陳思凱 邢金明 葉承鋒 畢大衛(wèi)

膝骨關(guān)節(jié)炎是臨床常見(jiàn)疾病，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（total knee arthroplasty，TKA）是治療中晚期膝骨關(guān)節(jié)炎的有效措施，在臨床應(yīng)用廣泛，效果確切[1]。但TKA 作為一種相對(duì)創(chuàng)傷較大、過(guò)程較為復(fù)雜的骨科手術(shù)，術(shù)后疼痛等相關(guān)并發(fā)癥一直影響著患者的快速康復(fù)。因此，越來(lái)越多的臨床醫(yī)生開(kāi)始關(guān)注標(biāo)準(zhǔn)化多模式鎮(zhèn)痛方案的研究，以期解決TKA 術(shù)后相關(guān)疼痛問(wèn)題[2]。TKA 術(shù)中關(guān)節(jié)周圍局部注射雞尾酒式藥物被認(rèn)為是多模式鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)中的主要方式之一，已被證明可以改善視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）疼痛評(píng)分、短期關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍以及減少阿片類藥物的使用[3]。隨著臨床應(yīng)用的推廣，其在減少患處出血、改善肌力、保護(hù)心肌等方面的作用也被逐漸發(fā)現(xiàn)。因此本文就雞尾酒式藥物在TKA 術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀及研究進(jìn)展作一綜述。

1 雞尾酒式藥物的配方

雞尾酒式藥物即多種藥物混合配成，但其中使用的藥物種類及劑量還沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，大多由術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)所決定。雞尾酒式藥物配置的方案有多種，經(jīng)典配方以局麻藥為主要成分，聯(lián)合交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑、皮質(zhì)類固醇藥物、阿片類藥物等，其原理是鎮(zhèn)痛、局部抗炎，以達(dá)到預(yù)防和控制術(shù)后疼痛的目的。隨著臨床應(yīng)用進(jìn)展，有些學(xué)者在經(jīng)典配方的基礎(chǔ)上加入氨甲環(huán)酸、抗生素等以加強(qiáng)雞尾酒式藥物原有的作用或擴(kuò)展新作用。

1.1 局麻藥 局麻藥是雞尾酒式藥物的主要成分，常用的有布比卡因、羅哌卡因等。早期國(guó)外學(xué)者在TKA 術(shù)后患者關(guān)節(jié)周圍注射0.5%布比卡因與腎上腺素的混合物，認(rèn)為可以顯著減少術(shù)后靜脈麻醉藥物的使用[4]。一項(xiàng)Meta 分析顯示，與傳統(tǒng)的局部麻醉劑相比，布比卡因沒(méi)有明顯的疼痛改善優(yōu)勢(shì)，且成本過(guò)高[5]。Danoff 等[6]通過(guò)對(duì)比研究證實(shí)含有羅哌卡因的雞尾酒式藥物與含有布比卡因者在控制TKA 術(shù)后疼痛方面相比效果相當(dāng)，但成本和不良反應(yīng)相對(duì)更低，推薦使用羅哌卡因代替布比卡因。

1.2 交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑 常用的交感神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)劑有腎上腺素和氯丙嗪等。腎上腺素是一種非特異性α和β 腎上腺素能受體激動(dòng)劑和血管收縮劑，有助于減少外周藥物的吸收，增強(qiáng)其他藥物局部的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，從而抑制傷害感受器的動(dòng)作電位[7]。氯丙嗪已被證明可以增加局麻藥的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間，并可抑制無(wú)髓鞘神經(jīng)中的傷害感受器的動(dòng)作電位[8]。

1.3 皮質(zhì)類固醇藥物 皮質(zhì)類固醇具有抗炎作用，可以抑制血管舒張，降低毛細(xì)血管的通透性從而減輕水腫與滲出，還能抑制白細(xì)胞浸潤(rùn)及吞噬反應(yīng)。Tran 等[9]研究表明糖皮質(zhì)激素加入雞尾酒式藥物可以減輕患者TKA 術(shù)后疼痛，但不會(huì)增加術(shù)后感染率。目前臨床上雞尾酒式藥物常用的糖皮質(zhì)激素有地塞米松、甲波尼龍、復(fù)方倍他米松等。Ikeuchi 等[10]研究認(rèn)為，地塞米松加入雞尾酒式藥物中能夠同時(shí)降低患者局部和全身的炎癥反應(yīng)，在TKA 術(shù)后早期起到顯著的鎮(zhèn)痛效果，并可促進(jìn)患者早期康復(fù)。目前臨床上并沒(méi)有研究數(shù)據(jù)支持該類藥物的使用會(huì)影響切口引流量或引起假體周圍關(guān)節(jié)感染和切口的延遲愈合[11]。

