陸興恒 代建川 李勁松 鄺文麗 金華劍 伏紅艷 李慧嫻 季興剛

作者單位：1云南省文山州人民醫(yī)院麻醉科；2胸外科，云南 文山 663000

患者，女，65歲，體重49kg。因“陣發(fā)性咳嗽、發(fā)熱10天”入院。查體：一般情況尚可，神清，對(duì)答切題，雙肺呼吸音粗未聞及干濕啰音，心率62次/min，律齊，未聞及病理性雜音，否認(rèn)“高血壓、糖尿病、腎病、心臟病”等病史。否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”病史。胸部增強(qiáng)CT示：①右肺門(mén)區(qū)占位，增強(qiáng)后不均勻，惡性腫瘤性病變可能，炎性病變待排。②右肺中下葉炎變。支氣管鏡診斷：①氣管、隆突正常；②1～4級(jí)支氣管粘膜光滑、各級(jí)氣管腔通暢，氣管鏡刷片及灌洗液見(jiàn)散在炎性細(xì)胞，未檢出惡性腫瘤細(xì)胞。無(wú)法確定患者胸腔包塊性質(zhì)，包塊靠近肺門(mén)，如任其發(fā)展將對(duì)患者呼吸造成影響，惡性待排。

經(jīng)家屬同意，在全身麻醉單肺通氣下行肺葉切除術(shù)，術(shù)中聯(lián)系冰凍病理檢查，如為肺癌則行肺癌根治術(shù)。術(shù)前12h禁食，6h禁飲。入室后常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，面罩吸氧，SpO2100%，HR 76次/min，BP 115/66mmHg。靜脈推注舒芬太尼2μg/kg，咪達(dá)唑侖1mg/kg，阿曲庫(kù)銨0.6mg/kg，待肌肉完全松弛，經(jīng)口明視插入Robertshaw支氣管雙腔插管37左管。按《現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版》關(guān)于雙腔氣管導(dǎo)管分類(lèi)，我們用的是Robertshaw DLT，管腔比較大，可降低氣道阻力和方便吸引；有利于全肺切除或靠近氣管隆突的手術(shù)操作，左側(cè)型管前端的套囊具有限制充氣囊過(guò)大而誤入隆突部位的設(shè)計(jì)[1]。在送管過(guò)程中遇到阻力，稍用力，有明顯突破阻力后置入通暢，通過(guò)支氣管通氣聽(tīng)診法發(fā)現(xiàn)支氣管側(cè)插入患者右支氣管，置入左支氣管失敗，退Robertshaw支氣管雙腔插管至主氣管第一次旋轉(zhuǎn)氣管1800導(dǎo)管發(fā)現(xiàn)有阻力，但可以克服，向前置入左氣管導(dǎo)管，通過(guò)支氣管通氣聽(tīng)診法發(fā)現(xiàn)支氣管依然側(cè)插入患者右支氣管，無(wú)法置入左側(cè)支氣管導(dǎo)管，重復(fù)調(diào)整兩次，仍無(wú)法置入左側(cè)支氣管導(dǎo)管，與外科醫(yī)生協(xié)商，放棄調(diào)整，保持現(xiàn)狀進(jìn)行手術(shù)。取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌手術(shù)巾。取左側(cè)第5肋間后外側(cè)行一長(zhǎng)大約15cm切口，逐層小心進(jìn)入胸腔，查見(jiàn)胸膜輕度粘連，未見(jiàn)明顯積液，右肺斜裂及水平裂發(fā)育不全，囊實(shí)性占位病變位于右肺中葉浸及右肺下葉基底段，質(zhì)韌，邊界欠清楚，與心包粘連明顯，右肺中葉萎縮不張，完整行右肺中葉及右肺下葉基底段切除術(shù)，電刀烙斷、分解粘連。術(shù)中送冰凍切片顯示：肺部良性病變。沖洗胸腔，術(shù)中麻醉醫(yī)生膨肺（膨肺有兩個(gè)目的，其一使手術(shù)中萎縮的肺膨脹防止肺不張；其二通過(guò)增加適當(dāng)壓力檢查是否有肺漏，如有肺漏應(yīng)繼續(xù)修補(bǔ)直至無(wú)肺部漏氣而避免繼發(fā)性氣胸）。膨肺過(guò)程中發(fā)現(xiàn)有明顯漏氣，縱膈有大量氣腫，考慮氣管裂傷或殘端瘺，術(shù)中纖維支氣管鏡檢查顯示：肺總氣管距離隆突2cm以上氣管膜部破裂約3cm，邊緣整齊，正壓通氣有氣體從裂口流出。外科醫(yī)生在檢查確定過(guò)程中要求單肺通氣，向氣囊打氣膨脹過(guò)程中傷口迅速裂開(kāi)至8cm左右，經(jīng)胸內(nèi)切開(kāi)縱膈胸膜，暴露氣管裂口處，可吸收線行縫合修補(bǔ)后，膨肺未發(fā)現(xiàn)氣體從縫合處漏出，留置胸腔閉式引流管關(guān)閉胸腔，為防止氣管過(guò)大壓迫黏膜而影響傷口愈合，特在纖維支氣管鏡下更換單腔鋼絲氣管導(dǎo)管（ID6.5），確保氣管導(dǎo)管置入到離氣管裂口上方，適當(dāng)氣囊內(nèi)打氣觀察未發(fā)現(xiàn)氣管裂口，檢查未發(fā)現(xiàn)漏氣。術(shù)后轉(zhuǎn)EICU加強(qiáng)監(jiān)測(cè)對(duì)癥支持治療。復(fù)查胸片提示，左主支氣管與氣管中心軸的延長(zhǎng)線夾角約55～65度（正常左主支氣管細(xì)長(zhǎng)，長(zhǎng)約5cm，直徑1～1.5cm，與氣管縱軸成40～45度夾角）。此例患者左支氣管夾角大，故Robertshaw雙腔氣管導(dǎo)管置入左側(cè)支氣管困難，留置氣管呼吸機(jī)輔助通氣，未發(fā)現(xiàn)呼吸衰竭或氣胸，3天后順利停止輔助通氣，經(jīng)CT、胸片未發(fā)現(xiàn)明顯氣胸，纖維支氣管鏡反復(fù)檢查，發(fā)現(xiàn)氣管裂口處愈合，并達(dá)到拔出氣管標(biāo)準(zhǔn)，第14天安全拔出氣管導(dǎo)管，未發(fā)現(xiàn)氣管胸膜漏及氣道狹窄癥狀。觀察2天無(wú)相關(guān)并發(fā)癥安全出院。

