宣琳錚 李玉紅 祝勝美

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，輕者出現(xiàn)惡心感，重者可長(zhǎng)時(shí)間嘔吐，甚至引發(fā)其他并發(fā)癥，如脫水、吸入性肺炎及切口裂開(kāi)等。有研究報(bào)道行腹部外科手術(shù)的女性患者在未行多模式干預(yù)前，PONV 的發(fā)生率可達(dá)56%～65%；術(shù)后行阿片類藥物靜脈自控鎮(zhèn)痛患者，其發(fā)生率可達(dá)65%[1]。隨著新型止吐藥物臨床應(yīng)用和加速康復(fù)外科理念的普及，早期PONV 防治，效果較為滿意，但仍有7%患者面臨著PONV 困擾[2]。PONV 使患者不適、增加圍術(shù)期并發(fā)癥，延長(zhǎng)術(shù)恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間[2]，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，降低醫(yī)患滿意度。本文將中醫(yī)策略防治PONV 的研究新進(jìn)展做一綜述。

1 PONV 的相關(guān)機(jī)制

PONV 發(fā)生與其神經(jīng)傳導(dǎo)通路和相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)及受體相關(guān)，大部分止吐藥物通過(guò)影響神經(jīng)遞質(zhì)或與受體結(jié)合產(chǎn)生止吐作用。PONV 危險(xiǎn)因素包括患者因素，如女性、暈動(dòng)病史及不吸煙等[3]；麻醉因素，如吸入性麻醉藥物、阿片類藥物；手術(shù)因素，如手術(shù)種類、手術(shù)持續(xù)時(shí)間。這些危險(xiǎn)因素可能通過(guò)影響5-羥色胺、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)釋放，直接或間接引起嘔吐。Phillips 等[4]研究，表明女性PONV 發(fā)生率為男性的2.2 倍；氧化亞氮麻醉的患者與未使用者相比，PONV 發(fā)生率增加2.17 倍；使用嗎啡后PONV 發(fā)生概率增加，每增加一次的嗎啡用藥，嘔吐發(fā)生率增加1.09 倍。外科手術(shù)造成組織損傷，刺激兒茶酚胺的分泌，抑制胃動(dòng)素和胃泌素的分泌，從而影響胃腸道動(dòng)力，誘發(fā)PONV；腹腔鏡手術(shù)增加PONV 的風(fēng)險(xiǎn)，其中腹腔鏡膽囊切除術(shù)風(fēng)險(xiǎn)最大[5]。有關(guān)PONV 的機(jī)制迄今為止仍然不明確，有待于進(jìn)一步研究。

2 中醫(yī)治療PONV 的理論基礎(chǔ)

中醫(yī)認(rèn)為，嘔吐病是因外感六淫，邪氣犯胃，內(nèi)傷七情，飲食不節(jié)，勞倦過(guò)度等原因，引起胃氣上逆?！端貑?wèn)·舉痛論篇》曰：“寒氣客于腸，厥逆上出，故痛而嘔也?！笔中g(shù)和麻醉等因素可引起胃失和降，胃氣上逆，從而導(dǎo)致PONV 的發(fā)生，治療主要為和胃降逆、理氣止嘔。中醫(yī)治療嘔吐歷史悠久，唐代孫思邈《備急千金要方·卷十六·嘔吐噦逆》謂：“吐逆嘔不得食，灸心輸百壯”；“吐逆飲食卻出，灸脾募百壯”；“凡嘔者，多食生姜，此是嘔家圣藥?！毖ㄎ淮碳し乐蜳ONV 可能是通過(guò)增加β-內(nèi)啡肽的釋放，減少阿片類藥物的劑量，直接和間接產(chǎn)生止吐作用；也可能是通過(guò)改變迷走神經(jīng)功能，改善胃腸道功能來(lái)實(shí)現(xiàn)。內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)絡(luò)穴，刺激足三里可疏通經(jīng)絡(luò)，興奮迷走神經(jīng)，胃腸道蠕動(dòng)增加，術(shù)后首次胃排空時(shí)間縮短，加快胃腸功能恢復(fù)，對(duì)惡心嘔吐有潛在治療作用[6]。

3 中醫(yī)防治PONV 的方法

中醫(yī)防治PONV，可分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)治療，其中有創(chuàng)治療可以應(yīng)用毫針、電針針刺與穴位注射、埋線等；無(wú)創(chuàng)治療包括經(jīng)皮穴位電刺激，穴位按壓、貼敷，芳香療法等。

