黃雨佳，楊琳

（四川護(hù)理職業(yè)學(xué)院1.醫(yī)療技術(shù)系；2.護(hù)理系，四川 成都 610100）

氣管切開(kāi)是預(yù)防、解除氣道阻塞的重要治療策略以及搶救措施，具有其他方法難以替代的作用和價(jià)值。氣管切開(kāi)后人工氣道與外界直接相通，喪失了正常上呼吸道對(duì)氣體濾過(guò)、加溫、濕化功能，使氣管纖毛細(xì)胞減少，黏液纖毛清除功能受損，加之呼吸道水分丟失顯著增加，氣道內(nèi)痰液黏稠，可能誘發(fā)肺部感染，甚至氣道堵塞，而氣管切開(kāi)的創(chuàng)面，又為切口感染埋下了隱患，所以對(duì)氣管切開(kāi)患者進(jìn)行有效的氣道管理，減少并發(fā)癥，爭(zhēng)取及早堵管、拔管，促進(jìn)康復(fù)是亟待解決的護(hù)理問(wèn)題。氣管切開(kāi)護(hù)理常規(guī)指出采用2～3 層無(wú)菌紗布濕覆蓋氣管套管外口，但研究發(fā)現(xiàn)濕紗布直接覆蓋套管口減小有效通氣面積，影響通氣；紗布一旦脫落，防護(hù)效果將大受影響，且防止呼吸道水分丟失作用甚微，反而為相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生制造新的危險(xiǎn)因素。隨著氣道管理標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、安全化理念深入人心，借助專業(yè)防護(hù)裝置重建氣道過(guò)濾、加溫、濕化功能受到醫(yī)護(hù)人員、醫(yī)療企業(yè)的廣泛關(guān)注，合理選擇氣道防護(hù)裝置顯得愈發(fā)重要，現(xiàn)將氣管切開(kāi)患者氣道防護(hù)裝置研究進(jìn)展報(bào)道如下。

1 熱濕交換器（heat and moisture exchanger,HME）

HME 是模擬正常人體呼吸道解剖原理制成的被動(dòng)濕化防護(hù)裝置，一般外接于氣管切開(kāi)導(dǎo)管和吸氧管或呼吸機(jī)管路之間，能有效攔截患者分泌物、飛沫及微生物，保護(hù)患者、工作人員及工作環(huán)境，減少院內(nèi)感染，并同時(shí)能保持呼吸道濕化狀態(tài)。1974 年瑞典發(fā)明的一次性氣切型HME，開(kāi)創(chuàng)了運(yùn)用防護(hù)裝置進(jìn)行氣道管理的新模式。此后HME 功能不斷完善，帶氣體采樣接口型及兒童型HME 相繼問(wèn)世，1989 年美國(guó)泰利福公司（Teleflex）推出首個(gè)集濕化和微生物過(guò)濾功能于一體的HME——Humid-Vent fliter，為現(xiàn)代HME 研發(fā)理念奠定了基礎(chǔ)。目前臨床使用的HME 形式多樣，根據(jù)其功能側(cè)重不同可分為吸濕型、疏水型、結(jié)合型3 種。

1.1 疏水型

疏水型HME 內(nèi)部的疏水性濾過(guò)膜具有孔隙小、疏水性能良好的特點(diǎn)，可以通過(guò)“阻擋過(guò)濾”（直接阻擋＞3 μm 微粒）、“慣性碰撞”（攔截＞1 μm受到慣性碰撞的微粒），“布朗擴(kuò)散”（攔截＜0.1 μm微粒）等機(jī)械阻擋作用高效濾過(guò)包含銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、結(jié)核分支桿菌、人類免疫缺陷病毒（HIV）、丙型肝炎病毒、噬菌體等在內(nèi)的多種致病微生物以及氣溶膠，但隨著疏水型HME 使用時(shí)間延長(zhǎng)，濾過(guò)效率會(huì)逐漸下降，在使用的第6 天，濾過(guò)膜呼吸機(jī)管道側(cè)細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率由之前的0 增長(zhǎng)到5%，故研究者建議疏水型HME 最長(zhǎng)使用不超過(guò)5 天［1］。需要注意的是，正是由于疏水型HME 內(nèi)芯濾過(guò)膜特殊材質(zhì)的作用，也使其具有三種HME 中最大的呼吸阻力，可明顯增加呼吸做功，本身存在通氣不良的患者需謹(jǐn)慎選擇使用，并且在進(jìn)行霧化吸入時(shí)需取下。

