王莉清

四川省人民醫(yī)院皮膚科，四川成都，610072

藥物超敏反應(yīng)綜合征(drug induced hypersensitivity syndrome, DIHS)是一種少見且可危及生命的藥物不良反應(yīng)，其特征是潛伏期較長，伴皮疹、血液系統(tǒng)異常和內(nèi)臟損害[1-4]。大部分患者其癥狀停用可疑致敏藥物后仍持續(xù)發(fā)展,典型的臨床表現(xiàn)顯示雙峰性[5]。DIHS起病急,癥狀重,死亡率高,皮損護理不當(dāng)可造成重癥感染、器官功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。我科2019年收治1例發(fā)生藥物超敏反應(yīng)綜合征的麻風(fēng)患者,現(xiàn)將臨床治療的護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者,女,22歲。2019年9月于當(dāng)?shù)丶部刂行拇_診“麻風(fēng)”，細菌指數(shù)(BI)3.7，無畸殘及神經(jīng)炎等麻風(fēng)反應(yīng)，予以抗麻風(fēng)治療(氨苯砜100 mg日1次，氯苯吩嗪50 mg日1次，利福平600 mg月1次)，治療20余天后患者出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.0℃，繼而頭面部及軀干四肢出現(xiàn)紅斑皮疹，部分紅斑上見膿皰，患者于2019年10月3日來我科就診。體檢:神志清,體溫36.9℃，脈搏72次/min, 呼吸18次/min, 血壓91/56 mmHg，全身淺表淋巴結(jié)腫大。皮膚科情況：雙眼結(jié)膜充血，頭面部、四肢均可見彌漫性浸潤性紅斑，面部紅斑上可見散在膿皰，口唇、面部、軀干可見少量糜爛結(jié)痂。輔助檢查:白細胞16.180×109/L，中性粒細胞率35.0%，嗜酸粒細胞數(shù)2.751×109/L，血紅蛋白82 g/L，變異淋巴細胞率8%。天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶327U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶237U/L，乳酸脫氫酶1596U/L，白蛋白24.1 g/L。診斷：藥物超敏反應(yīng)綜合征。入院后首先停用抗麻風(fēng)治療藥物，并予甲潑尼龍300 mg靜脈沖擊治療(第一天300 mg，第二天200 mg，第三天100 mg)，3天后改用甲潑尼龍80 mg靜滴，20%人血白蛋白對癥支持，口服安達、鈣爾奇D、補達秀，靜滴注射用泮托拉唑鈉、天興等保肝護胃補鉀等治療，2周后患者病情好轉(zhuǎn)，皮疹逐漸消退。復(fù)查：白細胞7.06×109/L,中性粒細胞率50.9%，嗜酸粒細胞數(shù)0.178×109/L，血紅蛋白118 g/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45 U/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶62 U/L，乳酸脫氫酶252 U/L，白蛋白40.1 g/L?；颊咭笞詣映鲈骸?/p>

2 護理

2.1 護理評估 患者生命體征平穩(wěn)，無護理并發(fā)癥，過敏史，無壓瘡。心情溫度計結(jié)果分析無焦慮及抑郁及自殺風(fēng)險，壓瘡跌倒評分為非高危，否認(rèn)高血壓、糖尿病、胃潰瘍。

2.2 嚴(yán)格消毒隔離制度 由于患者皮損面積大,部分破潰糜爛,患者應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療后免疫功能可能下降,容易導(dǎo)致感染。對患者采取隔離措施，將患者安置在病區(qū)一側(cè)單人間病房隔離,限制探視,陪護人員限制為1人,陪護人員戴口罩;工作人員進入病室戴好帽子、口罩、穿隔離衣;每日更換床單、被套。加強消毒隔離措施，保持床單的清潔和干燥；保持病房內(nèi)空氣清新,每天定時開窗通風(fēng)2次,每次半小時,每天兩次對病房用空氣消毒機消毒,每次30 min，防止交叉感染，醫(yī)療垃圾統(tǒng)一黃色雙層口袋。

2.3 皮損護理 患者泛發(fā)皮疹,有滲出、糜爛、結(jié)痂等,保持皮膚清潔、干燥,定時翻身,避免皮膚及水皰擦破。未破潰的水皰,先用碘伏消毒，再用無菌注射器吸干皰內(nèi)液體。對于全身紅斑可外用軟膏，有糜爛伴滲液部位給予激光半導(dǎo)體照射，功率為1266 mW，照射5 min,照射后給予3%硼酸液濕敷。對于糜爛面較少者，給予支被架。當(dāng)表皮干燥開始脫落時,局部出現(xiàn)癢感,囑患者勿用手搔抓或撕皮,防止創(chuàng)面出血或感染,對壞死干燥的表皮及痂殼及時用無菌剪刀清除。

2.4 眼部護理 分泌物較多時，用0.9%氯化鈉溶液沖洗眼睛,并用棉簽輕輕擦掉分泌物。若分泌物及痂殼粘著眼瞼時,不宜強行分開,以免加重結(jié)膜損傷,可先用0.9%氯化鈉溶液紗布濕敷，再用金霉素眼膏，達到軟化痂殼,防止角膜干燥、繼發(fā)潰瘍和感染的作用，防止球結(jié)膜粘連、角膜潰瘍及穿孔的發(fā)生，最后再用滴眼液交替滴眼。閉眼困難者可用油紗覆蓋以防角膜長久暴露干燥而損傷。