1.4 鎮(zhèn)痛類藥物 雞尾酒式藥物中常用的鎮(zhèn)痛類藥物有阿片類藥物、非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥（NSAIDs）等。嗎啡、芬太尼等是常用的阿片類藥物。Kwon 等[12]研究認(rèn)為嗎啡在關(guān)節(jié)腔內(nèi)可持續(xù)發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用至少24 h，可以明顯減少全身用藥產(chǎn)生的中樞性不良反應(yīng)。李新天等[13]選用嗎啡作為雞尾酒配方的藥物之一，取得了良好的鎮(zhèn)痛效果，且患者無(wú)嗜睡及尿潴留等不良反應(yīng)，因此該研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為局部使用嗎啡可以產(chǎn)生更持久的鎮(zhèn)痛效果；同時(shí)他們?cè)陔u尾酒式藥物中加入氟比洛芬鈉，認(rèn)為氟比洛芬鈉作為NSAIDs 類藥物可以加強(qiáng)鎮(zhèn)痛療效。彭慧明等[14]在一項(xiàng)研究中將芬太尼加入到雞尾酒式藥物中，結(jié)果顯示相比對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組鎮(zhèn)痛效果更為顯著。

1.5 其他藥物 目前有部分學(xué)者在雞尾酒式藥物中加入氨甲環(huán)酸，以起到減少患處出血的目的。時(shí)利軍等[15]將氨甲環(huán)酸加入到雞尾酒式藥物中，認(rèn)為這種雞尾酒式藥物在起到鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，可以減少手術(shù)總失血量、隱性失血量及異體輸血量，而且無(wú)明顯不良反應(yīng)，可作為減少TKA 術(shù)后失血量的重要方法。另一些學(xué)者在雞尾酒式藥物中加入抗生素，以起到預(yù)防術(shù)后感染的作用。李新天等[13]對(duì)雞尾酒式藥物進(jìn)行改良，加入阿米卡星，認(rèn)為其作為氨基糖苷類抗生素，可以預(yù)防患者關(guān)節(jié)急性感染。

2 雞尾酒式藥物的使用方法

雞尾酒式藥物的使用方法主要以關(guān)節(jié)周圍注射為主。臨床上有多種關(guān)節(jié)周圍注射技術(shù)，但對(duì)于理想技術(shù)幾乎沒(méi)有共識(shí)。目前臨床主流的關(guān)節(jié)周圍注射方法有單部位后囊注射和多部位聯(lián)合注射。一項(xiàng)有關(guān)膝關(guān)節(jié)后囊神經(jīng)支配的解剖學(xué)研究證實(shí)脛神經(jīng)關(guān)節(jié)分支遍布整個(gè)后囊，同時(shí)后囊還受閉孔神經(jīng)的后支、部分腓總神經(jīng)和坐骨神經(jīng)的關(guān)節(jié)支支配[16]。這表明藥物注射到膝關(guān)節(jié)后囊可起到良好的神經(jīng)阻滯作用，因此TKA 術(shù)中后囊的雞尾酒式藥物注射一直得到廣大臨床醫(yī)生的支持。近期有關(guān)于膝關(guān)節(jié)周圍游離神經(jīng)末梢的組織學(xué)研究認(rèn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)傷害感受器分布較多的部位有髕上囊、股四頭肌腱、內(nèi)外側(cè)支持帶、髕腱、脂肪墊、內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板附著處、后交叉韌帶脛骨附著處、前交叉韌帶股骨附著處、外側(cè)副韌帶和外側(cè)半月板附著處[17]。因此有學(xué)者在TKA 術(shù)中對(duì)這8 個(gè)部位進(jìn)行雞尾酒式藥物聯(lián)合注射，認(rèn)為可以達(dá)到滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，且避免了后囊注射可能帶來(lái)的血管、神經(jīng)損傷（盡管這種損傷的發(fā)生率較低）[18-19]。國(guó)內(nèi)有部分學(xué)者進(jìn)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)雞尾酒式藥物灌注，發(fā)現(xiàn)也有良好的鎮(zhèn)痛作用。趙建磊等[20]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔局部注射和灌注雞尾酒式藥物均能顯著減輕患者術(shù)后疼痛程度，且方法簡(jiǎn)單實(shí)用、安全有效。

