文/王一方

近一段時間，醫(yī)療公益性問題的議論很多，僅從政治角度看，全心全意為人民服務(wù)是執(zhí)政黨的唯一宗旨，這就決定了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)必須強調(diào)公益性。因此，習(xí)近平總書記強調(diào)，無論社會發(fā)展到什么程度，我們都要毫不動搖把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上。

何為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性？仔細分析，可分為廣義與狹義兩種理解，廣義的公益性是國家衛(wèi)生事業(yè)統(tǒng)籌規(guī)劃中的公益性，指健康中國戰(zhàn)略指引下的“生命至上”意識，政府決策中的健康優(yōu)先思維；而狹義的公益性則是指醫(yī)療活動中的公益性，就是通常理解的醫(yī)療的保障性、福利性。“有病及時看”而且“看病能負擔(dān)”，跟“看病不花錢”或“國家全負擔(dān)”的軍事共產(chǎn)主義的供給格局還是有所區(qū)別，背后是“?！迸c“包”的紛爭。

說到這，有人會列舉新冠肺炎疫情期間診療費絕大部分由財政負擔(dān)的事實來做廣延推理，既然疫情期間能做到，日常診療也就能做到。這個推理存在諸多疑問，一是疫情救治只是少數(shù)人群、短暫時間里、單一病種的應(yīng)急醫(yī)療，屬于少數(shù)危難人群的定點救助；而慢?。ㄩL壽）時代的全民免費醫(yī)療則覆蓋全體國民，全疾病譜診療，如果精算費用，未來的醫(yī)療費用將是一個無法承受的天文數(shù)字。

毫無疑問，醫(yī)療公益性是一個現(xiàn)代國家治理現(xiàn)代化中的難點、痛點問題，其核心是尊重醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的二元辯證規(guī)律，即公益性與市場性的對立統(tǒng)一，平衡好民生意愿（政府把民眾的健康系在心上，責(zé)任扛在肩上）與民粹訴求（期望不病不痛，長生不老，一旦生病，只要醫(yī)療獲益，把風(fēng)險留給醫(yī)生，把代價留給國家）。全民政府與全包政府的張力，盡可能做到合理負擔(dān)，減少浪費，提高效率，如老百姓負擔(dān)太重，會造成民怨，繼而動搖執(zhí)政為民的法理基礎(chǔ)，如國家財政負擔(dān)太重，勢必壓垮國民經(jīng)濟的預(yù)算-支付體系，窒息經(jīng)濟活力，并造成新的過度醫(yī)療、醫(yī)療擠兌與衛(wèi)生資源浪費。

如何深入認識醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性問題的實質(zhì)，最大限度地拓展醫(yī)療公益性，需要置身于歷史的長河里去思考，歷史是智慧的銅鏡，在歷史的鏡像中，我們會清晰地看到三個公益性，慈善公益性、保險公益性、財政公益性，三箭齊發(fā)，互補、互生才是公益性的全貌。

慈善公益性

回望醫(yī)院的前世今生，醫(yī)院曾經(jīng)是教堂的附設(shè)機構(gòu)。公元313年，基督教在羅馬成為合法宗教，救死扶傷成為基督教會慈善事業(yè)的重要組成部分，公元325年，基督教第一次大公會議（尼西亞會議）規(guī)定，凡建立教會之處必須要配備慈善場所，凡建教堂之處都要有醫(yī)護館舍。最早的醫(yī)院是巴勒斯坦地區(qū)的凱撒利亞主教巴西里烏斯（Basilius von Caesaria,329-379）在凱撒利亞城門旁邊建立了第一所基督教醫(yī)護所（醫(yī)院），后來蔓延至歐洲，法碧奧拉修女（Fabiola）在羅馬城，蘭德里主教（Landry）在巴黎也相繼建立起醫(yī)療護理所，進入中世紀，在歐洲大陸，凡教堂必有醫(yī)護所。

