一系列試驗(yàn)研究,比如兩項(xiàng)由多個(gè)國家組織的大型3期隨機(jī)雙盲的COMFORT-I和COMFORT-II試驗(yàn)結(jié)果顯示,無論是與安慰劑組還是與最佳治療組對(duì)照，接受蘆可替尼治療的MF患者均得到了癥狀改善、脾臟縮小等顯著療效，在部分試驗(yàn)中展示了其可延長總生存期的療效[16-17]。在一項(xiàng)全球范圍內(nèi)3期單臂開放標(biāo)簽的JUMP研究中也肯定了蘆可替尼以上療效，并闡明了其在改善癥狀和縮小脾臟等方面具有持久性和安全性[18]。

3 蘆可替尼治療MF的療效

3.1 改善癥狀MF常見的體質(zhì)性癥狀有疲勞、腹痛、體重減輕、瘙癢和骨痛等，可能是由脾臟腫大和炎癥細(xì)胞因子水平升高的綜合作用引起的，嚴(yán)重時(shí)可影響生活質(zhì)量、功能狀態(tài)和日?；顒?dòng)。這些癥狀被作為重要的治療指征和評(píng)估預(yù)后的積分指標(biāo)，目前大多數(shù)傳統(tǒng)治療方法均無法有效緩解[19]。

蘆可替尼可明顯改善中高危組MF患者的癥狀，Harinder Gill等[20]對(duì)MF患者進(jìn)行的一項(xiàng)為期36個(gè)月的前瞻性研究,蘆可替尼組患者所有臨床癥狀的改善均優(yōu)于常規(guī)藥物治療組，且在治療3個(gè)月后，大多數(shù)蘆可替尼組患者生活質(zhì)量可得到持久的改善(P＜0.001)。蘆可替尼還能迅速改善患者的臨床癥狀，Renato Tavares等[21]發(fā)表對(duì)JUMP研究數(shù)據(jù)的分析中發(fā)現(xiàn)最早在治療開始后第4周就出現(xiàn)了有意義的癥狀改變，并且有64.5%的MF患者體質(zhì)性癥狀得到了有效緩解。蘆可替尼也可作為具有脾臟腫大和明顯癥狀的低危組MF患者的治療方法,雖然在前瞻性臨床試驗(yàn)中甚少評(píng)估蘆可替尼治療低危組MF的療效，但一項(xiàng)對(duì)108名患者進(jìn)行的回顧性研究中發(fā)現(xiàn),低危組患者中度或重度疲勞的比例從診斷時(shí)的90%下降到研究結(jié)束時(shí)的37%，與在中高危組觀察到的結(jié)果類似[22]。

3.2 縮小脾臟脾臟腫大是MF患者最常見的臨床表現(xiàn)之一，會(huì)造成其早飽、腹痛，尤其是對(duì)高危及晚期的患者，由于脾功能亢進(jìn)等原因可導(dǎo)致其對(duì)紅細(xì)胞等血液制品的無效輸注，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生存。既往治療MF脾臟腫大的傳統(tǒng)方法有羥基脲、脾區(qū)照射、脾切除術(shù)等，有效率低，不良反應(yīng)大[23]。

而蘆可替尼可迅速、顯著且持久地縮小脾臟,解決了MF患者長期以來的困擾。COMFORT-Ⅰ研究結(jié)果表明，96.8%的蘆可替尼組患者脾臟都在治療過程中得到了不同程度縮小，且有41.9%的患者在觀察第24周時(shí)脾臟體積較基線時(shí)縮小超過35%，而安慰劑組僅有0.7%的患者。COMFORT-II研究中對(duì)比了蘆可替尼治療組與最佳治療組，觀察可得知蘆可替尼組患者脾臟體積減小超過35%的中位時(shí)間為12周，明顯優(yōu)于最佳治療組。在3年的隨訪報(bào)告中，患者脾臟體積也能持續(xù)地縮小，且無論是否有JAK2突變，蘆可替尼都能取得縮小脾臟的療效[16-17]。蘆可替尼縮小脾臟療效的確切作用機(jī)制尚不清楚，可能與其減少炎癥細(xì)胞因子、改善營養(yǎng)代謝指標(biāo)和減輕部分患者的骨髓纖維化有關(guān)。

