范立鳳

電子喉鏡的鏡體輕巧，屏幕畫質清晰，能夠觀察患者呼吸道輕微的變化，且在檢查或治療的過程中不會使患者感到刺激或痛苦，因此常被用于診斷咽喉部疾病[1-2]。聲帶白斑、喉部腫瘤以及下咽部腫瘤是幾種常見的導致患者咽喉感覺異常的疾病，在制定治療方案前，獲取有關的病理診斷非常重要。目前，電子喉鏡在咽喉部診斷方面的應用已經(jīng)非常廣泛，但在治療與活檢的領域，電子喉鏡很少涉及，相關研究也比較少。本研究對上述三類疾病患者表面麻醉后進行組織活檢，病理學分析，再根據(jù)分析結果進行后續(xù)治療，以探討電子喉鏡的臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機選擇2019年10月-2020年4因咽喉部腫物引起的咽喉感覺異?；颊吖?00例，咽喉部病變部位的表面粗糙，根據(jù)鏡下診斷和相關病史資料得出咽喉部腫物的初步臨床判斷。其中聲帶白斑患者68例，男性患者64例，女性患者4例，年齡24～75歲，平均年齡為（57.9±13.1）歲；喉部腫瘤患者98例，男性患者97例，女性患者1例，年齡29～85歲，平均年齡為（65.1±10.0）歲；下咽部腫瘤患者34例，男性患者34例，女性患者0例，年齡40～87歲，平均年齡為（66.3±10.9）歲。患者均已簽署電子喉鏡檢查和活檢知情同意書。

1.2 方法患者均取坐姿于固定好的綜合診療椅（中國，?？?，F(xiàn)K-ENT1900D）上，使患者的情緒平復，避免因緊張而影響到治療過程。利用診療臺自帶的彎頭噴槍以1%丁卡因對患者的咽喉部粘膜表面進行麻醉，再利用直頭噴槍以1%丁卡因和1%麻黃素對患者的兩邊鼻腔粘膜表面進行麻醉處理，并每隔4 min重復1～2次上述操作，控制患者的麻醉時間不超過10 min，1%丁卡因的使用量在0.9～1.1 mL。表面麻醉完畢后，經(jīng)患者的某側鼻腔入鏡，推進鏡身直到抵達咽喉部位置。在操作的同時，通過電子喉鏡（中國，奧林巴斯，VT2）的監(jiān)視屏幕來觀測患者舌根、咽側壁、咽后壁、喉室、聲帶等部位的情況。根據(jù)觀察結果，以注射器注射1 mL1%丁卡因溶液至電子喉鏡鉗子管道，最終經(jīng)管道滴注至咽喉腔以及病變粘膜的表面，重復該操作兩次。在電子喉鏡的鉗子管道近端入口放入配套喉鉗（中國，奧林巴斯，為FB-52C-1）的鉗口，固定鉗口，使鉗口不會超出管道的遠端出口。在抵達病變部位后，固定好電子喉鏡鏡柄，通過操作配套喉鉗的操作端，讓鉗頭伸出管道遠端出口的距離保持在1.5 cm左右，保持該距離，打開喉鉗操作端的開關閥，張開鉗口，持鏡調整鉗口與病變部位的距離，在夾取病變組織后關閉鉗口，推出鏡身，并盡快將組織放置在10%甲醛溶液中。對于鼻腔不通暢而導致無法自鼻腔入鏡的患者，可在患者張口并咬緊口墊后，從口中入鏡。

1.3 觀察指標及術后隨訪檢查與活檢完畢后，患者在診室留待觀察0.5～1 h，當患者無出血癥狀或其他不良反應后，即可離開診室。取出放置在10%甲醛溶液中的病變組織標本浸泡于福爾馬林溶液中，經(jīng)處理后登記，送往病理科進行病理分析。獲取病理分析結果后，告知患者，根據(jù)病理分析結果制定治療方案并進行后續(xù)治療。在后續(xù)治療后對臨床診斷為浸潤癌的患者進行隨訪，記錄患者的無進展生存期（(progression free survival,PFS）。

1.4 統(tǒng)計學處理采用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三類患者的性別及年齡段分布情況聲帶白斑患者的年齡分布主要集中在51～80歲，占77.9%；其中又以61～70歲年齡階段的最多，為23人，占33.8%。喉部腫瘤患者的年齡分布主要集中在61～80歲，占74.5%；其中又以61～70歲年齡階段的最多，為46人，占46.9%。下咽部腫瘤患者的年齡分布主要集中在51～80歲，占82.4%；其中又以61～70歲年齡階段的最多，為14人，占41.2%。從以上結果能夠看出，三類疾病的高發(fā)年齡段均為61～70歲，其次是71～80歲以及51～60歲，因此這些年齡段的應當格外注意這幾類疾病。

