張馨月，徐麗，陳曉隆

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院眼科，沈陽(yáng) 110004；2.沈陽(yáng)市第四人民醫(yī)院眼科，沈陽(yáng) 110031）

內(nèi)源性眼內(nèi)炎是病原微生物由體內(nèi)其他組織器官或留置導(dǎo)管進(jìn)入血液循環(huán)后，突破血眼屏障進(jìn)入眼部并生長(zhǎng)繁殖而導(dǎo)致的一類疾病。內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者常合并全身癥狀，預(yù)后較差。研究［1-3］顯示，內(nèi)源性眼內(nèi)炎相關(guān)危險(xiǎn)因素有糖尿病、慢性免疫抑制性疾病、尿路感染、肝膿腫、近期手術(shù)史、長(zhǎng)期中央靜脈導(dǎo)管留置史、肝膽或胃腸道手術(shù)史及不恰當(dāng)?shù)撵o脈用藥史等。內(nèi)源性眼內(nèi)炎較少見(jiàn)，發(fā)病率占所有眼內(nèi)炎的7.7%～13.2%［4］。臨床表現(xiàn)差異較大，首診時(shí)往往為全身癥狀，如發(fā)熱、乏力、畏寒等，也有患者僅有眼部癥狀而無(wú)全身癥狀［2］。故臨床上容易漏診或誤診。本研究總結(jié)中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的23例（25眼）內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者的臨床資料，分析其臨床表現(xiàn)、診斷、治療方法及預(yù)后，旨在為臨床上早診斷、早治療提供參考。

1 材料與方法

收集2008年9月至2018年9月中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院確診為內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者的臨床資料，對(duì)患者的一般臨床資料（年齡、性別、既往病史、原發(fā)病灶情況等）、臨床表現(xiàn)、微生物檢測(cè)結(jié)果、治療方法、預(yù)后情況進(jìn)行歸納總結(jié)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明確眼內(nèi)炎表現(xiàn)及體征；（2）體內(nèi)原發(fā)病灶；（3）血液、分泌物或房水及玻璃體樣本微生物培養(yǎng)陽(yáng)性。排除標(biāo)準(zhǔn)：眼外傷及眼內(nèi)手術(shù)術(shù)后感染性眼內(nèi)炎。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

23例（25眼）患者中，男12例，女11例。年齡39～90歲，平均年齡（79.3±2.5）歲。23例（25眼）中，2例雙眼受累，12例左眼受累，9例右眼受累，均隨訪12個(gè)月。既往病史包括糖尿?。?9例）、高血壓（6例）、膽管癌（1例）、肝硬化（3例）、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。?例）。原發(fā)病灶包括肝膿腫（14例）、腎膿腫（3例）、肺膿腫（4例）、脾膿腫（2例）。14例肝膿腫患者中，單發(fā)6例，多發(fā)8例；肝右葉7例，肝左葉7例；最大膿腫8.3 cm×6.1 cm×5.1 cm；發(fā)熱時(shí)間為1～15 d；就診原因6例為眼部不適，8例發(fā)熱。3例腎膿腫患者均為多發(fā)，腎上極2例，腎下極1例；最大膿腫直徑10.3 cm；發(fā)熱時(shí)間2～13 d；就診原因均為發(fā)熱。4例肺膿腫均為雙側(cè)散在多發(fā)性膿腫，大小不一。發(fā)熱時(shí)間4～12 d。就診原因2例為眼部不適，2例為發(fā)熱。2例脾膿腫均為單發(fā)，膿腫最大直徑為0.4 cm。發(fā)熱時(shí)間為3～5 d。就診原因均為發(fā)熱。

2.2 眼部臨床表現(xiàn)及微生物檢查結(jié)果

23例患者入院時(shí)患眼視力無(wú)光感6眼，有光感10眼，眼前手動(dòng)6眼，數(shù)指/20 cm 1眼，視力0.06 2眼。4眼合并前房積膿；3眼合并眼球內(nèi)膿腫，膿腫較大者約1.6 cm×0.9 cm×0.4 cm；6眼合并視網(wǎng)膜脫離及玻璃體積血，眼球壁彌漫性增厚；3眼合并脈絡(luò)膜水腫；1眼發(fā)展為眶蜂窩織炎。

從眼部房水及玻璃體、血液及介入治療時(shí)引流分泌物中取材進(jìn)行病原微生物檢測(cè)，結(jié)果顯示，25眼中23眼陽(yáng)性，2眼（1例）陰性。病原體種類包括肺炎克雷伯菌（14例）、大腸埃希菌（1例）、金黃色葡萄球菌（2例）、肺炎鏈球菌（1例）、地衣芽孢桿菌（1例）、結(jié)核分枝桿菌（2例）、煙曲霉菌（1例，2眼）。