2.5 口唇護理 口腔黏膜及口唇皮膚血痂破裂時,可在雙唇上涂紫草油,起到軟化防裂、防止出血、去除痂皮的作用。每日三餐前后用口泰、康復(fù)新液漱口。疼痛明顯影響進食者,可在漱口液里加入2%利多卡因,以減輕疼痛，采用吸管進食。

2.6 鼻腔護理 鼻腔黏膜及鼻腔附著大量分泌物時，給予石蠟油滴入，軟化分泌物，再用棉簽輕輕清除鼻腔內(nèi)分泌物,保持鼻腔通暢,保護鼻腔黏膜。

2.7 飲食護理 飲食營養(yǎng)是增加患者抵抗力和組織修復(fù)的物質(zhì)基礎(chǔ),患者白蛋白降低，應(yīng)鼓勵患者進高糖、高蛋白營養(yǎng)豐富的食物,并補充維生素。例如牛奶、雞蛋、廋肉、豆制品等?？谇火つっ訝€者進流質(zhì)飲食,可給予蛋白粉、配置的營養(yǎng)液、少吃多餐，避免進食刺激性食物，不能進食者,可輸腸外營養(yǎng)液、白蛋白等進行支持治療。

2.8 病情及用藥觀察 加強巡視，密切觀察患者的意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度、觀察全身紅斑顏色情況，有無新發(fā)，病情變化及時通知醫(yī)生。出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)密切加強體溫監(jiān)測，每2 h測體溫，低熱時使用冰袋物理降溫，注意防止凍傷，高熱時可給予靜脈補液，口服臣功再欣等對癥治療。囑患者多飲水，及時更換衣服，防止感冒。做好體溫曲線圖的繪制，了解病員體溫變化情況?；颊呤褂么髣┝考に刂委?，安置心電監(jiān)護，密切監(jiān)測生命體征，觀察大便情況，有無消化道出血，有無胃腸道癥狀，定期作大便隱血試驗。觀察使用糖皮質(zhì)激素后有無血壓血糖升高、頭痛、反酸、燒心等不適癥狀。密切觀察有無精神異常，詢問睡眠情況。長期使用糖皮質(zhì)激素，可能發(fā)生低血鉀及低血鈣，精神異常，骨質(zhì)疏松，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)情況，監(jiān)測體重變化，避免跌倒防止骨折發(fā)生。每日三次口泰漱口，監(jiān)測血壓日2次，監(jiān)測血糖日1次。

2.9 心理護理 患者為青年女性，彝族，對麻風(fēng)不了解，對其傳染性認(rèn)識不足，本病皮損引起劇烈疼痛,更使患者緊張、煩躁,不愿配合。注意與患者溝通，做好健康宣教，告知糖皮質(zhì)激素是治療藥物超敏反應(yīng)常用手段，是迅速控制和緩解病情的必要措施，其療效好，但不良反應(yīng)較多，我們會密切監(jiān)測病情變化和療效及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，隨時調(diào)整。囑其病室活動，告知其要配合早期、及時、足量、足程，規(guī)則治療，注意患者的情緒變化，安慰、鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，爭取早日康復(fù)。

2.10 出院宣教 避免再次使用可疑致敏藥物，遵醫(yī)囑用藥，糖皮質(zhì)激素藥嚴(yán)格遵醫(yī)囑減量，定期復(fù)診；聯(lián)系當(dāng)?shù)丶部刂行闹笇?dǎo)下一步抗麻風(fēng)治療,定期復(fù)查血、尿常規(guī)；鼓勵患者堅持適度的體育鍛煉,預(yù)防感冒；并囑咐患者牢記藥物的過敏史，以后看病時主動告知醫(yī)生，避免再次使用該類藥物。

3 討論

該患者因麻風(fēng)服用氨苯砜、利福平、氯苯吩嗪三種藥物，在服藥后20余天出現(xiàn)皮疹、發(fā)熱、全淋巴結(jié)腫大等癥狀，與氨苯砜引起藥物超敏反應(yīng)潛伏期相吻合[6]，我們進一步詢問病史，服藥前未進行HLA-B*13∶01基因檢測，因此我們認(rèn)為氨苯砜致敏可能性較大。

藥物超敏反應(yīng)綜合征是一種全身性疾病，患者全身癥狀明顯，常有發(fā)熱、肝腎功能不正常等表現(xiàn)，病死率高。除早期正確診斷及時治療外，及時、全面、精心的護理對提高治愈率也起著至關(guān)重要的作用。該病例護理的關(guān)鍵是預(yù)防感染，加強營養(yǎng)支持,密切觀察患者的皮損變化，以及使用糖皮質(zhì)激素期間可能發(fā)生藥物不良反應(yīng)，做好皮損創(chuàng)面護理，防止發(fā)生皮膚軟組織感染。加強心理護理，緩解患者的緊張情緒和自卑感，配合醫(yī)生治療，同時我國麻風(fēng)目前已經(jīng)基本控制，偶有散發(fā)病例。此類患者在服用聯(lián)合化療藥物之前都應(yīng)進行相關(guān)基因檢測篩查，減少氨苯砜導(dǎo)致藥物超敏反應(yīng)綜合征的發(fā)生。目前HLA-B*13∶01基因檢測已在山東省皮膚病性病防治研究所開展。