盧冬冬，陶晨凱，焦薇薇，王 杰，王浩浩，王傳航

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院 腦病科，北京 100091；3.中日友好醫(yī)院 男科，北京 100029）

陽痿是中醫(yī)病名，古稱“陰痿”“筋痿”等，西醫(yī)稱為勃起功能障礙（erectile dysfunction，ED），是指成年男子在性誘導(dǎo)下，陰莖無法達(dá)到和保持足以使性行為滿意的勃起效果且病程持續(xù)＞3 個(gè)月的疾病?，F(xiàn)代陽痿的治療方法很多，以口服藥物療法為首，另有真空勃起裝置療法、低能量體外沖擊波療法和心理行為療法等，但各自有其不足之處，單法治療不能使陽痿患者從本質(zhì)上得到改善。王傳航教授多年致力于陽痿的臨床、科研及教學(xué)工作，臨床治療中，擅長中西醫(yī)結(jié)合治療陽痿，發(fā)揮中成藥、湯藥治療陽痿的優(yōu)勢，借助西藥的長處，重視調(diào)暢情志，臨床療效顯著。筆者有幸隨王傳航教授出診2年，診治陽痿病例逾2400 人次，脾腎虧虛型陽痿最為常見，吾師多中西醫(yī)結(jié)合治療，多數(shù)患者臨床癥狀明顯改善，現(xiàn)將吾師經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

歷代醫(yī)家認(rèn)為陽痿的病因病機(jī)與臟腑虧虛密切相關(guān)，主要責(zé)于腎虛。王傳航教授認(rèn)為雖然陽痿病機(jī)眾多，但脾腎虧虛為其基本病機(jī)，健脾補(bǔ)腎應(yīng)貫穿陽痿治療的始終，概腎為先天之本，脾為后天之本，二者功能調(diào)和則氣血生化有源，若功能失調(diào)則先后天無以相互培養(yǎng)，精血化生失常，宗筋失養(yǎng)，勃起不能。臨床中，肝郁、血瘀者亦不少見，肝主疏泄，肝郁則疏泄失常，氣機(jī)不暢，則氣血不能下達(dá)宗筋而致痿；血瘀是現(xiàn)代陽痿患者常見的病機(jī)，肝脾腎功能失調(diào)均可致氣血運(yùn)行不暢而瘀，故而氣血不能下達(dá)充養(yǎng)宗筋或瘀阻宗筋絡(luò)脈致痿。

2 診療特點(diǎn)及治法方藥

2.1 抓住基本病機(jī)，重在健脾補(bǔ)腎

王教授臨床治療陽痿時(shí)強(qiáng)調(diào)該病的基本病機(jī)是“脾腎虧虛”，辨證施治多在此基礎(chǔ)上進(jìn)行。他認(rèn)為脾腎虧虛為陽痿發(fā)病之本，本固則氣血化生有源，宗筋得以濡養(yǎng)則陰莖挺而不痿?；诖耍踅淌跀M定健脾補(bǔ)腎、益氣起痿大法，多以四君子湯（人參、白術(shù)、茯苓、甘草）和五子衍宗丸（枸杞子、菟絲子、覆盆子、五味子、車前子）為基本方加減治療，臨床取得良好效果。

臨證加減時(shí)，王教授常以兩方為底，辨證加減：腎陽虛者去覆盆子、五味子加巴戟天、肉蓯蓉，搭配中成藥右歸膠囊，或蓯蓉益腎顆粒補(bǔ)腎興陽，或單獨(dú)使用中成藥治療；腎陰虛者去菟絲子加左歸丸滋陰補(bǔ)腎； 睡眠障礙者加遠(yuǎn)志、石菖蒲、茯神、丹參等，并配烏靈膠囊補(bǔ)腎養(yǎng)心；濕熱重者加豬苓、蒼術(shù)、薏米、陳皮，或配八寶丹膠囊。

2.2 針對兼夾致病，強(qiáng)調(diào)活血化瘀

陽痿致病久治不愈，伴血瘀為患者較為常見，血瘀與腎、脾、肝三臟功能失調(diào)密切相關(guān)。年老之人，腎陰陽漸虛，溫煦及滋潤作用下降，氣血津液運(yùn)行失暢，脈道澀滯而致血瘀；脾氣不健，運(yùn)化失職，氣血生化乏源、運(yùn)行不暢，脈道失養(yǎng)而血瘀。另外，陽痿濕熱為患者亦不少見，濕性粘滯，易阻塞脈絡(luò)，阻礙氣血輸布，滯而成瘀；肝郁患者，失于疏泄，氣機(jī)郁滯，血行不暢，瘀而成疾。

脾腎虧虛、濕熱、肝郁久者必兼血瘀，故王傳航教授強(qiáng)調(diào)治療本病必須要在健脾補(bǔ)腎等法的基礎(chǔ)上運(yùn)用活血化瘀之法：（1）為預(yù)防陽痿久治不愈；（2）血瘀患者可以對證治之。臨床中王教授常在四君子湯和五子衍宗丸的基礎(chǔ)上配伍丹參15g、川芎10g、桃仁6g 等預(yù)防陽痿加重，辨證為血瘀證的患者常配伍丹參30g、川芎10g、桃仁10g 等，重者上方配伍瘀血痹膠囊治之。健脾補(bǔ)腎、活血化瘀的同時(shí)，若兼有濕熱，配伍豬苓、薏苡仁等，或配八寶丹膠囊；兼有肝郁，配伍柴胡、枳殼等，或配疏肝益陽膠囊、加味逍遙丸等治療。