聲帶白斑患者中，男性患者64例，占94.1%，女性患者4例，占5.9%；喉部腫瘤患者中，男性患者97例，占99.0%，女性患者1例，占1%；下咽部腫瘤患者中，男性患者34例，占100%，女性患者0例，占0%?？梢悦黠@看出，男性患這三類疾病的概率要遠遠高于女性（P＜0.05），表2。

表2 三種疾病的性別分布情況

2.2 電子喉鏡對患者的活檢結果對68例聲帶白斑患者進行電子喉鏡活檢，從圖1（A）能夠看出，病變組織為白色，呈角狀隆起；圖1（B）中，在寬窄內鏡下，病變組織粘膜同樣呈白色，且病變組織粘膜與正常部位相比，無明顯的可視血管紋路。

圖1 聲帶白斑白光內鏡和窄帶內鏡圖像對比

表1 三類疾病各年齡段的分布情況

68例聲帶白斑患者病理結果為慢性炎伴鱗狀上皮增生的有35例，占比51.5%；病理結果為低度上皮內瘤變的患者有18例，占比26.5%；病理結果為高度上皮內瘤變的患者有12例，占比17.6%；病理結果為可疑浸潤癌的患者有2例，占比2.9%；病理結果為浸潤癌的患者有1例，占比1.5%；此外，兩例可疑浸潤癌與一例浸潤癌患者年齡均在71～80歲。以上結果說明，聲帶白斑以良性病變?yōu)橹?，但仍有癌變的可能性，且癌變時間較長。對98例喉部腫瘤患者進行電子喉鏡活檢，圖2（A）中，病變組織表明粗糙，有明顯充血；圖2（B）中，病變組織有清晰可見的扭曲的血管紋路。

圖2 喉部腫瘤白光內鏡和窄帶內鏡圖像對比

在表3可以看出，喉部腫瘤患者的臨床診斷結果中，沒有低度上皮內瘤變和慢性炎伴鱗狀上皮增生這類良性病變病例，且癌變率較高，達到了48.0%。對34例下咽部腫瘤患者進行電子喉鏡活檢，從圖3（A）能夠看出，下咽部腫瘤患者的病變組織呈菜花狀，且血管紋路較為雜亂、無規(guī)則。圖3（B）中，寬窄內鏡下，病變組織粘膜的表面有霉斑狀的血管紋路，紋路較為雜亂。

表3 喉部腫瘤患者的臨床診斷結果

圖3 下咽部腫瘤白光內鏡和窄帶內鏡圖像對比

34例下咽部腫瘤患者中，在表4中能夠看出，下咽部腫瘤患者的臨床診斷結果中，均為惡性病變，沒有低度上皮內瘤變和慢性炎伴鱗狀上皮增生這類良性病變病例，且癌變率非常高，達到了70.6%。

表4 下咽部腫瘤患者的臨床診斷結果

2.3 臨床診斷的病理表現(xiàn)對患者的臨床診斷是根據(jù)患者病變組織的病理圖片來做出判斷的。圖4（A）中細胞排列較為緊致，細胞具有輕-中度異型性，且固有層內有中性粒細胞存在，淋巴細胞浸潤；圖4（B）中細胞排列略為稀疏，細胞具有中-重度異型性，沒有間質浸潤的情況；圖4（C）中細胞排列稀疏，細胞具有中-重度異型性，且固有層內存在異常形狀的鱗形細胞巢間質浸潤，某些區(qū)域有角化珠的存在。

圖4 病理表現(xiàn)圖片（×200）

2.4 不良生活方式對咽喉部腫物病變影響對200例因咽喉部腫物造成咽喉感覺異?；颊哌M行訪問，了解患者的吸煙情況與酗酒情況，200例咽喉部腫物患者中，只吸煙的患者有44例，占比22%；只酗酒的患者有53例，占比26.5%；既吸煙又酗酒的患者97例，占比48.5%；而既不吸煙也不酗酒的患者僅有6人，占3%。說明不良生活方式會極大地增加患上咽喉部腫物疾病的可能性。采用ROC曲線分析這些因素對咽喉部腫物病變影響的相關性大小，由于ROC曲線通常呈階梯狀，因此AUC值即階梯曲線下的面積，通常作為一種衡量性能的重要指標。由于ROC曲線由無數(shù)個點按照一定序列組合而成，首先可令該點的坐標為，則可通過式(1)直接計算得出ROC曲線的線下面積。

咽喉部腫物病變?yōu)?，咽喉部腫物正常未病變?yōu)?。圖5中，吸煙煙+酗酒的曲線下方的面積最大，為0.802，說明吸煙煙+酗酒對咽喉部腫物病變影響的相關性很大；抽煙曲線下方面積為0.687，而酗酒曲線下方面積為0.593，說明僅抽煙和僅酗酒也會對咽喉部腫物病變影響的相關性較大。

