陳宇鋒 耿筱虹 謝愛蘭 周小堅 周伶俐 趙軍招

患者女，31歲。初潮14歲，月經周期28～30 d，經期4 d，規(guī)律。生育史：孕3產0，2009年人工流產1次，2012年因“左側輸卵管妊娠”行左側輸卵管切除術，2018年3月因“右側輸卵管妊娠”行右側輸卵管切除術，既往體健，無性生活出血史。2018年4月24日患者于溫州醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院體檢查宮頸液基薄層細胞學檢測示非典型腺細胞，后行宮頸活檢病理結果提示宮頸鱗狀細胞癌。盆腔MRI檢查提示宮頸異常信號，提示宮頸癌?；颊呶瓷亚谐p側輸卵管無法自然受孕，但有強烈的生育意愿，要求行生育力保存。本院婦科、產科、生殖內分泌科、影像科、病理科就該患者的癌癥治療和生殖結局進行深入討論，且與患者反復溝通、商榷后制定了最終的診療方案，即結合患者的生育需求及腫瘤病情，需先盡快獲取相對多的優(yōu)質胚胎，再盡快進行保留生育能力的手術。2018年7月2日患者先至本院生殖中心就診，進行黃體期促排卵方案促排卵治療，最終獲得5枚優(yōu)質胚胎，予以冷凍保存。8月9日入住婦科，結合患者盆腔MRI及病檢結果，診斷為子宮頸癌ⅠB1期。8月13日行經腹廣泛性宮頸切除術+盆腔淋巴結清掃術+宮頸環(huán)扎術，術中清掃左右兩側髂總淋巴結、髂內外淋巴結、腹股溝深淋巴結及閉孔淋巴結，術中冷凍快速切片檢查結果均未見鱗狀細胞癌轉移。術后病理診斷：宮頸上皮內瘤變Ⅲ級（cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ，CIN Ⅲ）累及腺體伴原位腺癌。3塊宮頸組織中見浸潤灶，其中2塊見微小浸潤性鱗狀細胞癌，鏡下最大浸潤灶浸潤深度1 mm，浸潤寬度4 mm；2塊見微小浸潤性腺癌，鏡下最大浸潤灶浸潤深度2 mm，浸潤寬度4 mm，未見神經及脈管侵犯；陰道壁切緣及雙側宮旁組織均未見癌累及；宮頸管切緣未見癌累及。免疫病理：微小浸潤性腺癌區(qū)：p16陽性，細胞增殖核抗原 -67（Ki-67）呈 90%陽性，細胞角蛋白（CK）-L陽性，CK-H弱陽性，CK7陽性，p40陰性，MOC-31弱陽性。術后診斷：宮頸組織CIN Ⅲ累及腺體伴原位腺癌，子宮頸鱗癌ⅠB1期，子宮頸微偏腺癌ⅠA1期。患者術后住院20 d，創(chuàng)口愈合、恢復良好出院。術后隨訪6個月，各項指標未見異常，腫瘤亦無復發(fā)，于2019年4月1日在本院生殖中心移植D5凍胚1枚，移植后第14天血清β-人絨毛膜促性腺激素為1 146.6 IU/ml，孕期在本院定期產檢。10月9日（孕30周）孕婦因陰道流血（約250 ml），考慮胎盤邊緣血竇破裂，在本院行子宮體下段剖宮產術，手術過程順利，獲得一女嬰，重1 400 g，新生兒1 min和5 min Apgar評分均為9分，系早產、極低出生體重兒，立即轉至新生兒科進一步觀察與診治。剖宮產術后9d，產婦恢復良好，無特殊不適，予出院，定期至婦科隨訪腫瘤情況。新生兒出生后有氣促，伴呻吟不安，予吸痰、吸氧后仍有氣促，轉至NICU。初步診斷：（1）新生兒呼吸窘迫綜合征；（2）適于胎齡早產兒；（3）極低出生體重兒。入院后置早產兒暖箱保暖，予氣管內滴注固爾蘇240 mg，保持呼吸道通暢，先后予氣管插管機械通氣、經鼻持續(xù)氣道正壓通氣等輔助呼吸，維生素K1針預防新生兒出血，枸櫞酸咖啡因興奮呼吸中樞，靜脈營養(yǎng)支持，鼻飼早產兒奶，并逐漸增加奶量等治療。期間患兒精神、反應可，于生后27 d，糾正胎齡34周，停止呼吸機輔助呼吸治療?；純鹤≡?1 d，糾正胎齡36周，體重增加到2 230 g，日奶量超過360 ml，一般情況可，各項生命體征正常，遂出院。