3.3 延長生存期MF患者的生存期和預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分類別有關(guān)，與PV、ET相比較為短暫，蘆可替尼應(yīng)用于臨床之后，接受治療的患者總生存率有所提高。英國的ROBUST試驗(yàn)納入了包括中危-1組患者在內(nèi)的48例MF患者，觀察發(fā)現(xiàn)應(yīng)用蘆可替尼可降低33%患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)[24]。Passamonti F等[25]的一項(xiàng)比較研究中，對(duì)比評(píng)估了COMFORT-II試驗(yàn)中接受蘆可替尼治療的100例MF患者和參與動(dòng)態(tài)國際預(yù)后積分系統(tǒng)研究中接受常規(guī)治療的350名MF患者,觀察到應(yīng)用蘆可替尼治療可降低40%～50%的患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。但是綜合目前試驗(yàn)結(jié)果分析都沒有得到蘆可替尼可減少分子負(fù)荷的確切證據(jù)，推測(cè)蘆可替尼提高M(jìn)F生存率，可能是和脾臟縮小、癥狀負(fù)擔(dān)減輕、工作狀態(tài)改善以及部分患者惡病質(zhì)逆轉(zhuǎn)有關(guān)。

4 蘆可替尼治療MF的不良反應(yīng)

蘆可替尼最常見的血液學(xué)不良反應(yīng)是貧血和血小板減少，貧血是MF診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，也是已知的不良預(yù)后因素之一。在首次應(yīng)用蘆可替尼治療后,前幾周可出現(xiàn)血紅蛋白水平迅速下降，在8～12周達(dá)到最低點(diǎn)，隨著時(shí)間的推移而升高，第24周，血紅蛋白水平逐漸恢復(fù)到接近基線值。首次治療三個(gè)月內(nèi)需進(jìn)行密切隨訪,最長間隔兩周，直到血紅蛋白水平保持不變。血小板減少是調(diào)整蘆可替尼劑量的最常見原因，血小板水平在開始蘆可替尼治療后迅速下降，但隨后可保持穩(wěn)定。蘆可替尼所致貧血或血小板減少通常可以通過密切監(jiān)測(cè)血細(xì)胞計(jì)數(shù)及調(diào)整藥物劑量來控制,極少數(shù)會(huì)導(dǎo)致治療中斷。還有其他非血液學(xué)不良反應(yīng)包括感染、腹瀉、頭暈和頭痛等，最常見的感染為帶狀皰疹病毒感染(8%)、支氣管炎(6.1%)、尿路感染(6%)。此外，蘆可替尼可能會(huì)增加第二腫瘤的風(fēng)險(xiǎn)，包括非黑色素瘤皮膚癌和淋巴瘤[26]。

5 蘆可替尼聯(lián)合治療MF的新策略

在MF中,JAK-STAT信號(hào)通路是最常發(fā)生失調(diào)的信號(hào)通路之一，而蘆可替尼是目前治療MF有效的主要靶向藥物，并有利于中高危組MF的生存，因此JAK抑制劑蘆可替尼被認(rèn)為是一種基礎(chǔ)治療策略。最近的研究正在積極探討靶向其他信號(hào)通路或蛋白的藥物與JAK抑制劑蘆可替尼聯(lián)合治療MF的可能，以取得更好的治療策略[27]。

5.1 聯(lián)合聚乙二醇化干擾素干擾素-α(interferonalpha,INF-α)過去一直單獨(dú)應(yīng)用于治療MPNs,具有抗增殖和免疫調(diào)節(jié)作用。因INF-α能夠誘導(dǎo)MPNs的分子緩解,提示具有疾病修飾的潛力。但患者經(jīng)常因不能耐受INF-α的流感樣不良反應(yīng)而中斷治療，聚乙二醇化IFN-α的這一不良反應(yīng)相對(duì)較輕，患者耐受性和依從性高。聚乙二醇化IFN-α與蘆可替尼的聯(lián)合治療MF是一種很有前途的方法，蘆可替尼不僅可抑制JAK1/JAK2，有效地降低炎癥細(xì)胞因子水平和抑制成纖維細(xì)胞的增生，還可減輕IFN-α帶來的不良反應(yīng)，兩者聯(lián)合應(yīng)用可達(dá)到更好的療效和疾病修飾作用[28]。在一項(xiàng)蘆可替尼和小劑量聚乙二醇化INF-α聯(lián)合治療18例MF和32例PV患者的II期試驗(yàn)中可觀察到,部分MF患者有不同程度的骨髓纖維化、JAK2 V617F基因負(fù)荷或癥狀的減輕，有41%的MF患者獲得了分子應(yīng)答，44%的MF患者病情得到緩解,其中有28%可達(dá)到完全緩解，同時(shí)具有良好的安全性[29]。目前正在進(jìn)行的一項(xiàng)RUXOPeg研究顯示,聯(lián)合治療6個(gè)月后，JAK2 V617F等位基因負(fù)荷仍可持續(xù)性降低[30]。

