劉鑫

（浙江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科 杭州 310005）

耳鳴是在沒有外部聲源的情況下，患者對無意義聲音的聽覺感知[1]。耳鳴產(chǎn)生的原因多種多樣，包括外耳疾病、中耳疾病、內耳疾病、全身性疾病、精神因素等。由于引起耳鳴的原因繁多且常常不容易找到，因此，耳鳴的治療極其復雜。引起耳鳴的原因有些是客觀存在的，音源在患者耳周附近，患者能夠聽得到，旁人也可以聽得到，如腭帆張肌陣攣、咽鼓管異常開放、懸雍垂周圍組織痙攣等，是一種罕見的耳鳴，僅占耳鳴患者的1%左右，我們稱之為客觀性耳鳴[2-3]。然而，大部分引起耳鳴的原因，是患者的主觀因素，只有患者能夠感受到，我們稱之為主觀性耳鳴。這些主觀因素可能是患者的精神因素、疾病因素、外傷因素或者本文將要提到的軀體感覺性因素。在一些主觀性耳鳴患者中，通過耳周、頭頸部肌肉的特定活動，可以使耳鳴發(fā)生改變，稱之為軀體感覺性耳鳴，如肌肉的強有力收縮、關節(jié)活動、經(jīng)皮電刺激、肌筋膜觸發(fā)點的機械壓力均對耳鳴有調節(jié)作用[4]。2012 年我國耳鳴專家共識認為，對于臨床上通過目前的檢查手段，均查不到與耳鳴相關原因的主觀性耳鳴，可稱之為特發(fā)性耳鳴[5]。

1 流行病學特征

耳鳴大多是患者的主觀感受，只有患者能夠感受到。大約60%的人一生中可能出現(xiàn)過耳鳴癥狀[6]。這些癥狀有些是短暫的，可以自發(fā)好轉而可能被忽視；有些是長期反復的，需要醫(yī)療手段干預；更有些是永久性的，醫(yī)師和患者往往束手無策，患者也會因此感到失落。由于在定義和報告耳鳴方面存在廣泛的不一致，耳鳴診斷方式以及耳鳴患者的年齡、性別、地域差異，導致研究中耳鳴的患病率差異較大，為5.1%～42.7%[7]，成人耳鳴的發(fā)病率為10%～15%[8]。耳鳴的患病率隨著年齡的增長而增加，但在60～80歲時達到平穩(wěn)期，甚至下降[9]。在慢性主觀性耳鳴患者中，有5%認為耳鳴嚴重影響了他們的生活[10]。目前大多數(shù)耳鳴仍找不到確切的病因，主觀特發(fā)性耳鳴約占耳鳴患者的90%以上。盡管目前只有少數(shù)耳鳴能夠找到病因，尋找病因并針對病因進行治療仍然是醫(yī)師努力的方向[6]。

對于同時存在頭頸部疾患的耳鳴患者，耳鳴癥狀有較大可能受到軀體感覺的調節(jié)，約80%頭頸部肌肉痙攣患者會伴有耳鳴癥狀[11]。在頭頸部鈍性外傷的患者中，55.4%出現(xiàn)耳鳴癥狀[12]。有回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在12 436例顳頜關節(jié)功能障礙患者中，38.8%有耳鳴癥狀[13]。顳下頜關節(jié)障礙的患者耳鳴的發(fā)生率是非顳下頜關節(jié)障礙患者的8倍[14]。還有研究者通過16種頭頸部的操作手法對121耳鳴患者進行測試，使65.3%的患者通過軀體動作調節(jié)耳鳴[15]。軀體感覺性耳鳴在各年齡段均可發(fā)病，發(fā)病年齡在性別上無明顯差異[16]。