3.1 有創(chuàng)治療方法

3.1.1 毫針針刺 毫針針刺是選用適宜的毫針針具，刺入相應(yīng)穴位，通過(guò)一定的行針手法，使患者針刺部位“得氣”，即相應(yīng)部位出現(xiàn)酸、脹、麻等感覺(jué)。Albooghobeish 等[7]開(kāi)展一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較針灸和甲氧氯普胺對(duì)婦科腔鏡手術(shù)患者PONV 的療效，結(jié)果顯示與甲氧氯普胺組比較，針刺組術(shù)后1、2h PONV 發(fā)生率顯著降低。因此，針刺能控制婦科腔鏡手術(shù)患者的PONV，可作為一種有效的替代防治方法。Ralston-Wilson 和Karlik[8]研究發(fā)現(xiàn)給予PONV高風(fēng)險(xiǎn)兒童術(shù)中進(jìn)行5～8 個(gè)多穴位針灸刺激，并留針一定時(shí)間，可防治術(shù)后早晚期PONV 的發(fā)生。全麻行扁桃體切除術(shù)兒童，與單純二聯(lián)止吐藥（昂丹司瓊+地塞米松）比較，聯(lián)合針刺內(nèi)關(guān)穴可明顯減少麻醉恢復(fù)室期間PONV 的發(fā)生，術(shù)后1 天PONV 發(fā)生率相當(dāng)[9]。脊柱手術(shù)的老年女性患者，麻醉誘導(dǎo)前30min 給予內(nèi)關(guān)穴行針刺并行針，結(jié)果顯示內(nèi)關(guān)針刺效果與昂丹司瓊治療等效，說(shuō)明針灸治療可作為一種PONV 的替代療法[10]。Gouveia 等[11]報(bào)道老年女性患者，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉下行下肢血管手術(shù)，麻醉前靜脈注射地塞米松5mg，術(shù)中出現(xiàn)嚴(yán)重惡心嘔吐，多種止吐藥無(wú)明顯改善，給予針灸刺激內(nèi)關(guān)穴位，癥狀改善明顯，提示針灸為頑固性嘔吐提供可選擇的治療方案。

3.1.2 電針針刺 電針在毫針針刺得氣的基礎(chǔ)上，與電針儀器相連接，通過(guò)調(diào)節(jié)刺激參數(shù)，如頻率、持續(xù)時(shí)間等，以達(dá)到防治疾病的目的。研究顯示，電針能使消化功能障礙小鼠的胃排空，調(diào)控其迷走神經(jīng)的興奮性，改善消化功能[12]。電針刺激能使化療后的小鼠攝入高嶺土減少，表明小鼠惡心嘔吐減少，因此電針能防治嚙齒類動(dòng)物小鼠化療后惡心嘔吐[13]；臨床研究發(fā)現(xiàn)，電針對(duì)化療引起的惡心嘔吐同樣具有防治效果[14]。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，婦科手術(shù)患者給予內(nèi)關(guān)穴2Hz 電針刺激，術(shù)后30min 惡心發(fā)生率較對(duì)照組顯著降低，電針具有鎮(zhèn)痛作用，術(shù)后24h 嗎啡的需求量減少，可能是電針?lè)乐蜳ONV 原因之一[15]。Li 等[16]研究表明，術(shù)前24h 給予PC6 和ST36 電針刺激安全可行，既可以減輕術(shù)后早期疼痛，也可降低PONV 發(fā)生率，加速胃腸道功能恢復(fù)。Lee 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前和術(shù)后電針刺激內(nèi)關(guān)均能預(yù)防PONV，術(shù)前針刺更有效，針刺時(shí)間對(duì)療效的影響可能與麻醉和手術(shù)引起患者應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)。

3.1.3 穴位注射 穴位注射是根據(jù)穴位作用和藥物特性，在相關(guān)穴位注入藥物以防治疾病。自上個(gè)世紀(jì)產(chǎn)生以來(lái)，穴位注射在內(nèi)外婦兒等?？票粡V泛應(yīng)用，其對(duì)于惡心嘔吐的防治有一定療效[18]。甲氧氯普胺聯(lián)合雙側(cè)足理注射新斯的明0.25mg 可以縮短消化道手術(shù)后腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間，改善胃腸功能優(yōu)于單純使用促胃動(dòng)力藥物療效，因此穴位注射可糾正胃腸道功能紊亂，加速術(shù)后康復(fù)[19]。Chen 等[20]觀察術(shù)后24h內(nèi)嘔吐發(fā)生率、止吐藥物使用率、患者對(duì)術(shù)后嘔吐治療的滿意度、術(shù)后首次肛門排氣時(shí)間、穴位注射相關(guān)的不良反應(yīng)的發(fā)生率等指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)昂丹司瓊聯(lián)合足理注射維生素B1 較單純穴位注射止吐藥物對(duì)PONV 防治具有更佳的療效。

3.1.4 穴位埋線 穴位埋線是將可吸收縫線置入相關(guān)穴位，通過(guò)縫線在體內(nèi)軟化、分解、液化、吸收，對(duì)穴位產(chǎn)生異物刺激以達(dá)到防治疾病作用。穴位埋線可以促進(jìn)胃排空、縮短排空時(shí)間、有效治療消化功能不良。林江海等[21]將雙“00”羊腸線通過(guò)針灸針注入同側(cè)內(nèi)關(guān)和足理，觀察穴位埋線療法對(duì)甲狀腺手術(shù)PONV 的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)常規(guī)藥物止吐輔以穴位埋線，可降低急性期和延遲期的PONV 的發(fā)生率，提高患者圍術(shù)期安全性和舒適度，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。

