曾蜀春 簡(jiǎn)訊 葉麗 吳寧

慢性腎衰竭是指各種腎臟病導(dǎo)致腎臟功能漸進(jìn)性不可逆性減退，尿毒癥屬于慢性腎衰竭的終末期。維持性血液透析是治療尿毒癥的主要手段之一，透析充分性評(píng)估是檢測(cè)血液透析患者透析質(zhì)量的重要指標(biāo)，主要采用尿素下降率（urea reduction rate,URR）及尿素下降指數(shù)（Kt/V）進(jìn)行評(píng)估[1]，通過檢測(cè)透析前、透析后尿素氮（BUN）水平能計(jì)算出URR。為避免血管通路、再循環(huán)等因素影響檢驗(yàn)結(jié)果，四川綿陽四O四醫(yī)院血液透析中心既往抽取透析后血液樣本采用下機(jī)后另擇外周靜脈采血點(diǎn)的方式。但筆者發(fā)現(xiàn)患者的URR平均值及合格率均長(zhǎng)期處于較低的水平，這期間通過規(guī)范送血時(shí)間、提高血流量[2]、更換透析器、改變血液凈化治療模式[3]等方式來試圖提高URR合格率，效果均不明顯，且下機(jī)后另擇外周靜脈采血點(diǎn)護(hù)士操作不便，患者依從性較差，又增加患者再次采血疼痛感。故于2019年6月開始本院血液透析中心更改透析后采血點(diǎn)，于血液透析結(jié)束后在透析管路動(dòng)脈端采血點(diǎn)直接抽取透析后血液樣本，不再另擇外周靜脈采血點(diǎn)，患者URR平均值及合格率均大幅度上升，且護(hù)患滿意度也明顯升高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年3至10月在本院血液透析中心行維持性血液透析的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合尿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，有長(zhǎng)期維持性血液透析指征；（2）血管通路情況穩(wěn)定，均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者；（3）規(guī)律透析3次/周；（4）病情相對(duì)穩(wěn)定，一般情況較好，無凝血功能異常、心力衰竭、感染、出血、嚴(yán)重高血壓、腦梗死、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥。其中男58例，女42例；年齡19～78（43.36±9.28）歲；原發(fā)病為糖尿病腎病 38 例，慢性腎小球腎炎26例，高血壓腎病15例，梗阻性腎病5例，多囊腎5例，其他疾病11例。

1.2 方法 采用自身前后對(duì)照研究方法。2019年6月前，患者采取透析結(jié)束后另擇外周靜脈采血點(diǎn)抽取血液樣本檢測(cè)透析后腎功能指標(biāo)，為對(duì)照組。2019年6月開始，患者采取透析結(jié)束后停止超濾，適當(dāng)減慢血流量維持15 s后在透析管路動(dòng)脈端采血點(diǎn)直接抽取透析后血液樣本檢測(cè)透析后腎功能指標(biāo)，為觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 血液標(biāo)本均在1 h內(nèi)送檢，比較兩組URR平均值及合格率。通過問卷調(diào)查方式評(píng)估護(hù)患滿意度，并進(jìn)行兩組比較。單次URR≥0.65視為合格。護(hù)士滿意度包括操作難度、操作時(shí)間、操作效率、工作量、護(hù)患溝通5個(gè)方面，患者滿意度包括主觀意愿、疼痛感、采血點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)、操作方便性、依從性5個(gè)方面，分為不滿意（5分）、滿意（10分）、比較滿意（15分）、非常滿意（20分），總分為100分。本調(diào)查問卷效度為0.89，重測(cè)信度為0.90。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組URR平均值、URR合格率比較 觀察組URR平均值高于對(duì)照組（0.710±0.04 比 0.635±0.04，P＜0.05），URR合格率亦高于對(duì)照組（68.30%比45.06%，P＜0.05）。

2.2 兩組護(hù)患滿意度比較 觀察組護(hù)士滿意度高于對(duì)照組[（93.6±5.86）分比（80.3±7.92）分，P＜0.05]，患者滿意度亦高于對(duì)照組[（94.3±5.32）分比（78.5±7.86）分，P＜0.05]。