2 發(fā)生機制

軀體感覺性耳鳴是由軀體感覺系統(tǒng)、軀體運動系統(tǒng)和視覺運動系統(tǒng)與聽覺系統(tǒng)相互作用產(chǎn)生的刺激引起的耳鳴調節(jié)。這種類型的耳鳴源自復雜的軀體感覺和聽覺相互作用和交叉模態(tài)機制，最終聽覺信號融合了來自耳蝸和軀體感覺2個系統(tǒng)的輸入。軀體感覺的來源主要是頭頸部肌肉、骨骼解剖區(qū)域，如顳下頜關節(jié)（TMJ）、顱頸交界區(qū)、頸椎和頸肩肌 肉[4]。一些動物研究發(fā)現(xiàn)軀體感覺系統(tǒng)和耳蝸核（CN）之間存在聯(lián)系，這為軀體感覺性耳鳴提供了生理學上的解 釋[17-18]。越來越多的科學實驗證明，頭頸部肌群對耳鳴的調節(jié)有至關重要的作用。有實驗證明，軀體感覺系統(tǒng)和聽覺系統(tǒng)在解剖學和生理學上是由來自于耳蝸背核上楔形核的興奮性投射聯(lián)系在一起的。因此，由軀體感覺系統(tǒng)攜帶肌肉收縮所觸發(fā)的信息，在到達楔形核時，通過其在聽覺通路上的投射導致耳蝸核的過度活動，使得軀體感覺系統(tǒng)能夠通過改變下丘或聽覺皮質神經(jīng)元的自發(fā)頻率或同步放電來影響聽覺系統(tǒng)，軀體刺激能夠解除對蝸神經(jīng)后核（the dorsal cochlear nucleus，DCN）軀體感覺群神經(jīng)元的抑制，可以產(chǎn)生耳鳴或使耳鳴增強；相反，抑制DCN的軀體感覺群神經(jīng)元，可以使耳鳴減弱[19-21]。DCN是本體感覺、前庭和聽覺信息的整合位點。下頜運動的肌肉由第Ⅴ對腦神經(jīng)三叉神經(jīng)支配。有研究發(fā)現(xiàn)電刺激三叉神經(jīng)節(jié)可以引起DCN的活化，導致聽神經(jīng)元神經(jīng)電位的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生耳鳴[21-23]。也有實驗發(fā)現(xiàn)通過電刺激三叉神經(jīng)節(jié)，能夠導致耳蝸腹側核興奮，有時伴有抑制，這表明三叉神經(jīng)與耳蝸腹側核之間也存在功能聯(lián)系[24]。同樣還有許多研究表明，來自聽神經(jīng)、三叉神經(jīng)和背根神經(jīng)節(jié)和腦干核的投射整合在DCN中[25-27]；于此同時，頸部和下頜肌肉通過估計頭部和頸部肌肉的緊張和拉伸程度，提供頭部和耳朵位置的信息，從而直接與聲音定位有關[28]。肌梭在引起神經(jīng)活動的同時也可以調整中樞聽覺傳導通路，包括DCN的活動，所以推斷本體感覺和聽覺系統(tǒng)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內的相互作用也可以導致耳鳴的產(chǎn)生[11]。當本體感覺系統(tǒng)的傳入神經(jīng)將頭頸部產(chǎn)生的信號傳入、刺激三叉神經(jīng)節(jié)時，即可通過以上機制導致耳鳴的發(fā)生。脊髓背側柱的軸突起源于脊髓的 C1～C8 背根，有研究[28-29]表明脊髓背側柱與耳蝸核之間存在聯(lián)系，對 C2 背根神經(jīng)節(jié)的刺激尤其會引起耳蝸核細胞的反應。延髓體感核（MSN）對耳蝸背核通路持續(xù)的有害活動（如慢性頸痛）導致解除耳蝸背核的抑制和使耳鳴增加。

3 特定動作能調節(jié)耳鳴

一般來講，下頜和頸部的動作更容易引起耳鳴的調 節(jié)[10,30]。使耳鳴發(fā)生調節(jié)的頭頸部動作主要有[20,31]，當頭處于中立位時，分別抵抗來自前額、后枕部、頭頂、下頜、左太陽穴和右太陽穴的壓力使頭始終保持不動；當頭轉向左側，并向左側用力，抵抗施加左側顴骨阻力；頭轉向左側，向右側用力，抵抗施加右側顴骨的阻力。同理，頭轉向右側，分別向右側和左側用力，抵抗來自右側顴骨和左側顴骨的阻力。調整下頜的相關動作有咬緊牙關、張大口腔、用力向外突出下頜、用力使下頜偏向左側和用力使下頜偏向右側。

單側耳鳴患者的軀體調節(jié)患病率高于雙側耳鳴患者，軀體調節(jié)能夠使女性耳鳴或嗡嗡聲顯著減輕，低沉的雙側耳鳴不容易被調節(jié)，而且更有可能由于軀體操作而使耳鳴加 重[32]。也有學者[4,33]認為，男性在能夠調節(jié)耳鳴的人群中具有很強的優(yōu)勢。在沒有聽力障礙的患者中，軀體損傷同側的單側耳鳴很可能起源于軀體感覺[4,10,11,16,32]，這似乎是一個廣泛的共識，如果耳鳴是單側或非對稱性耳鳴，且存在雙耳對稱的純音閾值，那么耳鳴更有可能與軀體相關[34]。耳鳴的調節(jié)程度在一定程度上取決于執(zhí)行該操作的人的力量?；颊咦陨韺雇獠繅毫Φ膹娭苿幼鞅然颊弑救嘶蜓芯空呤┘拥耐獠苛α扛苷{節(jié)耳鳴[30]，女性操作者可能會使軀體耳鳴的調節(jié)率降低。