5.2 聯(lián)合末端外結(jié)構(gòu)域蛋抑制劑CPI-0610 CPI-0610是一種新型溴代結(jié)構(gòu)域和末端外結(jié)構(gòu)域蛋白抑制劑，在MPNs的臨床前模型中，可減少炎癥細(xì)胞因子的產(chǎn)生和骨髓纖維化。CPI-0610作為單藥應(yīng)用僅顯示出有限的活性，但與蘆可替聯(lián)合應(yīng)用時(shí)活性更高[31]。在一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)中，此聯(lián)合治療方案可有效地誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞凋亡，可在一定程度上抑制MF向急性白血病轉(zhuǎn)化的進(jìn)程。輸血依賴的患者對(duì)聯(lián)合治療方案也有較高的脾臟、癥狀、貧血等方面的應(yīng)答率，一項(xiàng)試驗(yàn)早期結(jié)果顯示，在15例可評(píng)價(jià)脾臟體積的MF患者中有10名(66.7%)在第24周時(shí)縮小超過35%，14例可評(píng)價(jià)總癥狀評(píng)分的MF患者中有11例(78.6%)在24周時(shí)減少超過50%[32]。從臨床角度來看，蘆可替尼與CPI-0610聯(lián)合有希望在將來成為一線治療MF的方法之一。

5.3 聯(lián)合去甲基化藥物阿扎胞苷阿扎胞苷是一種DNA去甲基化藥物，作為單藥治療MF的療效有限,但與蘆可替尼具有協(xié)同作用。Masarova等[33]應(yīng)用阿扎胞苷和蘆可替尼聯(lián)合治療研究的中期結(jié)果可獲得與COMFORT系列試驗(yàn)相當(dāng)?shù)寞熜В矣?1%的患者出現(xiàn)骨髓纖維化減少，20%的患者在12個(gè)月聯(lián)合治療結(jié)束時(shí)獲得了細(xì)胞遺傳學(xué)應(yīng)答，且聯(lián)合用藥時(shí)耐受性相對(duì)較好，僅有短暫的3/4級(jí)骨髓抑制。這種聯(lián)合治療可為晚期或高風(fēng)險(xiǎn)向急性白血病轉(zhuǎn)化的MF患者提供一種強(qiáng)化方案，但在獲得長期臨床數(shù)據(jù)之前，仍需有更多的隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)行探索。

5.4 與組蛋白去乙?；敢种苿┞?lián)合Panobinostat是一種新型的泛組蛋白脫乙酰酶抑制劑，可利用多種機(jī)制殺死MF腫瘤細(xì)胞，并能破壞JAK2和熱休克蛋白90(heat shock protein 90,HSP90)之間的相互作用，特異地增強(qiáng)組蛋白H3、H4和HSP90的乙?；Ｔ谝豁?xiàng)應(yīng)用單藥Panobinostat治療22例MF患者的Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)中，大約有1/3的患者有效[34]。在臨床前MF模型中，Panobinostat可抑制JAK2 V617基因的表達(dá)，在縮小脾臟和改善骨髓纖維化等方面具有優(yōu)勢(shì)，與蘆可替尼聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，在15例MF患者的I期試驗(yàn)中，應(yīng)用聯(lián)合治療的大多數(shù)患者保持了病情穩(wěn)定，40%的患者可獲得臨床改善,且具有安全性和可耐受性[35]。

6 小結(jié)

2005年發(fā)現(xiàn)JAK2 V617F基因突變這一事件開啟了MF分子層面診斷和治療的新紀(jì)元，促進(jìn)了JAK抑制劑的發(fā)展和應(yīng)用。第一代JAK抑制劑蘆可替尼已被證明能有效緩解體質(zhì)性癥狀和縮小脾臟等，但目前單藥治療仍無法達(dá)到分子生物學(xué)上的緩解。與此同時(shí)，蘆可替尼聯(lián)合其他藥物治療MF的研究不斷增多，為了提供更好的臨床指導(dǎo)，還應(yīng)與蘆可替尼單藥治療進(jìn)行更深入的比較觀察。就目前來看，在過去乃至未來的十年里，我們都將處于對(duì)新治療策略的探索中，且重點(diǎn)應(yīng)更多地放在基于蘆可替尼的聯(lián)合治療和新型靶向藥物的研發(fā)等方面。