劉金波,宋麗杰

(1.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸外科，河南 鄭州 450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，河南 鄭州 450052)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)泛指所有起源于肽能神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的腫瘤。以往由于臨床醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)較少以及檢查儀器的落后，其發(fā)病率較低，近年來隨著人民經(jīng)濟(jì)水平的提高，臨床醫(yī)生對(duì)文獻(xiàn)的學(xué)習(xí)，知識(shí)的更新以及檢查儀器的發(fā)展，該病的診斷水平得到進(jìn)一步提高，致使其發(fā)病率呈逐年增長趨勢(shì)。據(jù)資料顯示從1973年(每10萬人1.09人)至2012年(每10萬人6.98人)，年齡調(diào)整后的發(fā)病率增加了6.4倍[1]。鑒于NEN的特殊性，可發(fā)生于胃、腸、胰腺、肺及氣管支氣管、甲狀腺、腎上腺等。NEN臨床表現(xiàn)多種多樣，治療方法也根據(jù)疾病的發(fā)生部位、分期、分級(jí)的不同而改變。很多臨床醫(yī)生對(duì)于NEN的認(rèn)識(shí)不足，治療不規(guī)范，患者整體治療效果很差。近幾年關(guān)于NEN的基礎(chǔ)與臨床研究有很多進(jìn)展，我們需要在臨床教學(xué)中普及NEN的最新知識(shí)。

多學(xué)科綜合治療(multi-disciplinary treatment，MDT)模式是集合腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放療科、影像科、病理科等各個(gè)學(xué)科的專家，針對(duì)患者的病情展開深入討論，最終給出綜合性、個(gè)體化的治療方案，是目前醫(yī)療單位重要的診療模式[2]，并已經(jīng)嘗試用于臨床教學(xué)[3]。

基于案例學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)教學(xué)法是以案例為核心的教學(xué)法，其通過導(dǎo)師對(duì)特殊案例的解讀，誘導(dǎo)學(xué)生自主思考的過程，進(jìn)而培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問題的診療思維[4]。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生培養(yǎng)中，基于MDT平臺(tái)開展NEN的案例教學(xué)，是一種全新的且優(yōu)于傳統(tǒng)的教學(xué)模式。

1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式存在的問題

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國如今醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的重要方式。在1 a醫(yī)院實(shí)習(xí)的基礎(chǔ)上增加3 a的規(guī)范化培訓(xùn)，其目的在于提高醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生臨床工作水平。但是在實(shí)際的醫(yī)學(xué)教育中，大多采用的還是傳統(tǒng)的教育方法，即以帶教老師為中心，照本宣科給學(xué)生講述相應(yīng)的知識(shí)點(diǎn)，學(xué)生在這種模式下是被動(dòng)的接受，忽視了其主觀能動(dòng)性，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)相應(yīng)的知識(shí)掌握不牢，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)效果不佳。改進(jìn)新的醫(yī)學(xué)教育模式迫在眉睫。

2 CBL教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)與局限性

CBL教學(xué)法起源于美國哈佛大學(xué)，目前在國內(nèi)已經(jīng)應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科、藥學(xué)等，并顯示出不錯(cuò)的教學(xué)效果，主要優(yōu)勢(shì)是能夠培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決問題的診療思維[5-7]。相比于傳統(tǒng)教學(xué)法以帶教老師為中心，CBL教學(xué)法是以案例為中心，通過引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)參與到臨床病例的討論中，在發(fā)現(xiàn)問題，提出問題，討論問題，解決問題的過程中，學(xué)生的主觀能動(dòng)性得以充分發(fā)揮，進(jìn)而從案例中學(xué)習(xí)到更多知識(shí)，培養(yǎng)自己的診療思維。但是針對(duì)于NEN這一特殊病種，其診療不只是腫瘤內(nèi)科，還需要相關(guān)科室的參與，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生在臨床實(shí)踐過程中如果只是在腫瘤內(nèi)科學(xué)習(xí)，而不參與每周的MDT討論，其得到的知識(shí)終究是片面的，教學(xué)效果不佳。

為了讓住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生能更好學(xué)習(xí)NEN的臨床診療相關(guān)知識(shí)，基于每周的NEN-MDT平臺(tái)，我們?cè)趯W(xué)生臨床實(shí)踐過程中，采取兩兩結(jié)合的方法進(jìn)行教學(xué)，一方面，帶教老師采用CBL教學(xué)法，通過教學(xué)查房、小課堂教學(xué)來進(jìn)行案例分析，使其熟悉臨床病例，培養(yǎng)學(xué)生診療思維；另一方面，要求學(xué)生參與每周的NEN-MDT會(huì)診，通過多學(xué)科討論，打破學(xué)科壁壘，讓其對(duì)NEN有一個(gè)綜合性認(rèn)識(shí)，進(jìn)而更好用于自己將來的臨床工作，提高診療水平。目前，基于MDT平臺(tái)實(shí)施CBL教學(xué)法已經(jīng)成功應(yīng)用于多種學(xué)科的教學(xué)中[8-12]。

3 基于MDT平臺(tái)實(shí)施CBL教學(xué)法在NEN臨床教學(xué)中的優(yōu)勢(shì)