這些特定的軀體動作能夠對耳鳴的音高或者響度進行調節(jié)。有些調節(jié)能夠短暫緩解耳鳴，有些可以長期治療耳鳴。軀體動作能夠對耳鳴進行調節(jié)，這本身并不是一種疾病，也不是說存在潛在的軀體障礙，沒有耳鳴的正常人也有可能通過特殊的方法產(chǎn)生耳鳴，并通過軀體動作調節(jié)耳鳴[3]。有學者[20]認為，軀體調節(jié)耳鳴是人的基本特征。在對100例健康人群測試中發(fā)現(xiàn)，14%的健康受試者在操作期間出現(xiàn)了耳 鳴[15]。

大多數(shù)下頜部動作可使耳鳴加強，頸部動作可使耳鳴減弱[3,11,15,35]。也有研究[4]表明，大多數(shù)下頜部操作導致耳鳴響度增加，頸部操作呈現(xiàn)不同結果，59%的患者耳鳴響度增加，41%的患者耳鳴響度降低。還有學者[23]發(fā)現(xiàn)，頸部肌肉的C2通路主要抑制DCN中的自發(fā)活動，而來自下頜的三叉神經(jīng)通路通常刺激DCN神經(jīng)元。雖然神經(jīng)反應并不是絕對單向的，有些頜部運動抑制耳鳴，而有些運動則加重耳鳴，但一般來說，頸部肌肉收縮抑制耳鳴。鑒于軀體運動抑制耳鳴，患者很可能受益于基于軀體感覺刺激的其他治療。

4 臨床表現(xiàn)和診斷

軀體感覺性耳鳴沒有明顯的特異性，往往不容易被發(fā)現(xiàn)。它是耳鳴的一個亞型，同樣具有耳鳴的特征。與大多數(shù)主觀性耳鳴一樣，有些可能是簡單的嗡嗡聲、吱吱聲，有些可能是更復雜的風聲、鐘聲、洪水聲、轟鳴聲、火車壓軌聲等各種各樣的聲音，有時這些聲音可以交替存在。此外，耳鳴可以是持續(xù)或間歇性的，位于單耳或雙耳，或頭部中央。國內有學者[36]研究表明，體覺性耳鳴發(fā)病前都有較為相似的頭頸部疾患等誘發(fā)因素，耳鳴對患者的聽力影響不明顯。

聽力檢查是耳鳴患者的一項基本檢查，大多數(shù)耳鳴患者都會有聽力損失。有學者[34]認為，雙耳對稱的純音閾值，伴有單側或非對稱性耳鳴，應指導患者對軀體感覺性耳鳴進行更詳細的評估（不包括神經(jīng)和中樞聽覺系統(tǒng)疾?。?/p>

軀體感覺性耳鳴尚沒有明確的診斷標準。目前參考應用最多的是國外學者提出的[34]。當存在至少1個下列標準時，可以診斷軀體感覺性耳鳴：①明顯的頭部或頸部外傷史；②耳鳴與牙齒、下巴或頸椎的一些活動有關；③在頭部、頸部或肩帶疼痛反復發(fā)作；④疼痛和耳鳴同時出現(xiàn)，或加重的時間重合；⑤在休息、行走、工作或睡眠時，姿勢不當導致耳鳴增加；⑥無論在白天還是晚上，強烈的磨牙能夠引起耳鳴的增加[34,37-38]。

如懷疑是頸部原因引起的軀體感覺性耳鳴，可以予患者NBQ（Neck Bournemouth Questionnaire）量表進行評分做為參考。有研究[39]表明，NBQ評分量表在頸源性軀體感覺性耳鳴的診斷中有重要的作用。如果NBQ評分＜14分，基本不會有診斷為頸源性軀體感覺性耳鳴的可能。

慢性耳鳴和慢性疼痛有著相同的特點，除了患者對癥狀的描述外，可能沒有其他客觀輔助檢查的異常。這意味著患者對其癥狀的描述是診斷和治療成功的關鍵，診斷的可靠性基于詳盡的病史分析。這是研究這些疾病的一個障礙，有時醫(yī)務人員可能對患者的闡述產(chǎn)生懷疑[40]。

5 治療

有學者認為治療軀體感覺性耳鳴的首要目標是緩解頭頸部相關肌肉的緊張。由于患者通常伴有相應部位的疼痛，局部注射麻醉藥，不但能夠緩解疼痛，放松緊張的肌肉，有些耳鳴也因此好轉。這些肌肉主要包括下頜部的翼外肌、咬肌和頸部的斜方肌、胸鎖乳突肌等。有學者[41]對24例梅尼埃病患者的下頜和頸部局部注射利多卡因，發(fā)現(xiàn)通過治療不僅對其發(fā)作性眩暈有一定的療效，對耳鳴和耳脹也有一定的療效，在3年的隨訪中，所有癥狀的強度均明顯降低。