1.2 吸濕型

吸濕型HME 核心部件多為低導(dǎo)熱系數(shù)的微孔吸水纖維制成的交換介質(zhì)內(nèi)芯，也有用多孔塑料泡沫、不銹鋼濾網(wǎng)、陶塑纖維等材料制成的內(nèi)芯，但基本工作原理類似，即通過(guò)高效吸收、凝集接近體溫及飽和濕度的呼出氣，在吸氣時(shí)被動(dòng)帶入儲(chǔ)存的水分和熱量，不斷循環(huán)利用呼氣溫度和濕度達(dá)到加溫濕化的作用。ISO 測(cè)試標(biāo)準(zhǔn)吸濕型HME 濕化效率為60%，但不同品牌吸濕型HME濕化效率存在較大差異，約在45%～67%之間［2］，并且由于受到室溫、呼吸機(jī)設(shè)置、患者體溫、氣切導(dǎo)管長(zhǎng)度等因素影響，同一種吸濕型HME 實(shí)際使用中提供的熱量和濕度顯著低于實(shí)驗(yàn)室公布數(shù)據(jù)。吸濕型HME 無(wú)疏水膜結(jié)構(gòu)，因此不具備濾過(guò)細(xì)菌和病毒的功能，但部分廠商在內(nèi)芯表面涂以CaCl2、MgCl2、LiCl 等抗菌劑，使之具備一定抑菌性能，而氣道阻力顯著小于疏水型HME。

1.3 結(jié)合型

結(jié)合型HME 的吸水材料層位于呼吸道和疏水濾過(guò)膜之間，使之兼具氣道濕化和細(xì)菌過(guò)濾作用，目前應(yīng)用較廣泛。由于仍然受到疏水過(guò)濾膜影響，故氣道阻力仍高于吸濕型HME。

1.4 臨床應(yīng)用研究

經(jīng)40 余年臨床應(yīng)用，研究者已對(duì)HME 氣道濕化、氣道防護(hù)及有關(guān)的氣道管理方法進(jìn)行了較廣泛研究。在非機(jī)械通氣時(shí)，與傳統(tǒng)濕紗布防護(hù)法比較，HME 優(yōu)勢(shì)明顯，大量研究顯示HME 可有效調(diào)節(jié)氣道溫濕度、降低痰液黏稠度、縮短肺部感染控制時(shí)間。機(jī)械輔助通氣時(shí)，HME 可避免冷凝水污染，減少呼吸機(jī)管路細(xì)菌定植效果肯定，對(duì)呼吸功能的影響方面，與主動(dòng)加熱濕化器（heated humidifier,HH）比較，HME 明顯增加呼吸做功，使血PaCO2升高和PH 值指標(biāo)相對(duì)降低［4］；在預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）方面，我國(guó)VAP 診斷、預(yù)防和治療指南建議采用HME 或含HH 作為濕化防護(hù)裝置，但是與HH 比較，HME是否起到更積極作用目前尚無(wú)明確定論：有包含10 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，2 030 例重癥患者的meta 分析結(jié)果顯示［3］，與HH 比較，HME 并未減少VAP發(fā)生率［O^R=0.99,95%CI（0.78,1.28）］和住院死亡率［O^R=1.09,95%CI（0.86,1.38）］，另一項(xiàng)綜合了24 項(xiàng)試驗(yàn)的meta 分析認(rèn)為［5］，HME 可以預(yù)防VAP 發(fā)生［R^R=0.48,95%CI（0.28,0.82）］，但對(duì)患者病死率影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），因此HME 對(duì)VAP 的預(yù)防作用有待進(jìn)一步研究。此外，關(guān)于HME 使用安全性的討論一直存在，DOYLE 等認(rèn)為與單獨(dú)使用相比，同時(shí)使用HME和HH 會(huì)降低潮氣量，增加氣道阻塞發(fā)生率，故建議避免同時(shí)使用HME 和HH［8］；HME 內(nèi)芯被冷凝水、痰痂、血液及其他分泌物堵塞導(dǎo)致通氣障礙的事件國(guó)內(nèi)外均不斷有報(bào)道［6-7］，還有研究者認(rèn)為HME 設(shè)計(jì)本身存在安全隱患，符天旭等［9］認(rèn)為HME 兩側(cè)海綿與人工氣道直接相通，缺乏阻擋裝置，導(dǎo)致海綿被誤吸入氣道威脅患者生命，大量研究者認(rèn)為HME 具有一定護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，使用時(shí)需加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，國(guó)內(nèi)多數(shù)研究者認(rèn)為對(duì)氣道分泌物較多的患者應(yīng)縮短HME 更換頻率，避免堵塞，但HME 普遍價(jià)格較昂貴，此舉無(wú)疑會(huì)給患者造成額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，美國(guó)呼吸治療學(xué)會(huì)明確指出痰液量多或黏稠為HME 使用禁忌證。