圖5 各因素對患病可能性的影響

2.5 相關治療后患者的生存情況 對臨床診斷為浸潤癌的72例患者中愿意接受隨訪調查的患者，在治療后進行為期一年的隨訪，并根據(jù)隨訪調查結果繪制生存曲線圖，在隨訪調查中，最短的無進展生存期為1個月，最長的超過12個月，圖6。

圖6 患者PFS曲線圖

3 討論

常見的活檢方式是采用全麻下支撐喉鏡暴露病變范圍，該方法的優(yōu)點是對患者造成的痛苦較小，取材容易且取材量大；缺點則是患者的經(jīng)濟負擔較重，且某些患者的心肺功能較弱，不能接受全麻手術[3]。電子喉鏡表面麻醉下活檢具有麻醉風險低、活檢方式簡單靈活、對患者造成的經(jīng)濟壓力較小等優(yōu)點，是一種便捷、經(jīng)濟的活檢方式。電子喉鏡活檢中，聲帶白斑、喉部腫瘤以及下咽部腫瘤是三類較為常見的喉科病變。聲帶白斑是因患者聲帶的表面或周圍在進行電子喉鏡檢查時會出現(xiàn)白色斑塊而得名，其主要臨床表現(xiàn)為聲音嘶啞、聲帶粘膜會有白色斑狀或者角狀物突起[4-5]。主要病因有吸煙、酗酒、長期食用刺激性食物、過度用嗓、生活飲食不規(guī)律等。有文獻報導，聲帶白斑的病理類型多為良性病變，也有小概率發(fā)生惡性病變甚至是癌變的可能性，但需要經(jīng)過長時間才會癌變[6-7]。本次研究中，68例聲帶白斑患者中慢性炎伴鱗狀上皮增生的有35例，低度上皮內瘤變的患者有18例，高度上皮內瘤變的患者有12例，可疑浸潤癌的患者有2例，浸潤癌的患者僅有1例，且可疑浸潤癌與浸潤癌的三位患者年齡都超過了71歲，與文獻所述相符合。

聲帶白斑的治療方式為切除病變部位，切除范圍對患者的康復狀況至關重要。如果切除白斑部位過多，有可能會導致患者的聲音質量嚴重下降；如果切除太少，對病變部位未能完全處理，有可能導致聲帶白斑復發(fā)。因此，利用電子喉鏡來精確患者的病變部位，制定一個適合的治療方案，對聲帶白斑患者有著重大意義[8]。據(jù)相關研究指出，每年出現(xiàn)的喉部腫瘤患者中，男性患者超過了90%[9-10]。本次課題中，喉部腫瘤患者男性患者97例，占99.0%，女性患者1例，占1%，與該研究一致。三類病變患者的200例患者中，男性患者占97.5%，女性患者僅占2.5%，因此推測三類病變的致病因素與不良生活習慣有關。對200例患者進行調查，發(fā)現(xiàn)有97%的人有抽煙和酗酒的習慣，對三類病變進行ROC分析，抽煙+酗酒的ROC評分為0.802，說明抽煙與酗酒三類病變影響的相關性很大。因此，應當勸誡患者戒煙戒酒，保持良好的生活習慣，避免病變繼續(xù)惡化，威脅患者的生命健康安全。對于喉部腫瘤患者與下咽部腫瘤患者，可經(jīng)電子喉鏡、影像學等檢查后獲取相關資料，再制定合理的結合手術、放療、化療等方式的治療方案。

電子喉鏡表面麻醉下活檢的缺點是需要患者配合，且會對患者造成些微的不適感，取材量也較少。在NBI技術的幫助下，醫(yī)生能夠更快更準確地尋找到明顯病變部位，找到取材的具體位置，提高了取材的實用價值[11-12]。電子喉鏡觀察下，下咽部腫瘤患者的病變組織呈菜花狀，且血管紋路較為雜亂、無規(guī)則。低度上皮內瘤變細胞排列較為緊致，細胞具有輕-中度異型性，且固有層內有中性粒細胞存在，淋巴細胞浸潤；中度上皮內瘤變細胞細胞排列略為稀疏，細胞具有中-重度異型性，沒有間質浸潤的情況；浸潤癌細胞排列稀疏，細胞具有中-重度異型性，且固有層內存在異常形狀的鱗形細胞巢間質浸潤，某些區(qū)域有角化珠的存在。

綜上所述，電子喉鏡的操作方式便捷，能夠有效、快捷地完成活檢，獲取患者的具體病情，為后續(xù)治療提供依據(jù)。