針灸治療耳鳴歷史悠久，也使很多耳鳴患者受益。針灸治療耳鳴的研究顯示，通過治療耳鳴好轉的患者，一般是單側發(fā)病，雙耳聽力呈對稱性。聽覺的對稱性加上耳鳴的不對稱性，這是軀體感覺性耳鳴的特點。有學者[20,39]猜測，許多對針灸治療有反應的耳鳴可能是軀體感覺性耳鳴。類似的，有研究對軀體感覺性耳鳴患者和非軀體感覺性耳鳴患者做對照研究，發(fā)現(xiàn)基于特定穴位的電針刺激治療，對部分有特定動作調節(jié)耳鳴的軀體感覺性耳鳴患者更敏感[31]。與電針刺激類似，有實驗[42]通過經(jīng)皮電刺激頸部神經(jīng)（C2）治療軀體感覺性耳鳴，雖然結果只有18%的軀體感覺性耳鳴患者有反應，但仍有43%的患者通過治療耳鳴得到改善。

對于能夠找到疼痛觸發(fā)點的耳鳴患者，通過物理療法使這些疼痛觸發(fā)點滅活，對于耳鳴的改善也有重要作用。有研究[43-45]發(fā)現(xiàn)，咬肌、頭夾肌、胸鎖乳突肌、顳肌、斜方肌、斜角肌、肩胛提肌、二腹肌、岡下肌這9個部位的按壓，可以使部分耳鳴發(fā)生調節(jié)。耳鳴與肌筋膜觸發(fā)點存在相關性，耳鳴嚴重側耳和肌筋膜觸發(fā)點較多的身體一側之間存在相關性。頸部物理治療對于耳鳴合并頸部疾患的患者具有積極作用[37,46]。在一項多模式物理治療研究中，53%的患者經(jīng)過6周的治療，耳鳴癥狀明顯改善，24%的患者在隨訪期效果穩(wěn)定；從頸椎物理治療中獲益最多的一組患者是伴有低音調耳鳴的患者。這些物理治療包括主動和被動的功能鍛煉、健康教育、運動治療、肌筋膜觸發(fā)點治療，是一種非侵入性、可接近和容易獲得的治療選擇。

軀體活動對耳鳴的調節(jié)是人的基本特征，部分操作可以使耳鳴短暫加重，通過長期短時間的無害刺激，可以使人體得到適應，類似于前庭功能的鍛煉，能夠使患者耳鳴得到好轉。重復動作訓練通過激活神經(jīng)可塑性，產(chǎn)生特定的神經(jīng)生理變化。神經(jīng)可塑性的激活已被證明對許多疾病有治療作用，如前庭疾病，重復特定的動作可以減少前庭紊亂。有研究[35]通過2個月的觀察發(fā)現(xiàn)，手法操作使耳鳴加重從開始的77.3%，2個月后降低到了42.9%；使耳鳴改善從開始的18.2%，2個月后增加到42.9%。軀體感覺性耳鳴可能通過協(xié)調耳鳴的肌肉運動而得到緩解。

6 討論

在臨床實踐中，耳鳴是一種常見的癥狀，不是獨立的疾病，許多全身和耳鼻部的疾病均可能是引起耳鳴的病因。耳鳴的原因復雜，經(jīng)常很難找到確切的病因。慢性耳鳴常被認為是難以治療的。盡管如此，我們仍然要幫助患者找到可能的誘發(fā)因素，制訂最有效的治療方案。從目前的分析可以看出，軀體感覺性耳鳴在耳鳴人群中仍占據(jù)一部分比例，一旦能夠確認患者有軀體感覺相關癥狀，就可以進行對應治療。這些治療方法通常是方便、實用、無創(chuàng)的，患者易接受。

目前對于軀體感覺性耳鳴的診斷和治療仍然是一大難題，一方面，還沒有明確的系統(tǒng)性治療軀體感覺性耳鳴的規(guī)范和診療方案；另一方面，軀體感覺性耳鳴的治療往往需要多學科的緊密配合，包括神經(jīng)科、口腔科、康復科、疼痛科、針灸科等，各個科室之間的相互配合本身就很難，更何況這些科室對軀體感覺性耳鳴知之甚少。所以從整體情況上看，對于軀體感覺性耳鳴如何診斷、治療，目前還處于探索階段。相信隨著對其研究的深入，詳盡的預后調查，將有助于軀體感覺性耳鳴患者得到確診和系統(tǒng)有效的治療。