3 雞尾酒式藥物的臨床療效

雞尾酒式藥物作為TKA 多模式鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)中的重要組成部分，其鎮(zhèn)痛效果明確[21]。且雞尾酒式藥物在起到鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)，還有減少失血、緩解肌肉腫脹、改善肌力、降低皮溫、保護(hù)心肌等新作用。在雞尾酒式藥物中加入氨甲環(huán)酸已證實(shí)可以減少患者術(shù)后失血量，降低輸血率[15]。李濤等[22]研究發(fā)現(xiàn)雞尾酒式藥物在鎮(zhèn)痛的同時(shí)，還可以緩解膝關(guān)節(jié)腫脹，提高膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能評(píng)分。Reinhardt 等[23]研究指出TKA 術(shù)后使用雞尾酒式藥物鎮(zhèn)痛效果與硬膜外鎮(zhèn)痛和股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛相似，但安全性較高，并且保留了股四頭肌肌力，便于患者早期屈膝功能鍛煉和下地行走。許寶林等[24]研究認(rèn)為雞尾酒式藥物鎮(zhèn)痛能夠降低TKA 術(shù)后膝關(guān)節(jié)局部皮溫和疼痛，顯著提高患者術(shù)后活動(dòng)度，而皮溫作為一個(gè)較VAS 評(píng)分更加客觀的指標(biāo)可能對(duì)TKA 術(shù)后炎癥控制方面有著重要作用。徐飛等[25]研究發(fā)現(xiàn)，雞尾酒式藥物的應(yīng)用與術(shù)后患者體溫升高的發(fā)生有明顯負(fù)相相關(guān)性，可以減輕患者術(shù)后因體溫升高而造成的不良應(yīng)激。施志波等[26]通過(guò)雞尾酒式藥物關(guān)節(jié)周圍注射對(duì)比靜脈自控鎮(zhèn)痛，認(rèn)為雞尾酒式藥物可減少患者高敏心肌肌鈣蛋白Ⅰ及兒茶酚胺分泌，從而使其應(yīng)激反應(yīng)率發(fā)生率降低，起到保護(hù)心肌功能的作用。

4 雞尾酒式藥物的安全性

雞尾酒式藥物臨床療效肯定，其安全性也得到廣大臨床醫(yī)生的關(guān)注。多數(shù)研究都認(rèn)為雞尾酒式藥物在TKA 術(shù)中應(yīng)用十分安全，患者術(shù)后頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、皮膚瘙癢，尿潴留、傷口并發(fā)癥等不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組或與對(duì)照組比較無(wú)明顯差異[27]。而趙俊旭等[28]通過(guò)比較單次股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯與關(guān)節(jié)腔周圍雞尾酒式藥物注射，認(rèn)為聯(lián)合阻滯組患者術(shù)后心動(dòng)過(guò)緩、尿潴留、惡心、嘔吐、瘙癢及低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生率均低于雞尾酒組。

5 小結(jié)

雞尾酒式藥物在TKA 術(shù)中應(yīng)用十分普遍，作為多模式鎮(zhèn)痛環(huán)節(jié)中的重要部分，在強(qiáng)調(diào)快速康復(fù)外科理念的時(shí)代，受到了廣大臨床醫(yī)生的肯定與喜愛(ài)。隨著研究的深入以及雞尾酒式藥物配方的不斷改進(jìn)，雞尾酒式藥物除了鎮(zhèn)痛療效以外，還有減少失血、改善肌力、保護(hù)心肌、降低皮溫及體溫等方面的新作用。不僅如此，雞尾酒式藥物的安全性也得到廣大臨床醫(yī)生的肯定。雞尾酒式藥物的使用方法以關(guān)節(jié)腔周圍局部注射為主，但也有部分學(xué)者采用關(guān)節(jié)腔內(nèi)灌注或兩者聯(lián)合應(yīng)用。隨著多模式鎮(zhèn)痛管理理念的興起，雞尾酒式藥物常聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛、股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、針刺鎮(zhèn)痛等其他鎮(zhèn)痛方式，臨床上均取得了滿意的鎮(zhèn)痛療效。研究認(rèn)為多模式鎮(zhèn)痛可通過(guò)作用于疼痛病理生理機(jī)制的不同靶點(diǎn)和時(shí)相以獲取最佳鎮(zhèn)痛效果[29]。然而，雞尾酒式藥物的配方及藥物用量報(bào)道不一，通常以術(shù)者的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及喜好決定。目前尚不清楚關(guān)節(jié)周圍注射雞尾酒式藥物中最佳藥物和劑量應(yīng)該是什么，因?yàn)榻诘囊豁?xiàng)Meta 分析顯示各研究均存在廣泛的異質(zhì)性[30]。因此期望未來(lái)有多臨床中心、大樣本、前瞻性的研究，為制定雞尾酒式藥物的標(biāo)準(zhǔn)配方及使用方法提供依據(jù)。

綜上所述，雞尾酒式藥物總體安全、有效，操作簡(jiǎn)單，值得在TKA 術(shù)中推廣。