3 討論

血液透析模擬腎臟功能，通過彌散、對(duì)流、超濾等模式清除患者體內(nèi)部分毒素及多余水分，達(dá)到穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，保持水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的[4]。透析充分性的評(píng)估是檢測(cè)患者透析質(zhì)量的重要指標(biāo)，常通過檢測(cè)透析前后BUN的下降水平計(jì)算Kt/V值和URR值，評(píng)價(jià)透析充分性。BUN是蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，既能反映患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，也容易測(cè)定，通過BUN可以計(jì)算出URR。

影響患者透析充分性的因素較多，延長(zhǎng)透析時(shí)間[5]、增加頻率[5]、應(yīng)用高通透析[6]、提高血流量[2]、更換透析器提高透析器清除能力等均有利于提高患者透析充分性，患者炎癥狀態(tài)[7]、不同血管通路[8]、患者的長(zhǎng)期生存率、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[9]等對(duì)透析充分性評(píng)估也有影響。實(shí)施目標(biāo)化的健康教育路徑，加強(qiáng)其治療依從性，提高患者自我管理能力，也對(duì)提高透析充分性有益，有研究證明,控制超濾量[2]、適量的有氧運(yùn)動(dòng)療法[10-12]可顯著提高透析的充分性。本院既往選擇的透析后采血點(diǎn)為下機(jī)后另擇外周靜脈采血點(diǎn)，在患者每季度的常規(guī)檢查中發(fā)現(xiàn)URR平均值及合格率長(zhǎng)期處于較低的水平，這期間通過規(guī)范送血時(shí)間、提高血流量、更換透析器、改變血液凈化治療模式等方式來試圖提高URR合格率，其成效均不明顯。這說明如果沒有正確的透析后采血點(diǎn)，沒有合格的血標(biāo)本，沒有準(zhǔn)確的檢測(cè)手段，即使通過延長(zhǎng)透析時(shí)間、增加頻率、應(yīng)用高通透析、提高血流量、更換透析器提高透析器清除能力等方式，也會(huì)導(dǎo)致患者透析充分性評(píng)估不準(zhǔn)確。

外周靜脈采血點(diǎn)與透析前內(nèi)瘺血不屬于同一類血液，透析前內(nèi)瘺血液屬于動(dòng)脈與靜脈的混合血液，未經(jīng)過毛細(xì)血管網(wǎng)，而下機(jī)后外周靜脈采血抽出的血液屬于經(jīng)過毛細(xì)血管網(wǎng)的外周靜脈血，結(jié)果會(huì)受患者體溫、體表面積、末梢循環(huán)、抽血部位等諸多因素影響，影響了URR評(píng)估結(jié)果。而血液透析結(jié)束后停止超濾，適當(dāng)減慢血流量維持15 s后在透析管路動(dòng)脈端采血點(diǎn)直接抽取透析后血液標(biāo)本，與透析前內(nèi)瘺血液屬于同一采血部位、同一采血方法，URR結(jié)果更為準(zhǔn)確可信。有研究表明，透析結(jié)束時(shí)分離動(dòng)脈端內(nèi)瘺針與透析管路，直接用注射器連接內(nèi)瘺針進(jìn)行采血，與透析結(jié)束后直接從透析管路動(dòng)脈采血點(diǎn)抽取透析后血液樣本相比，不影響患者透析充分性評(píng)價(jià)[13]。但現(xiàn)在血液透析治療過程中為了減少血液暴露，均采取全閉路回血方法，不主張透析結(jié)束時(shí)分離動(dòng)脈端內(nèi)瘺針與透析管路，直接用注射器連接內(nèi)瘺針進(jìn)行采血。故目前最佳透析后采血方法為透析結(jié)束后直接從透析管路動(dòng)脈端采血點(diǎn)采血。且該采血方法簡(jiǎn)化了護(hù)士工作流程，縮短操作時(shí)間，同時(shí)提高患者依從性，不增加患者再次采血疼痛感，避免采血點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)，操作更方便，顯著提高了護(hù)患滿意度。

綜上所述，下機(jī)后另擇外周靜脈采血點(diǎn)抽取透析后血液標(biāo)本檢測(cè)腎功能指標(biāo)，會(huì)導(dǎo)致URR合格率及平均值降低，影響URR的評(píng)估結(jié)果；透析結(jié)束后通過透析管路動(dòng)脈端采血點(diǎn)抽取透析后血液標(biāo)本檢測(cè)腎功能指標(biāo)，URR結(jié)果更準(zhǔn)確，且能提高護(hù)患滿意度。