患者宮頸癌術后隨訪至今，各項檢查均無明顯異常，未發(fā)現腫瘤復發(fā)，宮頸癌手術前后月經量無明顯變化，月經周期無明顯改變。患者術后工作、生活能力未受明顯影響，目前從事正常行政工作。糾正胎齡40周后，幼兒目前1周歲8個月，可獨立完成包括抬頭、翻身、坐、爬行和行走等動作。

討論宮頸癌是全世界女性第4大常見惡性腫瘤[1]。隨著宮頸癌篩查技術的改善及廣泛應用，越來越多的年輕女性在宮頸癌病程的早期被診斷出來[2]。根據國際婦產科聯盟（international federation of gynecology and obstetrics，FIGO）2018 宮頸癌分期系統(tǒng)[3]，早期宮頸癌定義為FIGO Ⅰ A2期、ⅠB1期（腫瘤直徑＜20 mm）和ⅠB2期（20 mm≤腫瘤直徑＜40 mm）。早期宮頸癌的標準治療方案是根治性子宮切除術+盆腔淋巴結清掃術[3]。子宮切除術和放射治療在治療宮頸癌時常常造成不可逆的損傷，嚴重影響腫瘤患者的生育力。

2005 年，Woodruff[4]首次提出“癌癥與生育能力保存”這個全新的概念。生育力保存包括卵巢組織、卵母細胞或胚胎的冷凍保存等[5]。輔助生殖技術使年輕的腫瘤女性患者受孕成為可能。在臨床應用中，黃體期促排卵方案可縮短患者的助孕時間，幫助患者盡快獲得一定數量的優(yōu)質胚胎[6]。此外，黃體期促排卵方案與傳統(tǒng)的促排卵方案相比，不會出現自發(fā)的促黃體生成素峰，不需要使用防止卵子早排的藥物[7]。本例患者術前診斷為子宮頸癌ⅠB1期，選擇相對靈活的黃體期促排卵方案，獲得5枚優(yōu)質胚胎，并予以冷凍保存，之后移植1枚凍胚，成功助孕，最終獲得一女嬰。

癌癥患者在進行生育力保存后，開展有效的保育手術對早期宮頸癌患者的治療具有重要意義。自從Dargent等[8]1990年報道以來，廣泛性宮頸切除術+淋巴結清掃已經成為有生育需求的早期宮頸癌患者的標準治療選擇，該術式保留了生育的可能性。目前認為年輕宮頸癌患者保留生育功能手術適應證[9]有以下幾點：（1）有強烈的生育需求；（2）年齡≤45 歲；（3）FIGO 2018 分期在ⅠA2～ⅠB1（腫瘤≤2 cm）；（4）局限在宮頸。本例患者31歲，系孕3產0，術前診斷為子宮頸癌ⅠB1期，雖然保育手術未全面普及和推廣，但患者有生育要求，因此本例患者行廣泛性宮頸切除術+盆腔淋巴結清掃術，該術式保留了患者的生育能力，為日后妊娠創(chuàng)造了條件。目前研究尚未發(fā)現早期宮頸癌患者開展保留生育能力的手術后影響其腫瘤預后的相關證據。但需要注意的是術前及術中充分的知情同意極其重要，其可避免不必要的醫(yī)療糾紛。

盡管保留生育能力手術治療有很好的前景，但手術相關的不良反應一直困擾著患者。廣泛性宮頸切除術后可引起胎膜早破和低出生體質量兒等，可能由于手術切除宮頸組織，造成宮頸管腺體部分丟失，使分泌含抑菌物質的宮頸黏液量減少，病原菌和微生物更容易入侵宮頸，引起感染，從而使流產、早產及胎膜早破的風險提高[10]。另外切除宮頸組織，宮頸的機械支撐作用隨之降低，宮頸的伸縮功能受到抑制，從而增加了晚期流產和早產的風險[11-12]。本例患者進行了廣泛性宮頸切除術+盆腔淋巴結清掃術，雖然術中同時進行了預防性宮頸環(huán)扎術，但術中切除宮頸范圍較大，造成宮頸管腺體部分丟失及宮頸支撐作用降低，使患者宮頸功能下降，從而間接造成患者早產。

綜上所述，輔助生殖技術的生育力保存及保留生育能力手術對早期宮頸癌患者至關重要，兩者為年輕癌癥患者帶來了希望。今后工作和研究的方向是進一步探索和完善保留生育能力的方法，并長期嚴密隨訪實行保留生育能力手術患者的生存結局，以預防癌癥復發(fā)。