討論雙腔支氣管的優(yōu)點(diǎn)在于左右總支氣管可分別通氣，可以將患側(cè)肺與健側(cè)肺分開(kāi)，以防止分泌物和病原菌播散或發(fā)生急性呼吸道梗阻[2]。過(guò)去雙氣管插管失誤甚至患者氣管裂傷的情況屢有發(fā)生，隨著麻醉人員插管技術(shù)的提高和氣管插管套囊的改進(jìn)，氣管插管致患者氣管裂傷的病例臨床上較少見(jiàn)。此例氣管裂傷原因：①左主支氣管與氣管中心軸的延長(zhǎng)線的夾角較大（55～65度），左雙腔氣管支氣管端很難置入患者左主支氣管，Robertshaw 37支氣管雙腔插管左管相對(duì)此患者來(lái)說(shuō)粗大，反復(fù)插入拔出，反復(fù)旋轉(zhuǎn)調(diào)整導(dǎo)致氣管損傷。②送管過(guò)程中遇到阻力，用力突破阻力，是導(dǎo)致氣管損傷的主要原因。③在缺乏對(duì)氣管破裂口情況了解時(shí)盲目向氣囊打氣造成裂口損傷加大。由此，麻醉師在插入氣管導(dǎo)管過(guò)程中為了避免氣管裂傷，術(shù)前可借助胸片、CT、纖維支氣管鏡等手段評(píng)估患者氣管及氣道情況。麻醉過(guò)程切忌盲目粗暴插入和反復(fù)旋轉(zhuǎn)氣管導(dǎo)管，插入過(guò)程中如遇到明顯阻力，立刻更換較小號(hào)氣管導(dǎo)管，盡量一次插管成功，以免造成氣管損傷。

本例手術(shù)成功經(jīng)驗(yàn)：①手術(shù)即將結(jié)束麻醉醫(yī)生協(xié)同外科醫(yī)生及時(shí)膨肺檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有明顯漏氣。②借助纖維支氣管鏡氣管內(nèi)檢查確定有明顯氣管裂傷，與外科醫(yī)生共同準(zhǔn)確定位氣管裂口并進(jìn)行修補(bǔ)。③縫合氣管裂口后，置換較小的單腔氣管導(dǎo)管，在纖維支氣管鏡下確定氣管導(dǎo)管氣囊位置，對(duì)已經(jīng)縫合的裂口未造成壓迫，注入適當(dāng)壓力盡量避免氣囊高壓及長(zhǎng)期留置氣管導(dǎo)管造成再次損傷。④術(shù)后送EICU加強(qiáng)監(jiān)測(cè)治療，纖維支氣管鏡及相關(guān)輔助檢查確定氣管愈合后才拔出通氣導(dǎo)管。

經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①術(shù)前充分評(píng)估氣道情況，如本病例中忽略了胸片評(píng)估患者左支氣管與氣管中心軸的延長(zhǎng)線的夾角，缺乏充分準(zhǔn)備，造成左支氣管置入困難。②反復(fù)旋轉(zhuǎn)調(diào)整插入拔出氣管導(dǎo)致氣管旋轉(zhuǎn)傷，術(shù)中應(yīng)該選擇合適氣管導(dǎo)管，盡量一次插管成功。③注意防范氣囊壓力過(guò)高，造成高壓傷或氣囊支撐裂傷。④術(shù)中應(yīng)認(rèn)真與外科醫(yī)生配合，避免加重創(chuàng)傷。⑤發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷加重，及時(shí)停止氣囊打氣，以免氣囊造成裂口損傷加大并及時(shí)補(bǔ)救。⑥及時(shí)調(diào)整呼吸參數(shù)，滿足患者供氣，防止氣管漏氣，術(shù)后及時(shí)聯(lián)系相關(guān)科室協(xié)助輔助治療。