中國近代，一大批傳教士醫(yī)生來華辦醫(yī)，創(chuàng)辦于1835年的廣州“博濟醫(yī)院”，就是由美國傳教士伯駕（Peter Parker,1804-1888）創(chuàng)辦的。傳教士醫(yī)生一詞有兩重含義；一層是傳教（傳播福音），第二層是治病救人，對于皈依宗教的人士，常常給予免費的醫(yī)療服務(wù)。其實，在“免費”的背后有改變其信仰的訴求，傳教士醫(yī)生以免費（或低資費）醫(yī)療服務(wù)充當(dāng)他們傳教的工具，早期的“施（舍）醫(yī)院”代表了“慈善公益性”，后來泛化到非宗教組織及個體。其內(nèi)幕比較復(fù)雜，既有這些機構(gòu)/組織的公益性行為，也有個體的公益性行為，如當(dāng)今社會的個人針對社會醫(yī)療專項或個體醫(yī)療窘境的慈善捐款，醫(yī)生、醫(yī)院醫(yī)療行為中的“劫富濟貧”（大夫為富人開具昂貴的野山參，燒炭服用，而對貧窮者則免費醫(yī)療）。現(xiàn)代社會逐漸發(fā)展成為“慈善基金會”形式，成為企業(yè)家們“散財有道”的新途徑。今年百年院慶的北京協(xié)和醫(yī)院就是由美國石油大亨洛克菲勒財團的慈善基金援建的遠東模范醫(yī)院，更大的戰(zhàn)略訴求是在華培植親美情感。當(dāng)然也有相對純粹的慈善捐助，只為個人、機構(gòu)彰顯親社會道德及人格姿態(tài)的醫(yī)療專項慈善資助，譬如以某位影視明星、企業(yè)家冠名的“光明行（老年白內(nèi)障手術(shù)）”項目。不過，與國際成功經(jīng)驗（如梅奧醫(yī)院）相比，我們在吸引社會慈善基金捐助方面還有巨大潛力。

保險公益性

近現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的長足進步，技術(shù)建制愈加豐滿，診所演變成現(xiàn)代醫(yī)院（綜合、專科醫(yī)院），醫(yī)療技術(shù)的提升，吸引社會財富投資這個領(lǐng)域，醫(yī)療/衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)興起，醫(yī)院經(jīng)營管理成為一大主題，籌資方式變化，保險籌資成為主流，產(chǎn)生了共享互助的“保險公益性”。

現(xiàn)代保險制度發(fā)端于一位醫(yī)生的創(chuàng)意。1666年9月2日，倫敦城里一場大火整整燒了5天，過火面積占倫敦城總面積的83.26%；有13 200戶住宅被燒毀，財產(chǎn)損失達1 200多萬英鎊，20多萬人流離失所，無家可歸，火災(zāi)造成的損失慘重，幸存者非?？释苡幸环N可靠的保障，以便對火災(zāi)損失提供補償。有需求就一定會有滿足，聰明的牙醫(yī)巴蓬（Nicholas Barbon）1667年獨資設(shè)立保險營業(yè)處，辦理住宅火災(zāi)險，在巴蓬的主顧中，有相當(dāng)部分是倫敦大火后重建家園的人們。

生命是最寶貴，也是高貴的財富，財產(chǎn)保險很快拓展到人壽領(lǐng)域，壽險業(yè)蓬勃興起，而要保持長壽，不至于過早夭折，就必須致力維護投保者的健康，提供醫(yī)療、護理、養(yǎng)老保障服務(wù)，于是針對大病、重疾的醫(yī)療險、健康險、護理險（長期照護險）等險種便應(yīng)運而生，編織成全方位、全要素、全生命周期的保障體系。如今，保險業(yè)擴大保險服務(wù)籌資，運用金融杠桿投資興辦醫(yī)院、養(yǎng)老院、體檢中心，為投保者提供更細微的健康、醫(yī)療、養(yǎng)老服務(wù)。

毫無疑問，就保險個體的獲益性而言，商業(yè)保險為投保者提供了超出保費投入的具有某種“公益性”特征的醫(yī)療、保健服務(wù)，很顯然，這一份公益性“給付”是建立在一定基數(shù)的投保群體，保費收支精算盈利的基礎(chǔ)之上，最大限度實現(xiàn)雙贏。以至于后來的政府由公共財政支出建構(gòu)的醫(yī)療公益性體系很大程度上借鑒了這一“眾籌-共擔(dān)-共享-共濟”模式。在許多國家和地區(qū)，都是基于這個思路，在籌資方增加政府、受雇機構(gòu)的出資比重，來建構(gòu)普惠的健康醫(yī)療保障體系。