2 密閉式吸痰系統(tǒng)（closed suctioning system,CSS）

上世紀(jì)80 年代，密閉式吸痰系統(tǒng)由美國(guó)成功研制并投入臨床，20 年代末期引進(jìn)我國(guó)后率先在重癥監(jiān)護(hù)病房使用。CSS 一般連接在患者氣管切開(kāi)導(dǎo)管和呼吸機(jī)或HME 接口之間，吸痰管前端有單向活瓣和氣道濕化接頭，吸引管表面有刻度，外層被透明無(wú)菌保護(hù)薄膜包裹，末端有吸引控制閥，連接負(fù)壓吸引，另有注液口接滅菌注射用水，用于沖凈痰液清潔吸痰管。雖然CSS 主要為吸痰設(shè)計(jì)，常與HME 聯(lián)合使用，但其整體密閉式系統(tǒng)仍然為氣管切開(kāi)患者提供了有效的氣道防護(hù)。

CSS 對(duì)患者生理功能的正面促進(jìn)作用已得到比較普遍認(rèn)可。與開(kāi)放式吸痰（open suction system,OSS）相比，CSS 不必中斷呼吸機(jī)供氧，氣道始終處于持續(xù)通氣狀態(tài)，可有效保持肺功能殘氣量，患者呼吸道壓力、氧合狀態(tài)得以維持相對(duì)穩(wěn)定，可減少吸痰引發(fā)的心率失常，動(dòng)脈血壓、血氧飽和度下降等不良反應(yīng)。CSS 的防護(hù)作用主要體現(xiàn)在能有效隔絕痰液噴濺污染周圍環(huán)境，避免氣道微生物通過(guò)空氣傳播?；o等［13］認(rèn)為使用CSS 是預(yù)防耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌污染病室環(huán)境的有效措施。在預(yù)防VAP 方面，CSS 作用尚存在爭(zhēng)議。郝亞興等［10］分析9 篇RCT 研究認(rèn)為，與OSS 相比，使用CSS 可減少VAP 發(fā)生［O^R=0.75,95%CI（0.59,0.97）］，縮短機(jī)械通氣時(shí)間［Md=0.66,95%CI（0.28,1.04）］，但患者病死率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；FARADITA 等［11］認(rèn)為，CSS 對(duì)VAP 發(fā)生率、病死率與OSS 相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。另外，研究者還從吸痰管尖端菌群定植、CSS 更換時(shí)間等角度切入，討論了CSS 對(duì)VAP 的影響。雖然目前缺乏明確證據(jù)表明CSS 尖端菌群定植率與VAP 有關(guān)，但VAP 病菌與CSS 尖端定植菌菌種高度吻合，有研究者認(rèn)為呼吸道內(nèi)菌群定植是VAP 主要危險(xiǎn)因素。魯梅珊等［12］研究發(fā)現(xiàn)72 h 更換CSS 尖端菌群定植顯著高于每24 h更換，建議CSS 的更換周期不超過(guò)72 h。在對(duì)工作效率的影響方面，由于節(jié)省了傳統(tǒng)操作打開(kāi)吸痰包，戴手套，連接吸痰管等流程，目前普遍認(rèn)為CSS 可顯著減少護(hù)理人員操作時(shí)間，提高工作效率。