3.2 無(wú)創(chuàng)治療方法

3.2.1 經(jīng)皮穴位電刺激 經(jīng)皮穴位電刺激（transcu-taneouselectrical acupoint stimulation，TEAS）是結(jié)合經(jīng)皮電神經(jīng)刺激療法和針灸穴位，通過(guò)皮膚將低脈沖輸入人體達(dá)到防治疾病功效。既往研究發(fā)現(xiàn)，TEAS 可以緩解PONV、改善腹脹、縮短術(shù)后腸功能恢復(fù)時(shí)間、縮短術(shù)后住院時(shí)間，該研究提示TEAS 通過(guò)增加迷走神經(jīng)張力改善胃腸道功能，防治PONV發(fā)生[22]。TEAS 用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，明顯緩解PONV，同時(shí)明顯降低血漿5-羥色胺濃度，因此認(rèn)為TEAS 防治POVN 可能與降低血漿中5-羥色胺濃度有關(guān)[23]。TEAS 可提供有效鎮(zhèn)痛，減少麻醉藥物劑量，直接和間接降低PONV 的發(fā)生[24]。

3.2.2 穴位按壓 穴位按壓是以中醫(yī)基本理論為基礎(chǔ)，在相應(yīng)穴位運(yùn)用手法按壓刺激，從而達(dá)到防病治病。研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)關(guān)穴位按壓能緩解早孕惡心嘔吐，效果優(yōu)于藥物治療[25]；也可以防治化療引起的惡心嘔吐[26]。Unülü 和Kaya[27]研究表明，在婦科手術(shù)后12h內(nèi)給予內(nèi)關(guān)穴腕帶按壓刺激，預(yù)防PONV 的效果與止吐藥相當(dāng)；另一研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)關(guān)穴位按壓并不能有效防治PONV[28]。

3.2.3 耳穴貼壓 耳穴貼壓是在耳穴貼壓丸狀物起到預(yù)防、改善及調(diào)理等作用，通常選用王不留行籽、萊菔子等貼壓在耳廓相應(yīng)穴位起到防治疾病功效。耳穴壓籽法對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后、婦科腹腔鏡手術(shù)后以及乳腺區(qū)段切除術(shù)后發(fā)生的PONV 均有一定療效[29]，有學(xué)者認(rèn)為耳穴療法可能與心理暗示有關(guān)，具體機(jī)制仍需要進(jìn)一步研究證實(shí)。

3.2.4 穴位貼敷 穴位貼敷通過(guò)在相關(guān)穴位上貼敷藥物以達(dá)到防治效果，是結(jié)合藥物和經(jīng)絡(luò)的一種治療方法。研究證實(shí)，穴位貼敷對(duì)妊娠嘔吐[31]、化療惡心嘔吐[31]以及胃鏡檢查時(shí)的惡心嘔吐等均具有防治作用[32]。研究還發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合神闕穴小半夏湯加味貼劑貼敷和昂丹司瓊用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后的女性患者，結(jié)果顯示PONV 發(fā)生率低于單純昂丹司瓊[33]。

3.2.5 其他湯藥、芳香療法具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)針和無(wú)痛的特性，患者容易接受。芳香療法可作為PONV 的輔助治療方法或者常規(guī)止吐藥物的補(bǔ)充療法[34]。張千坤等[35]給予全麻骨科手術(shù)后患者嗅吸生姜精油、薄荷精油、檸檬精油混合精油，發(fā)現(xiàn)可以降低PONV 發(fā)生率或減輕嚴(yán)重程度。芳香療法的有效性也受到質(zhì)疑，其作用可能是心理暗示作用[34]，可作為一種補(bǔ)充性干預(yù)手段，不能作為非藥物替代療法。

4 展 望

由于PONV 機(jī)制較為復(fù)雜，大多數(shù)止吐藥物通過(guò)影響PONV 相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)釋放或與受體結(jié)合產(chǎn)生止吐作用，止吐藥有時(shí)不能完全防止PONV 的發(fā)生，且沒(méi)有一種藥物對(duì)所有患者均有效；對(duì)于頑固性PONV，對(duì)藥物治療無(wú)效時(shí)，可以嘗試采用中西醫(yī)聯(lián)合治療，或許能達(dá)到治療作用。對(duì)圍手術(shù)期POVN 高風(fēng)險(xiǎn)人群應(yīng)減少吸入麻醉藥和阿片類鎮(zhèn)痛藥劑量，采用中西醫(yī)結(jié)合多模式止吐方案，最大限度降低PONV 的發(fā)生，使患者舒適改善預(yù)后。[本文受浙江省諸暨市醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（No.2020YW048）支持。]