2.3 中西結(jié)合治療，重視調(diào)暢情志

王教授最為重視陽痿患者心理調(diào)節(jié)，門診就診的精神性陽痿患者占多數(shù)，診療中王教授遵循“中西結(jié)合、調(diào)暢情志”的原則，以健脾補(bǔ)腎為基，佐以西藥調(diào)暢情志，臨床可取得良好療效。西醫(yī)治療陽痿有特效藥，最常用的就是5型磷酸二酯酶抑制劑（PDE5i），比如他達(dá)拉非、枸櫞酸西地那非等。用西藥的目的是通過其特效作用，改善患者信心，以免病情加重，情志抑郁而難治。王教授本著提升患者信心的原則使用特效藥，用量視患者病情而定，以他達(dá)拉非為例，病程長者多伴情志不暢，使患者每次性生活前服用他達(dá)拉非20mg，服用一段時(shí)間后，若感覺勃起好轉(zhuǎn)，信心增強(qiáng)，用量可減至10mg；繼續(xù)好轉(zhuǎn)可減至5mg，直到停藥。病程短伴有焦慮者，首次可用中藥配伍他達(dá)拉非治療；病程短不伴焦慮者，可先服用中藥治療，2 周后若未見明顯改善，可配合小劑量PDE5i 治療，并進(jìn)行心理疏導(dǎo)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者男性，30 歲，2018年11月26日初診。患者主因陰莖勃起困難6 個(gè)月就診，有固定性伴侶，性生活規(guī)律，半年前因生活壓力大，飲食不規(guī)律，經(jīng)常熬夜出現(xiàn)陰莖勃起不堅(jiān)，后性生活時(shí)伴侶不配合出現(xiàn)勃起困難，不能完成性生活，手淫時(shí)勃起亦不堅(jiān)硬，伴納食差、焦慮、煩躁，曾就診于外院，診斷為心理性ED。服用中藥治療（具體不詳）1月余，未見明顯改善。至我科就診時(shí)，患者訴勃起困難，否認(rèn)糖尿病、高血壓，入院檢查夜間勃起試驗(yàn)：良好；睪丸B 超（-）；激素五項(xiàng)（-）；HCY（-）；肝腎脂功（-）。刻下癥：陰莖勃起困難，房事后腰酸、乏力伴納食差、大便稀、睡眠差；焦慮、舌胖暗、苔白滑、脈沉弦。中醫(yī)診斷：陽痿。辨證：脾腎虧虛、肝郁血瘀，采用中西醫(yī)結(jié)合治療法用健脾補(bǔ)腎、疏肝起痿。方藥：生黃芪30g、黨參15g、茯苓15g、炒白術(shù)15g、菟絲子15g、枸杞子15g、鹽車前子（包）15g、豬苓15g、生薏米15g、陳皮18g、柴胡15g、枳殼15g、丹參30g、川芎10g、炙甘草15g，14 劑，水煎服，早晚分服。并予口服他達(dá)拉非（20mg/次，Prn）、烏靈膠囊（3 粒/次，3 次/d）、疏肝益陽膠囊（4 粒/次，3 次/d）。囑患者服藥期間嘗試性生活，性生活前1～2h 口服他達(dá)拉非20mg，放松心情，并囑咐伴侶配合其性生活，對其多鼓勵(lì)，勿責(zé)備。

患者于2018年12月10日復(fù)診，訴2 周內(nèi)共進(jìn)行2次性生活，勃起功能、睡眠、乏力、大便稀較前明顯好轉(zhuǎn)，信心提升大半，但仍伴焦慮，舌淡暗，苔白，脈沉略弦，上方去烏靈膠囊，配加味逍遙丸，并囑咐患者將他達(dá)拉非每次用量減至10mg。

患者于2018年12月24日三診，訴2 周內(nèi)共進(jìn)行3次性生活，性生活和睦，勃起狀態(tài)滿意，信心加倍，乏力、腰酸好轉(zhuǎn)，納食可，停用中藥，并囑咐患者將他達(dá)拉非用量減至5mg，若性生活仍滿意，可逐漸停藥。

按語：患者因生活壓力及伴侶因素致肝氣不舒，情志抑郁，進(jìn)而出現(xiàn)勃起功能障礙；腎氣不足，氣血推動(dòng)受礙，宗筋失于濡養(yǎng)，而出現(xiàn)陰莖勃起不堅(jiān)，房事后腰酸、乏力、脈沉的表現(xiàn)；脾氣虧虛，運(yùn)化失職，痰濕內(nèi)生，故有大便稀、苔白滑的癥狀，遂予健脾補(bǔ)腎、疏肝起痿之法，方以四君子湯和五子衍宗丸為基健脾補(bǔ)腎、固護(hù)胃氣，方中配伍黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)血；豬苓、薏米、陳皮健脾祛濕；柴胡、枳殼疏肝理氣；丹參、川芎活血起痿。另外，根據(jù)患者病情適當(dāng)配伍中成藥及特效藥治療，既能固本治痿，又提升了患者信心，脾腎調(diào)和，肝氣條達(dá)，久痿郁積的心情得以舒暢，勃起功能自然恢復(fù)。