3 新研制的氣道防護(hù)裝置

為適應(yīng)臨床需要，自上世紀(jì)60 年代起國(guó)內(nèi)研究者開(kāi)始研制氣管切開(kāi)防護(hù)裝置，裝置多為臨床醫(yī)護(hù)人員“就地取材”，將常見(jiàn)的生活材料或無(wú)菌醫(yī)療器械改裝、消毒后自制的防護(hù)裝置，由于大部分裝置并未形成適應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，材質(zhì)、結(jié)構(gòu)不一，吸痰、給氧不便，固定不穩(wěn)的情況仍然存在，重復(fù)使用存在消毒滅菌隱患，改裝過(guò)程又明顯增加了護(hù)理人員工作負(fù)擔(dān)，難以滿足現(xiàn)代護(hù)理要求。近年研究者開(kāi)始與醫(yī)療器械生產(chǎn)廠商合作研制防護(hù)裝置，謝曼英等［14］研制的簡(jiǎn)易可視氣管套管保濕防塵罩，由一次性透明保濕防塵罩、松緊帶、接氧管孔等組成，7 d 試驗(yàn)結(jié)果顯示受試者氧和指數(shù)、痰痂生成與HME 組比較無(wú)差異，但肺部感染發(fā)生率及醫(yī)療成本更低。張海靜等［15］研制的氣管切開(kāi)套管裝置主要由聚氯乙烯材料和紗布制成，該裝置有環(huán)形密封圈可緊密套住氣切套管，裝置上方有吸痰口，側(cè)壁有吸氧接口和濕化液滴入口可以對(duì)氣道進(jìn)行防護(hù)和濕化，但作者并未對(duì)其臨床應(yīng)用效果進(jìn)行介紹。國(guó)外針對(duì)氣道防護(hù)裝置的研制主要基于HME 功能基礎(chǔ)上進(jìn)行改進(jìn)，產(chǎn)品規(guī)格比較一致。有研究者針對(duì)氣管切開(kāi)后長(zhǎng)期帶管患者研制了具有發(fā)聲功能的HME，通過(guò)轉(zhuǎn)換閥實(shí)現(xiàn)HME 模式和發(fā)聲模式自由切換，并且在發(fā)聲模式下同時(shí)對(duì)氣道進(jìn)行濕化，DE KLEIJN等使用該新型HME 對(duì)16 名受試者健康指數(shù)、肺功能、發(fā)聲功能等進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示產(chǎn)品耐受性良好，68.78%受試者表示滿意，認(rèn)為其提高生活質(zhì)量［16］，VAN DEN BOER 等［17］通過(guò)增大HME頂蓋直徑、將頂蓋結(jié)構(gòu)由放射狀改為水平，同時(shí)增加HME 內(nèi)芯泡沫材料容積，使泡沫彈力更好地作用于HME 閉合結(jié)構(gòu)，從而優(yōu)化HME 發(fā)聲系統(tǒng)，改良HME 經(jīng)體外測(cè)試濕化性能良好。以上新研制的防護(hù)裝置，均在一定程度上彌補(bǔ)了現(xiàn)有防護(hù)裝置的使用缺陷，但目前仍缺乏設(shè)計(jì)嚴(yán)密的體外、體內(nèi)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)特定結(jié)局指標(biāo)，如通氣量、氣道阻力、微生物過(guò)濾、痰液噴濺、肺部感染、氣切傷口感染發(fā)生率等進(jìn)行比較，且觀察時(shí)間較短，實(shí)際濕化防護(hù)效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，對(duì)氣管切開(kāi)患者進(jìn)行有效的氣道管理是減少并發(fā)癥，促進(jìn)康復(fù)的核心環(huán)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、治療目的、防護(hù)裝置特點(diǎn)，合理選擇和應(yīng)用氣道防護(hù)裝置對(duì)開(kāi)放氣道進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、專業(yè)化、安全化管理，以減少呼吸道并發(fā)癥發(fā)生，是保障患者預(yù)后的必要措施。