財政公益性

在工業(yè)革命之前，全世界的政府鮮有財政經(jīng)費承擔(dān)國民日常醫(yī)療給付的案例，遇災(zāi)荒、瘟疫等非常時期，可能會以賑災(zāi)的名義發(fā)放微薄的救濟款（含醫(yī)療補助金）。18世紀下半葉開始，社會主義思潮興起，各國政府扛起部分人民健康（民生）的責(zé)任，將稅收、財政收益的部分投入到公共衛(wèi)生與國民醫(yī)療保健事業(yè)之中，醫(yī)療開始作為公共產(chǎn)品向全民提供，加大政府投入，維護公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性。于是，財政給付從無到有，比重增加，產(chǎn)生了“財政公益性”。

在西方，推助政府注資改善公共衛(wèi)生治理的人是魏爾嘯（Rudolf Virchow,1821-1902），他不僅是細胞病理學(xué)的創(chuàng)始人，現(xiàn)代病理學(xué)的先驅(qū)，還是社會改革家。1848年初，他被奉派到西西里亞調(diào)查斑疹傷寒的流行情況，他把公眾健康惡化的原因歸咎于惡劣的社會不公，斥責(zé)政府失職，并呼吁社會治理，如改水，改廁，改善居住條件，消除饑餓與貧困。1883年，卑斯麥在統(tǒng)一的德意志帝國實行國營醫(yī)療保險，從此，政客們紛紛以“改善健康照護”的承諾作為競選政見。

新衛(wèi)生運動發(fā)端于新英格蘭。1842年，英國政府任命了一個調(diào)查委員會，專門收集分析衛(wèi)生統(tǒng)計數(shù)據(jù)，1848年，英國通過第一部《公共衛(wèi)生法》（Public Health Act）。1867年9月，馬克思出版了《資本論》第一卷，書中最早提出了工業(yè)病理學(xué)的思想，它是馬克思醫(yī)療衛(wèi)生觀的一個重要側(cè)面，體現(xiàn)了鮮明的人本主義立場，強烈的公平正義訴求。

由于公共衛(wèi)生著眼于群體健康，必須由政府財政負擔(dān)成本，于是，早期財政公益性的主要承付項目是環(huán)境衛(wèi)生改善與傳染病防控。1911年，自由黨的財政大臣大衛(wèi)?L?喬治（David Lloyd George） 以德國卑斯麥的健保法為藍本，提出國家健康保險（National Insurance）法案，法案的主旨是國家為勞工階級提供健康保險，費用由勞工本人、雇主、國家三家分攤。蘇維埃聯(lián)邦（前蘇聯(lián)）拓展這一思路，于1930年前后建立了國營醫(yī)療體系，當(dāng)時蘇聯(lián)的醫(yī)療水準并不高，且幅員遼闊，城鄉(xiāng)醫(yī)療發(fā)展也不平衡，因此，雖然費用由國庫開支，但屬于低水準的健康保障?！岸?zhàn)”之后的1948年，英國率先將公共衛(wèi)生保障與國家健康保險拓展到全民醫(yī)療保障，建立了“國家健保系統(tǒng)”（NHS），將醫(yī)療、護理、長期照護依次納入這一體系。北歐也陸續(xù)建立由國家財政承付的全民免費醫(yī)療體系，其實，這里的“免費”概念并不確切，一是籌資來源的異位，不來自保險費途徑，而來自高額的稅收（轉(zhuǎn)移支付）；二是醫(yī)藥分家，看病不需付費，拿藥可能需要部分支付。由于最初設(shè)計者的誤判，隨著技術(shù)進步，病會越治越少，國家健保投入會逐漸減少，誰曾想技術(shù)越發(fā)達，病卻越治越多，國家健保投入成為一個無底的黑洞，財政持續(xù)加大投入成為一個瓶頸。另一個被人詬病的問題就是國家健保體系的運行效率不高，預(yù)約、轉(zhuǎn)診、檢查的等待時間太長，許多人由此而錯過了有效的診療窗口，運行中還有醫(yī)療資源浪費的諸多問題。因此，同樣是發(fā)達國家的美國、日本、法國都沒有效仿英國，而是沿襲以保險籌資為主，政府補助為輔的醫(yī)療保健籌資模型，認為這樣更有效率。

總之，醫(yī)療公益性是一個歷史演進的概念，隨著社會、政治、經(jīng)濟的長足進步，還將不斷地刷新其概念內(nèi)涵，豐富其結(jié)構(gòu)、功能，更好地為健康中國戰(zhàn)略提供有力的支撐。