2.3 治療

22例（包括21例細(xì)菌感染患者和1例陰性患者）細(xì)菌感染患者使用萬(wàn)古霉素（1 g）及頭孢類抗生素（2 g）靜脈輸液，2次/d，治療1周以上；1例真菌感染患者，使用氟康唑注射液（0.2 g）靜脈輸液，1次/d，治療2周。所有患者均局部應(yīng)用消炎滴眼液?；颊哐鄄渴中g(shù)治療包括玻璃體腔注藥（13眼）、玻璃體切除聯(lián)合玻璃體腔注藥（11眼）、單純玻璃體切除手術(shù)（1眼）。

2.4 預(yù)后

術(shù)后12個(gè)月時(shí)，無(wú)光感3眼，有光感6眼，眼前手動(dòng)5眼，數(shù)指/眼前5 cm 4眼，數(shù)指/眼前30 cm 1眼，視力0.08 1眼，視力0.1 1眼，2眼行眼球內(nèi)容物除去，2眼行晶狀體囊外摘除且視力僅存光感。

3 討論

結(jié)果顯示，本組23例患者年齡偏大，基礎(chǔ)疾病較多，與以往研究［5-6］結(jié)果一致。已有研究［7-9］顯示，肝膿腫是亞洲內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者最常見(jiàn)的感染源。研究［10］發(fā)現(xiàn)，肝臟右葉體積大、血流豐富，是膿腫好發(fā)部位，也更易發(fā)生內(nèi)源性眼內(nèi)炎。本研究中，肝膿腫患者左、右葉各占50%，與以往研究結(jié)果不一致，可能是樣本較小所致。MODJTAHEDI等［11］發(fā)現(xiàn)63例（68眼）內(nèi)源性眼內(nèi)炎患者中76%首診原因是眼部癥狀。本研究結(jié)果顯示，僅8例（34.8%）首診原因是眼部癥狀，15例（65.2%）首診原因?yàn)榘l(fā)熱。提示對(duì)已經(jīng)發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶患者，就診時(shí)應(yīng)完善眼部檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并盡早治療，與LEE等［12］研究結(jié)論一致。

微生物培養(yǎng)檢測(cè)方法主要有采集房水、玻璃體、血液標(biāo)本等，本研究有2眼均未檢出病原體，檢出率有限，與CHO等［13］研究結(jié)果相似。已有研究［14］發(fā)現(xiàn)PCR檢測(cè)在一定程度上提高病原微生物診斷的準(zhǔn)確性及陽(yáng)性率，因此，對(duì)于未檢出病原體患者可進(jìn)一步采用PCR檢測(cè)。目前，研究［15-16］顯示肺炎克雷伯菌已取代大腸埃希桿菌成為肝膿腫所致敗血癥的主要致病菌。本研究14例為肝膿腫伴肺炎克雷伯菌感染，與以往研究結(jié)果一致。

目前，內(nèi)源性眼內(nèi)炎治療方法主要包括全身感染支持治療及眼部治療。全身支持治療以抗生素靜脈輸液為主，眼部治療主要包括眼部玻璃體腔注藥及玻璃體切除手術(shù)治療。研究［17］認(rèn)為，眼內(nèi)炎患者未能盡早行眼部玻璃體腔注藥將大大降低視力，玻璃體腔注藥聯(lián)合玻璃體切除術(shù)可提升病原體的檢出率。TODOKORO等［18］提出將玻璃體腔內(nèi)聯(lián)合注射萬(wàn)古霉素及頭孢他啶作為細(xì)菌感染的內(nèi)源性眼內(nèi)炎的標(biāo)準(zhǔn)療法。萬(wàn)磊等［19］發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽(yáng)性菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感，革蘭氏陰性菌對(duì)加替沙星敏感，真菌對(duì)伏立康唑敏感性高于兩性霉素B。本研究22例細(xì)菌感染患者使用萬(wàn)古霉素及頭孢類抗生素靜脈輸液；1例真菌感染患者使用氟康唑注射液靜脈輸液，與以往研究治療方案一致。由于抗生素耐藥性的出現(xiàn)，近期有研究［20］提出玻璃體腔注射一定濃度的聚維酮碘來(lái)治療眼內(nèi)炎。

一項(xiàng)回顧性臨床研究［11］總結(jié)肺炎克雷伯菌性內(nèi)源性眼內(nèi)炎的124只患眼預(yù)后情況發(fā)現(xiàn)，73.4%患者預(yù)后視力在數(shù)指以下。本研究中患者的預(yù)后視力較好，但有2眼因已發(fā)展至全眼球炎行眼球內(nèi)容物除去，故盡早發(fā)現(xiàn)和治療有利于改善預(yù)后。

綜上所述，內(nèi)源性眼內(nèi)炎是一種對(duì)視力危害較大的眼科急癥，其原發(fā)病灶多為肝膿腫，致病菌多為肺炎克雷伯菌。全身應(yīng)用抗生素及眼部注藥聯(lián)合玻璃體切除手術(shù)是內(nèi)源性眼內(nèi)炎主要治療方法。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于改善預(yù)后意義重大。