3.1 激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立的診療思維我院NEN-MDT會(huì)診每周進(jìn)行1次，每次2～3例患者。在會(huì)診前，要求參與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生對(duì)擬會(huì)診患者有全面的了解，寫出診療經(jīng)過及會(huì)診目的，同時(shí)提前查閱相關(guān)文獻(xiàn)，掌握NEN的最新指南和研究進(jìn)展。會(huì)診時(shí)，學(xué)員通過將既往所學(xué)知識(shí)結(jié)合病例分析，對(duì)患者病情做出自己的判斷與治療方案的選擇，然后在MDT討論過程進(jìn)行學(xué)習(xí)。由于NEN較少見，且治療方案復(fù)雜，需要學(xué)員了解相關(guān)分級(jí)、分期、手術(shù)適應(yīng)證、術(shù)后治療原則等才能做出臨床決策。通過參與NEN-MDT平臺(tái)，打破學(xué)科壁壘，拓寬了學(xué)生的思路，激發(fā)了其主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)了其多學(xué)科臨床思維和獨(dú)立解決問題的診療思維。

3.2 引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注前沿動(dòng)態(tài)，培養(yǎng)學(xué)生科研思維科研是當(dāng)今醫(yī)學(xué)發(fā)展所不可或缺的部分，科研能力也是評(píng)價(jià)一個(gè)醫(yī)生重要的指標(biāo)。在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生培養(yǎng)過程中，科研思維與臨床技能及診療思維的培訓(xùn)同等重要。在MDT平臺(tái)開展案例教學(xué)過程中，學(xué)生通過會(huì)診前結(jié)合病例對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的查閱，從而了解到當(dāng)今前沿的診療方法，從高影響因子的文獻(xiàn)中學(xué)習(xí)他們的科研方法及思路，從而培養(yǎng)自己的科研思維。我們要求學(xué)生在參與MDT會(huì)診前需要對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行查閱，目的就是讓學(xué)生在發(fā)表自己的觀點(diǎn)時(shí)有證可依，明白證據(jù)的重要性，從而規(guī)范診療。

3.3 借助MDT強(qiáng)大學(xué)科團(tuán)隊(duì)，豐富學(xué)生診療經(jīng)驗(yàn)NEN近年來發(fā)病率逐步提高，是一種異質(zhì)性很強(qiáng)的腫瘤，可發(fā)生于全身多個(gè)部位，臨床表現(xiàn)也多種多樣，治療方案也很多，主要有手術(shù)、化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療、免疫治療等。為了給患者制定最佳的治療方案，我們需要聯(lián)合腫瘤外科、放療科、病理科、影像科等相關(guān)科室進(jìn)行病例討論，MDT團(tuán)隊(duì)會(huì)參與并指導(dǎo)此患者后續(xù)治療，實(shí)現(xiàn)腫瘤患者的個(gè)體化治療。由此可見，NEN患者的最佳治療方案離不開MDT討論。目前，我院已于今年申請(qǐng)成立神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤診療中心，NEN-MDT會(huì)診已經(jīng)開展5 a多，有著豐富的診療經(jīng)驗(yàn)和強(qiáng)大的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，足以保證傳授給住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生豐富的診療經(jīng)驗(yàn)。

4 基于MDT平臺(tái)實(shí)施CBL教學(xué)法在NEN教學(xué)中的反思及需要改進(jìn)之處

4.1 學(xué)生與帶教老師適應(yīng)性不足住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生參與MDT討論學(xué)習(xí)，很少有發(fā)言機(jī)會(huì)，更多是通過各個(gè)科室的帶教老師在討論案例的時(shí)候，思考帶教老師的診療思路與自己的有無出入，不同在哪里，為什么不同，通過找出這些不同，從而找到自己需要學(xué)習(xí)的地方，但是，學(xué)生由于缺少勇氣或是MDT平臺(tái)時(shí)間問題，一般不會(huì)去主動(dòng)向帶教老師提問，目前來看學(xué)生參與感低，與MDT平臺(tái)帶教老師溝通交流少，這是基于MDT平臺(tái)實(shí)施CBL教學(xué)法的問題之一。

4.2 教學(xué)效果評(píng)價(jià)體系不完善平臺(tái)下學(xué)生是否進(jìn)行案例的進(jìn)一步學(xué)習(xí)，是否進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，是否能夠?qū)⑺鶎W(xué)應(yīng)用在臨床培訓(xùn)中，目前來說缺少很好的考核機(jī)制可以檢驗(yàn)其教學(xué)效果，督促學(xué)生完成平臺(tái)下學(xué)習(xí)。

5 結(jié)語

綜上所述，基于MDT平臺(tái)實(shí)施CBL教學(xué)法應(yīng)用于NEN的臨床教學(xué)，對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)生的培養(yǎng)至關(guān)重要，能夠培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立診療思維和科研思維，傳授學(xué)生豐富的診療經(jīng)驗(yàn)，但該教學(xué)模式也存在著不完善之處，需要我們?cè)谂R床帶教中進(jìn)一步實(shí)踐和改進(jìn)。